Оптимизация лечения ожирения у детей на санаторном этапе

В настоящее время отмечается повышенный интерес к изучению ритмической организации процессов в организме как в условиях нормы, так и патологии. Исследование биоритмов позволяет оценивать реактивность, функциональное состояние и адаптационные возможности организма. Несмотря на большое количество исследований в области хронобиологии энергетического баланса организма [1, 7], а также влияния сезонных изменений условий среды на функциональное состояние [1, 7], уровень физической работоспособности [1, 5, 7], состояние адаптационных возможностей и резистентности организма [1, 5, 7, 8], эффективность лечебных, оздоровительных [2, 6, 8] и тренировочных [3, 4] мероприятий, выбора четкого терапевтического подхода с учетом хронобиологических особенностей детей с ожирением в педиатрической практике до настоящего времени не существует.

Анализ данных детского отделения ФГУ ТНИИКиФ за 2004–2007 гг. по лечению ожирения у детей с использованием предложенного физиобальнеологического комплекса показал, что минимальный уровень редукции массы тела пациентов (р<0,05) отмечался в период с декабря по июль (табл. 1) наряду с максимальным уровнем напряжения психоэмоционального состояния детей (психоэмоциональное напряжение, ситуативная тревожность, уровень стресса). Наиболее выраженные изменения липидного обмена (уровень триацилглицеридов и α -холе-стерина) сохранялись на фоне данного комплекса лечения в период с декабря по июль (р<0,05). У группы здоровых детей и подростков не выявлено статистически значимого отклонения изучаемых показателей от референтных значений для cибирского региона (p>0,05). Целью исследования явилась разработка комплексов физиобальнеотерапии для детей с ожирением с учетом око-логодовых изменений основных показателей клинического, метаболического и психоэмоционального статуса.

Материал и методы

В период с 2004 по 2010 гг. на базе детского отделения ФГУ “ТНИИКиФ Росздрава” было проведено клиническое исследование, в котором приняли участие 375 детей, из них 277 пациентов с избытком массы тела и ожирением I–III степени в возрасте от 10 до 15 лет (12,9±1,5 лет) и 98 практически здоровых детей (40 мальчиков и 58 девочек) аналогичного возраста (12,8±0,1 лет), составивших контрольную группу. В январе было обследовано 28 детей с ожирением, в феврале – 20, в марте – 34, в апреле – 45, в мае – 25, в июне – 14, в июле – 24, в августе – 12, в сентябре – 16, в октябре – 18, в ноябре – 22, в декабре – 19 пациентов. Дети контрольной группы в течение года были обследованы следующим образом: в январе – 7 детей, в феврале – 7, в марте – 7, в апреле – 7, в мае – 7, в июне – 10, в июле – 7, в августе – 10, в сентябре – 11, в октябре – 7, в ноябре – 11, в декабре – 7 здоровых детей. Комплексное восстановительное лечение получили 277 детей с ожирением, из них – 1-й комплекс – 200 человек, 2-й комплекс – 56 детей и 3-й комплекс – 21 пациент.

Критерии включения в группу с ожирением: возраст детей от 10 до 15 лет; согласие ребенка, подписание родителями добровольного информированного согласия; масса тела более 90 процентиля. Критерии исключения: возраст менее 10 лет; масса тела менее 90 процентили; отказ ребенка или родителей от обследования и лечения; ожирение гипоталамическое и его эндокринные формы; ожирение на фоне генетических синдромов; общие противопоказания к физиотерапии; заболевания суставов нижних конечностей (артрозы, артриты) – для степ-аэро-бики; миопия высокой степени; повышение внутриглаз- ного или внутричерепного давления; непереносимость эфирных масел, аллергия на смолы хвойных пород древесины; клаустрофобия.

Критерии включения в контрольную группу: добровольное согласие родителей на обследование, отсутствие острых заболеваний в течение 3 месяцев до обследования. Критерии исключения: наличие семейных форм нарушений липидного обмена, избыточная масса тела, нарушения углеводного обмена, повышение АД более 90 перцентиля данного возраста, пола и роста.

Исследование включало четыре последовательных этапа. На 1-м этапе изучали особенности окологодовых показателей клинического, метаболического статуса у здоровых детей. На 2-м этапе исследовали особенности сезонных изменений у детей и подростков с ожирением. На 3-м этапе всем пациентам с ожирением (200 человек) назначали комплекс восстановительного лечения №1. Комплекс состоял из диеты – гипокалорийная диета, разгрузочных дней 2 раза в неделю; занятий степ-аэробикой ежедневно; душа Шарко, процедур электросна, занятий с психологом. В зависимости от эффективности лечения с использованием комплекса № 1 в течение различных месяцев года дети были поделены на 3 группы. Первую группу (75 человек) составили пациенты с ожирением, которые находились под наблюдением с августа по ноябрь, вторую группу – 90 детей, получающие лечебный комплекс №1 с декабря по апрель, и третья группа представлена 35 пациентами, проходившими лечение с мая по июль.

На четвертом этапе с учетом полученных результатов проводили коррекцию составляющих компонентов комплекса №1 с целью дифференцированного назначения в различные фазы окологодового периода и оценивали медицинскую эффективность. Для повышения эффективности лечения детей с ожирением в период с декабря по апрель разработанный базисный комплекс лечения №1 был дополнен и обозначен как комплекс №2. Дополнительно назначали следующие процедуры: велотренировку интервальную, с индивидуальным дозированием физической нагрузки сеансы ароматерапии в сочетании с функциональной музыкотерапией по программе релаксации с целью коррекции метаболических нарушений – аппликации торфа на область печени.

Для периода с мая по июль был разработан комплекс №3 (комплекс №1 дополнен велотренировками и сеансами ароматерапии).

На 4-м этапе для проведения анализа эффективности скорригированных комплексов были организованы дополнительно две группы детей с ожирением. Группа пациентов с ожирением (56 детей) находилась под наблюдением с декабря по апрель и получала комплекс лечения №2. Другая группа детей с ожирением (21 человек) получала комплекс лечения №3 с мая по июль.

Диагноз ожирения диагностировался согласно классификации [2]. Массу тела оценивали при помощи процентильных таблиц соотношения веса и индекса массы тела (ИМТ) к определенному возрасту и полу (Cole T.J., 2000). ИМТ рассчитывается делением показателя массы тела в килограммах на показатель роста человека, выраженный в метрах и возведенный в квадрат (кг/м2). Масса

Таблица 1

Показатели липидного спектра у детей с ожирением и в группе контроля в различные месяцы года, Me (Q1–Q3)

Показатели	Январь, здоровые (n=5), ожирение (n=28)	Февраль, здоровые (n=5), ожирение (n=20)	Март, здоровые (n=6), ожирение (n=34)	Апрель, здоровые (n=5), ожирение (n=45)	Май, здоровые (n=7), ожирение (n=25)	Июнь, здоровые (n=10), ожирение (n=14)
ОХС, ммоль/л Здоровые	4,34, (3,54; 4,43)	3,97, (2,97; 4,18)	3,43, (2,82; 4,41)	3,84, (3,63; 4,27)	3,73, (2,99; 4,17)	3,79, (3,60; 4,23)
Ожирение	4,16, (3,84; 4,76)	4,25, (4,05; 5,09)*	4,51, (4,11; 4,94)*	4,21, (3,81; 4,68)*	4,42, (3,84; 5,51)*	4,81, (4,38; 5,35)*
ОЛ, ммоль/л	3,60, (2,60; 4,60)	3,70, (3,40; 4,00)	4,35, (4,05; 5,30)	4,00, (3,90; 4,10)	3,90, (3,30; 4,50)	3,80, (3,60; 4,10)
Здоровые Ожирение	3,95, (3,75; 4,85)*	4,00, (3,80; 4,60)*	4,25, (3,55; 5,15)	4,10, (3,65; 4,80)	4,00, (3,40; 4,90)	4,30, (2,80; 5,00)*
ТГ, ммоль/л	0,74, (0,59; 0,79)	0,76, (0,75; 1,12)	0,79, (0,59; 1,07)	0,40, (0,37; 0,61)	0,46, (0,35; 0,62)	0,80, (0,49; 1,14)
Здоровые Ожирение	0,82, (0,55; 1,44)	0,99, (0,76; 1,35)*	1,04, (0,71; 1,28)*	0,75, (0,60; 1,28)*	0,85, (0,72; 1,03)*	0,72, (0,58; 1,64)
ХС-ЛПВП, ммоль/л	1,31, (0,95; 1,46)	0,93, (0,55; 1,47)	1,27, (1,03; 1,50)	1,19, (1,05; 1,33)	1,40, (1,05; 1,50)	1,32, (1,14; 1,39)
Здоровые Ожирение	1,18, (1,02; 1,38)*	1,09, (0,89; 1,22)	1,17, (0,92; 1,25)	1,23, (1,03; 1,44)	1,22, (0,87; 1,61)*	1,17, (0,86; 1,69)*
Показатель	Июль,	Август,	Сентябрь,	Октябрь,	Ноябрь,	Декабрь,
	здоровые	здоровые	здоровые	здоровые	здоровые	здоровые
	(n=7),	(n=4),	(n=11),	(n=7),	(n=11),	(n=5),
	ожирение	ожирение	ожирение	ожирение	ожирение	ожирение
	(n=24)	(n=12)	(n=16)	(n=18)	(n=22)	(n=19)
ОХС, ммоль/л Здоровые	3,41, (3,13; 3,83)	3,67, (3,12; 4,73)	4,73, (4,03; 4,89)	4,58, (3,25;4,15)	4,18, (3,23;4,62)	4,20, (4,17;4,21)
Ожирение	4,07, (3,58; 4,75)*	4,23, (3,28; 5,08)	3,68, (3,67; 3,85)	4,38, (3,73;5,54)	4,14, (3,74;4,73)	4,23, (3,55;5,02)
ОЛ, ммоль/л Здоровые	3,75, (3,40; 5,20)	4,65, (3,8; 5,15)	4,10, (3,60; 4,60)	3,00, (2,80;3,30)	4,00, (3,30;4,30)	4,20, (3,00;4,30)
Ожирение	3,85, (3,40; 4,40)	4,10, (3,60; 6,20)	5,00, (3,80; 5,60)*	4,50, (3,80;5,70)*	4,20, (3,80;4,50)	4,30, (3,70;4,80)
ТГ, ммоль/л Здоровые	0,94, (0,36; 1,06)	1,09, (0,90; 1,84)	0,59, (0,48; 0,87)	0,79, (0,63;0,96)	0,63, (0,45;0,82)	0,87, (0,76;1,31)
Ожирение	0,62, (0,44; 0,88)	0,84, (0,77; 0,94)	0,71, (0,57; 0,81)	0,76, (0,65;1,59)	0,91, (0,52;1,01)*	0,83, (0,64;1,24)
ХС-ЛПВП, ммоль/л Здоровые	1,16, (0,97; 1,25)	1,22, (1,39; 1,81)	1,66, (1,14; 1,77)	1,69, (1,35;1,85)	1,30, (1,12;1,63)	1,29, (1,21;1,33)
Ожирение	1,18, (1,05; 1,46)	1,27, (1,14; 1,34)	1,14, (0,76; 1,25)*	1,29, (1,06;1,65)*	1,20, (1,03;1,39)	1,25, (1,05;1,38)

Примечание: * – достоверность различия показателей по сравнению с контролем (р<0,05).

Таблица 2

Динамика показателей психоэмоциональной сферы у детей с ожирением на фоне лечения, Me(Q1–Q3)

Показатели	Контроль	Комплекс лечения № 1, n=200
		Август–Ноябрь, n=75	Декабрь–Апрель, n=90	Май–Июль, n=35
Общий стресс До лечения	3,8, (2,4; 4,8)	6,8 (1,6; 18,2)*,**, p<0,05	12,0 (6,0; 18,8)*,**	11,9 (8,0; 18,0)*,**
После лечения		6,0 (1,0; 9,0)**, p<0,05	9,0 (4,0; 16,3)**	9,8 (7,0; 15,0)**
ΔОС		–1,2 (–2,0; 0)	–1,8 (–2,0; –1,0)	–2,0 (–3,0; –1,0)
Ситуативная тревожность До лечения	39,4, (36,8; 41,2)	42,0 (35,0; 48,0)*	46,0 (40,0; 52,0)*,**	45,0 (38,0; 59,0)*,**
После лечения		32,0 (30,0; 42,0), p<0,05	39,5 (35,0; 46,0)	38,0 (33,0; 46,0)
ΔСТ		–8,0 (–12,0; –1,0)	–6,0 (–10,0; 0)	–7,0 (–11,0; –1,0)
Психоэмоциональное напряжение До лечения	9,6, (5,2; 10,3)	14,5 (8,0; 16,4)*,**	14,0 (10,0; 20,0)*,**	15,0 (11,0; 22,0)*,**
После лечения		11,0 (6,0; 14,5)	10,0 (6,0; 15,0)	13,0 (7,0; 18,0)
ΔПЭН		–2,0 (–3,5; –1,0)	–3,5 (–4,5; –2,0)	–2,0 (–4,0; –2,0)

Примечание: Δ – изменение изучаемого показателя на фоне лечения; * – достоверность различий пациентов с ожирением, до и после лечения (р<0,05); ** – различия показателей с группой контроля (р<0,05); p – достоверность различий пациентов с ожирением между изучаемыми группами (р<0,05).

тела в пределах 85–95-й процентили ИМТ оценивается как избыточная, свыше 95-й процентили – как ожирение [2]. Для оценки типа отложения жира использовали определение окружности талии (ОТ), замеры проводились сантиметровой лентой), с использованием процентильных таблиц для определенного возраста и пола [2].

Протокол обследования включал оценку динамики клинических показателей (рост, масса тела, ИМТ, процент избыточной массы тела, ОТ, объем бедер (ОБ)). Жировой обмен оценивался по липидному профилю (ОЛ, ОХС, ХС-ЛПВП, ТГ), физическая работоспособность – по ве-лоэргометрии (ВЭМ), психоэмоциональный статус – по тестовым методикам (проективный метод цветовых выборов Люшера, методика Спилбергера–Ханина для определения уровня личностной и ситуативной тревожности). Контрольные исследования изучаемых параметров проводились до и после лечения. Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием программ “Microsoft Excel XP”, “STATISTICA 6.0”. Метод статистического анализа включал внутригрупповое и межгрупповое сравнение показателей с использованием описательных статистик (Me – медиана, Q1 – 25% квартиль, Q3 – 75% квартиль), определением статистической значимости и корреляционного анализа с оценкой статистической значимости коэффициентов корреляции.

Результаты

Результаты липидного обмена у практически здоровых детей свидетельствуют, что величины изучаемых показателей подвержены сезонным колебаниям (табл. 1). Так, содержание общих липидов в сыворотке крови было статистически значимо выше в сентябре, октябре, ноябре, декабре и марте (в осенне-зимний и весенний периоды года).

Уровень ОХС в группе здоровых детей был достоверно выше в сентябре, октябре, ноябре, декабре и январе, т.е. в осенне-зимний период года, что совпадало с сезонным профилем ОЛ. У здоровых детей в осенние месяцы (сентябрь, октябрь) также отмечается максимальное содержание ХС-ЛПВП относительно других месяцев года. Между значениями концентрации ОХС и ХС-ЛПВП у здоровых обследуемых обнаружена положительная корреляционная связь (r=0,32; р<0,01), что свидетельствует о том, что уровень ОХС у здоровых детей повышается за счет ХС-ЛПВП, т.е. антиатерогенной фракции липидного спектра. Максимальные уровни ТГ в сыворотке здоровых детей зарегистрированы в летние месяцы (июнь–август), а минимальные в апреле и мае.

Таким образом, выявлены особенности временной организации показателей клинико-метаболического статуса у здоровых детей сибирского региона в различные сезоны.

Всего обследовано 277 детей с ожирением. Возраст начала заболевания детей с ожирением в среднем приходился на 6,5±2,2 лет. Давность заболевания в среднем составила 4,5±2,3 года и отмечалась от 6 месяцев до десяти лет. Результаты обследования 277 пациентов с ожирением показали, что преобладали пациенты с избытком массы тела и ожирением I степени – 113 человек (40,8%), из них девочек – 77 человек (68,1%) и мальчиков 36 человек (31,9%). Ожирение II степени имело место у 91 человека (32,9%), из них девочек – 50 человек (54,9%) и мальчиков – 41 человек (45,1%). Количество больных с ожирением III степени составило 70 человек (25,3%), из них девочек – 42 человека (60,0%) и мальчиков – 28 человек (40,0%). Ожирение IV степени зарегистрировано у 3 человек. Избыток массы тела у детей с ожирением до лечения составлял 45,04 (22,10; 58,67)%, ИМТ составлял 28,91 (27,21; 30,17) кг/м2. ОТ соответствовал абдоминальному типу ожирения у 58 (20,9%) человек.

Дети, обследованные в различные временные промежутки года, не отличались по степени избытка массы тела. Анализ коэффициентов проективной методики Люшера показал, что дети и подростки с ожирением характеризовались высокими показателями уровня общего стресса (ОС); р<0,05. С августа по ноябрь отмечается статистически значимое отличие уровня ОС от высоких показателей других месяцев. Также респонденты, получавшие лечение с декабря по апрель и с мая по июль, имели высокие значения ситуативной тревожности (СТ), определяемые по методике Спилбергера–Ханина (р<0,05). С августа по ноябрь уровень СТ у детей с ожирением не отличался от группы контроля.

При ожирении в детском возрасте регистрировалось снижение физической работоспособности (по данным велоэргометрии) в периоды наблюдения с декабря по апрель и с мая по июль (р<0,05).

Изучение показателей липидного обмена в различные месяцы года у детей с ожирением показало, что повышение ОЛ регистрировалось в осенние месяцы года (сентябре, октябре, ноябре), что совпадало с аналогичными показателями в группе здоровых (табл. 1). Динамика ОХС в течение года при ожирении была противоположна показателям холестерина у здоровых детей. Максимальные значения ОХС в группе детей с ожирением были зарегистрированы в феврале, марте и июне, а минимальные в сентябре, что не совпадало с показателями ОХС у здоровых детей. Уровень ОХС в весенние и летние месяцы у пациентов с ожирением был достоверно выше, чем в группе здоровых детей, хотя и не превышал референтных значений. По отношению к группе контроля достоверное снижение ХС-ЛПВП у детей с ожирением регистрируется в январе, мае, июне, сентябре и октябре. У детей с ожирением показатели ТГ имели разнонаправленную динамику по отношению к ТГ группы здоровых детей. С февраля по май показатели ТГ были достоверно выше, чем в группе здоровых (р<0,05). Полагаем, что десинх-роноз показателей липидного спектра можно расценивать как начальный этап формирования дислипидемии в дальнейшем, при прогрессировании ожирения у детей.

Таким образом, в период с декабря по июль при ожирении у детей имеются наиболее выраженные отклонения показателей метаболизма, которые требуют дифференцированного назначения реабилитационных мероприятий.

На 3-м этапе все пациенты с ожирением (200 человек) были поделены на 3 группы в зависимости от эффективности лечения комплексом №1 в течение различ- ных месяцев года (табл. 2).

Клинические показатели детей с ожирением во все месяцы года были статистически однородны до лечения и изменялись на фоне лечения (р<0,05). Однако анализ клинических показателей детей с ожирением по месяцам показал, что на фоне лечения более выраженное изменение ИМТ и избытка массы тела отмечается в зимние месяцы года (декабрь, январь, февраль). В феврале редукция ИМТ составила –1,5 (–2,0; –0,6) кг/см2, редукция избытка массы тела –7,2 (–11,2; –3,0)%, в декабре –1,4 (–1,6; –0,4) кг/см2 и –6,7 (–8,5; –4,5)% и в январе – –1,2 (–1,5; –0,3) кг/см2 и –5,7 (–8,0; –1,0)% соответственно. Максимальная редукция ОТ (–5,0 (–5,0; –2,0) см) на фоне лечения отмечается в феврале, а минимальная – в декабре –1,0 (–2,0; –1,0) (р < 0,05). Максимальное изменение АД на фоне лечения зафиксировано в январе (–6,0 (–10,0; –1,0) мм рт. ст.), феврале (–8,5 (–15,0; 3,0) мм рт. ст.) и марте (–7,5 (–15,0; 0,0) мм рт. ст.) по сравнению с июлем, когда снижение САД было минимальным (0,5 (0,0; 2,0) мм рт. ст.), р<0,05. Снижение физической работоспособности (по данным велоэргометрии) наблюдалось с декабря по апрель и с мая по июль – до и после лечения (р<0,05). Увеличение ТФН отмечалось на фоне лечения только с августа по ноябрь с 81,0 (78,3; 90,0) до 87,5 (85,0; 100,0) Вт.

Результаты повторного исследования психоэмоционального статуса на фоне комплекса 1 показали, что во все периоды года достоверно снизился уровень ОС, СТ, психоэмоционального напряжения (ПЭН) (табл. 2). Однако уровень ОС с августа по ноябрь максимально приближается к показателям группы контроля (р<0,05). На фоне лечения (комплекс № 1) отмечается тенденция к уменьшению уровней ОЛ и ОХС только в период наблюдения с августа по ноябрь. Изменение ОЛ –0,10 (–1,10; 0,20) ммоль/л и ОХС –0,20 (–0,72; 0,43) ммоль/л. С декабря по апрель наблюдается достоверное увеличение уровня ОХС в крови детей с ожирением на фоне комплексного лечения №1 с 4,03 (3,25; 4,82) до 4,66 (3,77; 5,55) ммоль/л, а с мая по июль воздействие лечебного комплекса не привело к изменению изначально повышенного уровня ОХС в крови детей с ожирением. Тенденция к уменьшению показателя ТГ у детей с ожирением на фоне лечения отмечалось только с мая по июль с 0,78 (0,62;

0,97) до 0,72 (0,54; 1,09) ммоль/л. Статистически значимых изменений ХС–ЛПВП на фоне лечения не наблюдалось ни в один из периодов года.

Заключение

Подводя итоги проведенным исследованиям, можно сделать вывод, что дифференцированный подход к назначению санаторно-курортного лечения детям с ожирением в условиях сибирского региона с учетом около-годовых особенностей клинических, биохимических, психоэмоциональных показателей позволяет добиться максимального положительного эффекта у данного контингента больных.