Оптимизация маршрутизации потоков пациентов как основа повышения организационной эффективности оказания амбулаторно-поликлинической помощи (опыт Томской области)

Современное здравоохранение сталкивается с множеством разных вызовов: начиная с непредвиденных эпидемий новых заболеваний и заканчивая вопросами поиска эффективных форм и методов управления [1–3]. Конкретные трудности зависят от множества параметров – источников финансирования, способов оплаты медицинской помощи, кадрового потенциала, состояния материально-технической базы. Однако одна проблема является, пожалуй, ключевой во всех системах здравоохранения – доступность медицинской помощи. При этом ни существенное увеличение числа врачей и медицинских сестер, ни рост финансирования не могут решить данный вопрос полностью – потребности пациентов будут непременно адаптироваться к новым условиям. Так, никто не подвергает сомнению, что доступность современной российской медицины кратно выше, чем в XIX в., но новые стандарты уровня и качества жизни диктуют необходимость обеспечения приема врача в течение нескольких недель (по неотложной помо- щи – в течение 2 ч), а стационарного лечения – в течение месяца.

Анализ литературы по теме доступности медицинской помощи показывает, что целесообразным в данной ситуации является не механический рост ресурсов, а оптимизация потоков пациентов (первичного и повторного приема, посещений с профилактической целью и по поводу заболевания) и информации [4]. Эти подходы активно применяются в рамках концепции бережливого производства, различных систем менеджмента качества [5–7]. Можно сказать, что современная медицинская организация (МО) обязательно должна быть эффективной с позиции использования своих ресурсов.

В Томской области было принято решение подойти комплексно к решению проблемы доступности медицинской помощи. В 2018 г. была создана рабочая группа по разработке «Стандарта организации амбулаторной помощи на территории Томской области» (далее – Стандарт). Целью ее работы было создание документа, регламентирующего организационные особенности оказания медицинской помощи жителям региона в государственных поликлиниках: сервисные параметры (гардероб, зоны отдыха и т. д.), вопросы маршрутизации (разделение потоков пациентов, направление на исследования, к узким специалистам и т. д.), а также порядок организации рабочих мест и поведения специалистов (речевые модули). В состав рабочей группы вошли представители Департамента здравоохранения Томской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования, ОГБУЗ «Бюро медицинской статистики», поликлиник, Центра менеджмента качества и бережливых технологий ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России. В ходе разработки Стандарта проводилось несколько конференций со всеми МО региона по обсуждению основных положений будущего порядка работы. Подобная репрезентативность основных стейкхолдеров проекта и учет их мнения позволили, как показал этап внедрения, обеспечить высокий уровень легитимности модернизационных мероприятий.

Цель настоящего исследования: оценить эффективность предлагаемых в Стандарте решений по маршрутизации потоков пациентов в амбулаторно-поликлиническом звене на основе динамики утвержденных индикаторов.

Материал и методы

Ознакомиться с полным текстом Стандарта и деталями маршрутизации можно на сайте Департамента здравоохранения Томской области storage/111621/. Обозначим основные принципы:

• 1.    Разделение потоков пациентов (например, в кабинете медицинской профилактики выделено отдельное время на прием в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения). Это позволило сделать процесс работы более планомерным, распределить нагрузку, снизить длительность ожидания посетителями.

• 2.    Создание кабинетов организации плановой помощи (КОПП), которые осуществляли взаимодействие с внешними МО для записи пациента на исследования, консультации, плановую госпитализацию. Таким образом, после посещения поликлиники пациент имел четкое представление о своих последующих действиях, пони-

• мал свой маршрут и схему дальнейшего обследования или лечения.

• 3.    Запись на прием или исследование преимущественно по телефону или с помощью сети Интернет.

• 4.    Приоритет диспансерного наблюдения пациентов с установленными заболеваниями в работе участковой службы и узких специалистов. Для этого было удлинено возможное время записи на повторные визиты (согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 марта 2019 г. № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» [9]), по возможности исключены визиты с иными целями (неотложная помощь, профилактический осмотр).

• 5.    Использование принципов бережливого производства (процессный подход, организация рабочих мест по системе 5С).

В наглядной форме схема маршрутизации потоков пациентов представлена на рисунке 1.

Оценка эффективности реализации разделов Стандарта, регламентирующих маршрутизацию потоков пациентов в амбулаторной сети, проводилась в 35 МО Томской области (34 поликлиники, имеющие прикрепленное детское и/или взрослое население, и одна поликлиника Областной детской больницы) за 2018 и 2019 гг.

Исходя из логики маршрутизации потоков пациентов, для оценки результативности мероприятий был выбран ряд индикаторов:

• 1.    Время ожидания от получения талона в инфомате до приема в регистратуре (измеряется в минутах и секундах). Индикатор отражает эффективность распределения потока посетителей с различными целями.

• 2.    Доля пациентов, записавшихся самостоятельно на повторный прием (измеряется в %). Стандарт закрепляет функцию записи на будущие визиты за сотрудниками МО.

• 3.    Количество записей на исследования и госпитализации (измеряется в единицах). Отражает эффективность нового порядка записи на внешние обследования и госпитализации, в т. ч. через КОПП.

• 4.    Доля пациентов, записанных к врачам-специалистам участковым врачом на приеме, от общего количества пациентов, которым требуется консультация врача-специалиста (измеряется в %). По логике маршрутизации Стандарта решение о необходимости направления к другим врачам должен принимать участковый терапевт (педиатр, врач общей практики).

• 5.    Доля посещений по неотложной помощи у участковых врачей и узких специалистов (измеряется в %). Выделение кабинетов неотложной помощи с перечислением обязательных к направлению в него потоков пациентов должно сократить данный вид нагрузки на врачебные кабинеты.

• 6.    Количество пациентов, состоящих на диспансерном учете (измеряется в количестве человек). Распределение потоков пациентов с разными целями в т. ч. должно было привести к увеличению роли диспансерного наблюдения в работе участковых врачей и узких специалистов.

• 7.    Доля граждан, прошедших диспансеризацию определенных групп взрослого населения (ДОГВН), от числа подлежащих прохождению ДОГВН (измеряется в %) и доля детей, прошедших профилактический осмотр, от числа детей, подлежащих прохождению профилактического осмотра (измеряется в %). Процессный подход

к профилактическим осмотрам должен был привести к росту процента выполнения планов.

Информация о значениях индикаторов была получена на основе данных Медицинской информационной системы Томской области и расчетов МО. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета программ STATISTICA 10.0. Для сравнения двух зависимых выборок между собой по уровню выраженности какого-либо признака использовался T-критерий Вилкок-сона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании был принят равным 0,05 (р – достигнутый уровень значимости).

Рис. 1. Маршрутизация пациента Fig. 1. Patient routing

Результаты и обсуждение

Мониторинг индикаторов проводился ежемесячно, однако для исключения фактора сезонности (неравномерная востребованность различных видов медицинской помощи в течение года и, соответственно, нагрузка на поликлинику) сравнение было проведено по результатам 2018 и 2019 гг. в целом (таблица).

Практически во всех МО снизилось время ожидания пациентом от момента получения талона в инфомате до приема регистратором, при этом среднее снижение составило 53 с. По данному направлению еще до внедрения Стандарта во многих поликлиниках был реализован проект «Входная группа» [10], но новые системные улучшения позволили повысить эффективность работы.

Таблица. Динамика индикаторов результативности мероприятий маршрутизации потоков пациентов Table. Dynamics of indicators for the effectiveness of patient flow routing measures

Индикаторы Indicators	Значение 2018 г. Value of 2018	Значение 2019 г. Value of 2019	Количество МО, в которых индикатор имел положительную динамику/общее количество МО, где мониторировался индикатор Number of medical organizations where the indicator had positive dynamics/Total number of medical organizations where the indicator was monitored
Время ожидания от получения талона в инфомате до приема в регистратуре, мин:с Waiting time from obtaining a ticket in the information kiosk terminal to the appointment desk, min:sec	06:50 ± 04:06	05:57 ± 04:06*	19/26
Доля пациентов, записавшихся самостоятельно на повторный прием, % Percentage of patients who made an appointment for a return visit by themselves, %	10,97 ± 12,15	7,14 ± 8,59*	27/32
Количество записей на исследования и госпитализации, ед. Number of records for examinations and hospitalization, units	1494,84 ± 1315,47	1864,24 ± 1653,31*	30/34

Окончание табл. End of table

Индикаторы Indicators	Значение 2018 г. Value of 2018	Значение 2019 г. Value of 2019	Количество МО, в которых индикатор имел положительную динамику/общее количество МО, где мониторировался индикатор Number of medical organizations where the indicator had positive dynamics/Total number of medical organizations where the indicator was monitored
Доля пациентов, записанных к врачам-специалистам участковым врачом на приеме, от общего количества пациентов, которым требуется консультация врача-специалиста, % Percentage of patients who were referred to a specialist by a primary care physician during a visit, out of the total number of patients who needed a consultation of a specialist, %	59,95 ± 15,39	63,63 ± 15,72*	34/34
Доля посещений по неотложной помощи у участковых врачей и узких специалистов, % Percentage of emergency visits by primary care physicians and specialists, %	0,27 ± 0,61	0,19 ± 0,43*	28/33
Количество пациентов, состоящих на диспансерном учете, чел. Number of patients subject to regular medical check-up, n	8253,82 ± 5928,47	9545,47 ± 6652,99*	28/34
Доля граждан, прошедших ДОГВН, от числа подлежащих прохождению ДОГВН, % Percentage of citizens who had passed regular medical examination, out of the number of people subject to passing regular medical examination, %	85,83 ± 10,60	98,46 ± 2,25*	31/32
Доля детей, прошедших профилактический осмотр, от числа детей, подлежащих прохождению профилактического осмотра, % Percentage of children who had passed a preventive examination, out of the number of children subject to a preventive examination, %	84,18 ± 12,84	81,53 ± 13,43*	8/24

Примечание: * p < 0,05.

Note: * p < 0.05.

Среди них стоит отметить мероприятия по увеличению доли пациентов, записавшихся на прием к врачу по телефону и через Интернет (оператор должен по речевому модулю сообщать каждому пациенту о таких возможностях), а также обязательное присутствие администратора холла, исключающего обращения в регистратуру со справочными целями. В ряде МО, внедрявших Стандарт, на момент реализации не было инфомата, поэтому они не попали в статистику по данному индикатору.

Такой показатель, как доля пациентов, записавшихся самостоятельно на повторный прием, показал положительную динамику во многих МО, но среднее снижение составило менее 4 процентных пунктов. На наш взгляд, это может быть связано с двумя основными причинами: предпочтением частью пациентов самостоятельной записи на исследования и консультации (например, по причине того, что не может на первом приеме согласовать дату нового визита) и невыполнением схемы маршрутизации из-за дополнительных трудозатрат для сотрудников МО.

Показатель количества записей на исследования и госпитализации увеличился на 24,71%, в т. ч. через КОПП в 2019 г. записались около 20% пациентов, что может свидетельствовать о востребованности данного подразделения.

Одним из наиболее сложно реализуемых и дискуссионных, в т. ч. со стороны профессионального сообщества, было решение приоритизации записи к узким специалистам через участкового врача (кроме пациентов, состоящих на диспансерном учете). В той или иной мере данный подход уже реализован в ряде субъектов Российской Федерации, ограничивших перечень врачебных специаль- ностей, по которым возможна самостоятельная запись на прием [11, 12]. Хотя показатель увеличился более чем в половине МО, его динамика может быть оценена как низкая (менее чем на 4 процентных пункта).

Недостаточную динамику также показал такой индикатор, как доля посещений по неотложной помощи у участковых врачей и узких специалистов, несмотря на снижение в более чем половине МО. Одна из возможных причин – недоверие пациентов к кабинетам неотложной медицинской помощи, в т. ч. из-за оказания помощи в них средним медицинским персоналом (фельдшерами). Традиционно с неотложными симптомами пациент мог попасть к своему участковому врачу (узкому специалисту), создавая вторую очередь в кабинет.

В течение года количество пациентов, состоящих на диспансерном учете, увеличилось на 15,65%. Эффективными решениями Стандарта, которые позволили этого добиться, на наш взгляд, являются снижение нагрузки в части вызовов на дом у участковых врачей (помимо маломобильных пациентов и детей) и открытие возможности записи для пациентов, состоящих на диспансерном учете, более чем на 2 недели вперед (позволяет выполнять стандарты наблюдения согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 марта 2019 г. № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» [9]).

Мероприятия по совершенствованию профилактических осмотров показали неоднозначную динамику – по ДОГВН прирост выполнения плана составил 13 процентных пунктов и приблизился к максимуму, в то время как по осмотрам детей 1-го года жизни, наоборот, снизился практически на 3 процентных пункта. Ситуация требует детального анализа на уровне каждой МО, т. к. порядок прохождения данных осмотров, заложенный в Стандарт, показал высокую эффективность на пилотных объектах [8].

По результатам анализа можно сделать вывод о неравномерной эффективности реализации мероприятий Стандарта: некоторые индикаторы существенно улучшились практически во всех МО, остальные – лишь в небольшой части. Рассмотрим возможные причины этого явления.

Зачастую организационные преобразования в любой сфере встречают сопротивление со стороны персонала и клиентов (пациентов). Как правило, это связано с недостатком информации о планируемых переменах и страхом потенциального ухудшения ситуации (например, снижения доступности медицинской помощи), нежели чем с некорректностью принимаемого решения или недостатками планов его внедрения [13].

Возможно, подобное сопротивление стало одной из причин низкой динамики изменения таких индикаторов, как «доля пациентов, записанных к врачам-специалистам участковым врачом на приеме, от общего количества пациентов, которым требуется консультация врача-специалиста», и «доля посещений по неотложной помощи у участковых врачей и узких специалистов». Понятные плакаты с разъяснением нового порядка маршрутизации для пациентов (которые бы описали преимущества по сравнению с изначальным вариантом), речевые модули для персонала и корпоративные семинары (для повышения вовлеченности сотрудников в процесс реформирования) могли бы изменить сложившуюся ситуацию.

Практически все остальные индикаторы (за исключением профилактических осмотров детей 1-го года жизни)

продемонстрировали достаточную положительную динамику, что свидетельствует, во-первых, о корректности предлагаемых решений с позиции системы здравоохранения, а во-вторых, о принятии их пациентским сообществом.

Общей рекомендацией по результатам анализа является необходимость совершенствования системы мониторинга реализации Стандарта – важно точно определять причины отрицательной (недостаточной) динамики параметров, в первую очередь, изучая мнение пациентов и тем самым вовлекая в совместное построение паци-ент-ориентированного здравоохранения.

Выводы

• 1.    Стандартизация маршрутизации потоков пациентов в рамках государственной региональной системы здравоохранения путем издания соответствующих распоряжений и дальнейший контроль за ее выполнением являются эффективным способом повышения доступности медицинской помощи.

• 2.    Выполнение правил маршрутизации должно соблюдаться при каждом случае оказания медицинской помощи, однако это практически невозможно контролировать из-за большого потока пациентов (оптимальной будет автоматизация сбора информации с выборочными наблюдениями). Целесообразным представляется включение в цепочку контроля пациента путем ознакомления его с нормативным алгоритмом маршрутизации и возможности доступного (в самой МО) сообщения о его нарушении.

• 3.    Пациент – конечный и самый главный бенефициарий реорганизации маршрутизации. Важно осуществлять мониторинг удовлетворенности и искать новые пути роста эффективности системы здравоохранения в целом.