Оптимизация мер профилактики и медико-социальной стратегии реабилитации лиц, совершивших общественно опасные действия, на этапе внебольничной помощи (на примере диспансерного отделения ОГАУЗ «ТКПБ»)

Преступность и психические заболевания издавна рассматривались как взаимосвязанные явления. Длительное время преобладала точка зрения о значительной общественной опасности психически больных. Отчасти подобные воззрения имели под собой объективные основания, поскольку в первую очередь в поле зрения психиатров попадали психически больные, поведение которых представляло явную угрозу для окружающих. Вместе с тем развитие психиатрической помощи, появление современных методов терапии и реабилитации привели к изменению клинической картины многих психических расстройств, в связи с этим значительно возросло число больных, способных адаптироваться в социальном контексте (Лысенко Н.Е., Дубинский А.А., 2020). Однако до сих пор сохраняется потребность в совершенствовании терапии с учетом новых организационных форм оказания психиатрической помощи (полипрофессиональный бригадный подход) применительно к контингенту потенциально опасных пациентов (Булучевская Л.Д., Горьковой И.А., Кочергина Л.И., 2020; Казакова Е.В., Сте-панкина Т.П., Голованова H.A., 2020; Шереметьева И.И., Кочеткова Е.П., Строганов А.Е., Лещенко Л.В., Курышкин В.И., Кулешова Е.О., 2021). Большое значение имеет специфика организации психиатрической помощи в регионах (Макушки-на О.А., Голанд В.Б., Муганцева Л.А., 2018; Акпышаров Н. Т., 2020). К сожалению, принудительное стационарное лечение, которое назначается уже после совершенных больными ООД, до сих пор является наиболее эффективной профилактикой противоправных деяний. После прекращения принудительного лечения достигнутый эффект обычно снижается, что проявляется в совершении больными повторных ООД, особенно в первые месяцы после выписки из больницы (Белякова М.Ю., Булыгина В.Г., Токарева Г.М., 2015; Лысенко Н.Е., Дубинский А.А., 2020; Попов С.Н., Винникова И.Н., 2020). Многочисленные исследования проблемы повторных ООД подтверждают положение о том, что единственной реальной мерой продления эффекта принудительного лечения является дифференцированная внебольничная курация этого контингента пациентов (Макушкина О.А., Полубинская С.В., 2019; Williams K.M., Wormith J.S., Bonta J., Sitarenios G., 2017).

В нашей стране организационно-правовая сторона рассматриваемых вопросов регламентируется рядом законодательных актов и нормативных документов. Основополагающими нормативноправовыми актами являются Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» (1992), Уголовный кодекс РФ и «Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел РФ по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами», утвержденная приказом МЗ РФ и МВД РФ от 30.04.1997 г. № 133/269. Согласно директивным документам АДН предусматривается в отношении потенциально опасных психически больных. В соответствии с указанным совместным приказом Министров здравоохранения и внутренних дел РФ в психиатрической практике АДН осуществляется в отношении двух категорий больных с психической патологией: пациенты, которые ранее совершили ООД, в связи с чем прошли стационарное и амбулаторное принудительное лечение (1-я группа), и пациенты с антисоциальными тенденциями, взятые на АДН по заключению врачей диспансерного отделения (2-я группа).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании результатов анализа клиникопсихопатологических и социально-демографических характеристик пациентов, совершивших общественно опасные действия и находящихся на активном диспансерном наблюдении, выработать предложения по оптимизации мер профилактики и медико-социальной стратегии реабилитации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Сплошное исследование выполнено на базе диспансерного отделения Томской клинической психиатрической больницы. Объект исследования: пациенты (n=677) с диагностированными психическими расстройствами, которые находились на АДН в 2020-2022 гг. Актуальное психическое состояние пациентов оценивалось по диагностическим критериям МКБ-10. Из общей выборки исследования сформированы две группы пациентов, поставленных на АДН: 1-я группа ‒ прошедшие ранее курс принудительного стационарного и амбулаторного лечения, назначенного в связи с совершением ООД, 2-я группа ‒ отобранные по инициативе врачей диспансерного отделения в связи с наличием антисоциальных тенденций.

Методы: клинико-психопатологический, клинико-динамический, патопсихологический, статистический.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с целью исследования был выполнен анализ клинико-психопатологических и социально-демографических характеристик пациентов, состоявших на АДН в психоневрологическом диспансере ОГАУЗ «ТКПБ» в течение трех лет (2020-2022 гг.). Обнаружено, что доля пациентов с ООД и антисоциальными тенденциями была примерно тождественной в каждый год трехлетнего наблюдения и незначительно превосходила 5% ‒ в диапазоне от 5,5% до 5,2% (рис. 1).

Выявлена тенденция постепенного увеличения количества пациентов 1-й группы по сравнению с пациентами 2-й группы. Так, в 2020 г. пациенты 1-й группы составили 39,9% (n=91) от общей численности состоявших на учете в ПНД, в 2021 г. их количество возросло до 40,1% (n=93), в 2022 г. их доля повысилась до 44,1% (n=93). В то время как количество пациентов 2-й группы, напротив, снизилось: с 60,1% (n=137) в 2020 г. до 59,9% (n=134) и 55,9% (n=129) в 2021 г. и 2022 г. соответственно, при этом статистически значимых различий не установлено.

Изучение клинико-нозологической структуры психических расстройств, диагностированных в выборке состоявших на АДН пациентов 1-й и 2-й групп, показало, что подавляющее большинство (более 75%) из них страдали расстройствами шизофренического спектра. Второе место в обеих группах приходилось на больных умственной отсталостью - около 10%. Третье место по численности принадлежало пациентам с психическими расстройствами в связи с эпилепсией - более 8%. Вместе с тем в обеих группах обнаружена низкая доля больных с расстройствами личности, которые, как известно, отличаются выраженными антисоциальными тенденциями (2,7% - в 1-й группе, 5,7% - во 2-й группе).

В соответствии с результатами объективного анамнеза определены основные причины, по которым пациенты были поставлены на АДН: агрессивные действия в отношении родственников, соседей или посторонних лиц, сексуальные притязания, нарушение общественного порядка (хулиганские действия в отношении окружающих), суицидальные мысли и поведение. Более подробно причины постановки на АДН в ПНД за период 2020-2022 гг. в группах пациентов с ООД и антисоциальными тенденциями представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов с ООД и антисоциальными тенденциями в зависимости от причины постановки на АДН в ПНД в 2020-2022 гг. (абс., %)

Характер совершенного ООД	1 -я группа пациентов (ранее совершившие ООД)	2-я группа пациентов (с антисоциальными тенденциями
Убийство	57 (20,4%)*	0
Тяжкие телесные повреждения	42 (15,0%)*	0
Средний вред здоровья	21 (7,5%)*	0
Легкие телесные повреждения	21 (7,5%)*	15 (3,8%)
Разбойное нападение и грабеж	12 (4,3%)*	0
Кража	45 (16,1%)*	36 (9,1%)
Хулиганство	33 (11,8%)*	12 (3,0%)
Приобретение и хранение наркотиков	15 (5,4%)*	3 (0,8%)
Сексуальные нарушения	15 (5,4%)	24 (6,1%)
Агрессия к родным и окружающим	0	212 (53,0%)*
Поджоги	6 (2,2%)	0
Суицидальные тенденции и действия	4 (1,4%)	90 (22,6%)*
Мошенничество	6 (2,2%)	8 (1,6%)
Всего	277 (100%)	400 (100%)

Примечание. Статистическая значимость различий: * - p<0,05.

Анализ представленных данных свидетельствует, что только пациенты 1-й группы совершали тяжкие ООД, включая убийства (20,4%), нанесение тяжких (15,0%) и средней тяжести (7,5%) телесных повреждений, разбойные нападения и грабежи (4,3%). В то время как среди пациентов, взятых на АДН по инициативе врачей-психиатров диспансерного отделения (2-я группа), такие противоправные действия не были за- регистрированы, что доказывает действенность АДН как средства профилактики тяжелых ООД в контингенте лиц с психической патологией. Во 2й группе пациентов антисоциальные тенденции характеризовались преобладанием агрессии в отношении родственников и окружающих (53,0%), суицидальной идеацией (22,6%) и незначительно более высокой (6,1% против 5,4%) частотой сексуальных нарушений.

Результаты анализа половозрастной структуры пациентов с диагностированными психическими расстройствами, состоящих на АДН в 2020-2022 гг., продемонстрировали статистически значимое (p<0,05) преобладание лиц мужского пола (84,7% и 69,7%) и тенденцию к более частой встречаемости возрастной категории лиц от 31 года до 50 лет (44,9% и 54,6%) (рис. 2, рис. 3).

■ Мужчины   Женщины

Рисунок 2 . Распределение пациентов с психическими расстройствами, состоящих на АДН в 2020-2022 гг., в зависимости от пола (%)

Рисунок 3 . Распределение пациентов с психическими расстройствами, состоящих на АДН в 2020-2022 г., в зависимости от возраста (%)

В соответствии с данными анализа семейного положения пациентов с диагностированными психическими расстройствами, состоящих на АДН в 2020-2022 гг., обнаружено статистически значимое (p<0,05) преобладание одиноких (84,7% и 85,0%) (рис. 4). Более подробный анализ показал, что большинство пациентов 1-й (62,2%) и 2-й (64,4%) групп были холосты, второе место принадлежало состоявшим в разводе (20,4% и 15,9%). Наличие собственной семьи реже встречалось среди пациентов 1-й группы (9,2%) по сравнению со 2-й группой (13,6%). С одинаковой частотой (по 6,1%) в обеих группах зарегистрированы пациенты, состоявшие в гражданском браке.

Согласно полученным результатам, отсутствие собственной семьи зачастую является фактором, способствующим установлению контактов больного с лицами антисоциальной направленности. Социопаты, пользуясь низкой способностью к самоконтролю и эмоциональной неуравновешенностью больных, полностью подчиняют их себе, используют принадлежащую им жилплощадь в своих корыстных, нередко криминальных целях, вовлекают в праздный аморальный образ жизни, развращают разум слабых духом, побуж- дают к употреблению ПАВ, что приводит к бессилию и утрате перспективы в жизни. Наши данные согласуются с результатами публикаций по этой тематике, в которых показано, что одинокие мужчины чаще совершают тяжкие телесные преступления (в том числе убийства), чем имеющие семью (Садыков Р.М., Большакова Н.Л., 2022).

• ■    Не имеют собственной семьи

□Имеют собственную семью

• ■    Гражданский брак

84,7                         85

Группа 1                Группа 2

Рисунок 4 . Распределение пациентов с психическими расстройствами, состоящих на АДН в 20202022 г., в зависимости от семейного статуса (%)

Рисунок 5 . Распределение пациентов с психическими расстройствами, состоящих на АДН в 20202022 г., в зависимости от группы инвалидности (%)

Результаты анализа трудового статуса пациентов с диагностированными психическими расстройствами, состоящих на АДН в 2020-2022 гг., выявили статистически значимое (p<0,05) преобладание лиц с оформленной группой инвалидности по решению специализированной психиатрической МСЭ (свыше 90% и 80%) (рис. 5), в том числе более 70% больных обеих групп являются инвалидами второй группы по психическому заболеванию.

На основе полученных данных нами составлен социальный портрет пациента с психическим расстройством со склонностью к совершению ООД и антисоциальными тенденциями, состоящего на АДН в ПНД «ОГУЗ ТКПБ» в 2020-2022 гг.: это мужчина в возрасте от 31 года до 50 лет, не имеющий семьи, инвалид по психическому заболеванию. Сделан вывод, что внедрение новых технологий, включение оптимизированных мер профилактики ООД и медико-социальной стратегии реабилитации в комплексную персонализированную программу терапии значительно снижает потенциальный риск общественной опасности психически больных.

Многоплановая проблема профилактики ООД лиц с психическими расстройствами требует разностороннего и тщательного изучения. Необходимость комплексного воздействия (медикаментозная терапия, психологическая коррекция и социальная адаптация) на делинквентное поведение обусловлена переплетающимися взаимосвязями биологических предикторов, особенностей психопатологической симптоматики и уровнем социализации каждого конкретного больного. Согласно инструкции «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» (Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. № 133/269), АДН подлежат лица, страдающие хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, склонные к совершению ООД, а также лица, направленные судом на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра.

Первичная профилактика ООД заключается в обеспечении доступной квалифицированной психиатрической и психологической помощи, ранней диагностике психических заболеваний, проведении стандартных алгоритмов лечебнореабилитационной работы, своевременном выявлении из числа лиц, страдающих психическими расстройствами, больных с риском потенциально опасного поведения, реализации мероприятий по предупреждению впервые совершаемых ООД. Вторичная профилактика ООД, направленная на предупреждение повторных эпизодов опасного поведения с учетом ведущей психопатологической симптоматики, гендерных и социальнодемографических факторов, личностно-преморбидных особенностей больного, осуществляется путем принудительного лечения и наблюдения в амбулаторных условиях у психиатра ПНД с применением комплекса лечебнореабилитационных мероприятий по превенции рецидива опасного поведения после курса принудительного лечения.

В ОГАУЗ «ТКПБ» с целью оптимизации оказания психиатрической помощи лицам, находящимся на АДН, выделен участок активного диспансерного наблюдения, функционирующий на базе взрослого диспансерного наблюдения в соответствии с рекомендациями федеральных регламентирующих правовых документов. При ведении данной категории пациентов в амбулаторной практике в медицинской документации обязательно отражается объективная информация о клинико-психопатологических и социальнодемографических характеристиках пациента с указанием формулы общественной опасности и клинико-психопатологического механизма совершенного ООД, о социально-психологических факторах, способствующих вероятности повторных ООД, а также представлены рекомендации по наблюдению и лечению больных. Выписке данной категории пациентов предшествует согласование с врачом ПНД, занимающимся непосредственным ведением пациентов, состоящих на АДН. Непосредственно в день выписки пациент осматривается врачом ПНД, окончательно согласуется дальнейшая тактика его курации. За 10 дней до выписки социально опасного больного подробный выписной эпикриз с указанием получаемой в стационаре и рекомендуемой на АДН психофармакотерапией информация направляется в правоохранительные органы. Ежегодно списочный состав данного контингента представляется правоохранительным органам для координации совместного наблюдения. Пациенты, находящиеся на амбулаторном принудительном наблюдении и лечении у психиатра, по постановлению суда наблюдаются не менее 1 раза в месяц. Комиссионные осмотры по пересмотру принудительного лечения проводятся каждые 6 месяцев. Пациент представляется на врачебную комиссию при наличии истории болезни, медицинской документации с этапным эпикризом и клиникосоциальным обоснованием, характеристикой из администрации района по месту жительства, справкой из полиции о поведении больного в быту. В случае, если состояние или поведение пациента затрудняет его обследование (длительное отсутствие по месту жительства, оказание сопротивления и совершение других действий, угрожающих жизни и здоровью медицинских работников, попытки скрыться от них), а также при создании препятствий для уточнения актуального психического состояния пациента со стороны членов семьи или опекуна, участковый психиатр обращается к помощи сотрудников полиции, которые оказывают содействие в розыске больных и обеспечивают безопасные условия для доступа к ним и их осмотру в соответствии с Федеральным законом от 07.02.2011 № 3-ФЗ «О полиции».

С целью оптимизации системы профилактики ООД наиболее значимыми представляются следующие мероприятия: 1) закрепление за ПНД сотрудника правоохранительных органов для оказания содействия в работе врачей-психиатров с социально опасными больными; 2) сопровождение врачей-психиатров сотрудниками полиции при осмотре социально опасных больных на дому; 3) содействие правоохранительных органов в розыске и госпитализации больного при исполнении постановления суда о госпитализации пациентов, которым назначено принудительное лечение общего типа в психиатрической больнице (больные избегают наблюдение участкового врача-психиатра). Кроме того, существенным аспектом является разработка и утверждение межведомственного соглашения, предусматривающего обеспечение сопровождения сотрудниками полиции больных, нуждающихся в госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, проживающих в районах Томской области, так как отсутствие нормативных документов и обратной связи с сотрудниками полиции при осуществлении наблюдения за пациентами, находящимися на АДН и АПНЛ, существенно снижает качество вторичной профилактики ООД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итоговые результаты анализа клиникопсихопатологических и социально-демографических характеристик пациентов с психическими расстройствами со склонностью к совершению ООД и антисоциальными тенденциями, состоящих на АДН в ПНД «ОГУЗ ТКПБ» в 2020-2022 гг., свидетельствуют о преобладании в общей выборке исследования мужчин от 31 года до 50 лет, не имеющих семьи, инвалидов по психическому заболеванию. Отмечена положительная динамика в профилактической деятельности диспансерного отделения ОГАУЗ «ТКПБ», однако по-прежнему существует необходимость дальнейшего совершенствования работы по предупреждению противоправного поведения психически больных. Особого внимания заслуживает контроль за исполнением нормативных актов, регламентирующих работу в данном направлении. Оптимизация мер профилактики ООД предусматривает два основных раздела: 1) закрепление за ПНД конкретного сотрудника правоохранительных органов, осмотр социально опасных больных на дому в присутствии сотрудников полиции, розыск и госпитализация больных, в отношении которых назначено принудительное лечение общего типа в психиатрическом стационаре, при содействии сотрудников правоохранительных органов; 2) разработка и утверждение соглашения о межведомственном взаимодействии в рамках коллегиальной деятельности.