Оптимизация организационных мероприятий по совершенствованию оказания онкологической помощи больным с новообразованиями шейки матки в Курской области

Главным приоритетом современного здравоохранения является развитие профилактики и формирование “моды” на здоровье, особенно среди подрастающего поколения, внедрение системы медицинского обслуживания здоровых и практически здоровых граждан [4].

По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), в мире в 2007 г. зарегистрировано 555100 заболевших раком шейки матки (РШМ) женщин. Более чем в 80% случаев РШМ встречается в развивающихся странах. Самая высокая заболеваемость наблюдается в Центральной и Южной Америке, Карибском бассейне, Африканском районе Сахары и Южной Азии. Самые низкие показатели – на Ближнем Востоке, большей части Китая и Австралии [12]. Рак шейки матки – третья глав- ная причина смерти от рака у женщин во всем мире. Около 83% ежегодных смертельных случаев от рака шейки матки наблюдается в странах с низким уровнем дохода. Непропорциональное бремя рака шейки матки обусловлено, главным образом, дефицитом скринирующих обследований женщин [12].

По официальным статистическим данным, доля РШМ в структуре онкологической заболеваемости женского населения Российской Федерации за период с 1992 по 2009 гг. сократилась с 5,9 до 5,3% [1, 3, 11]. Вместе с тем заболеваемость на 100 тыс. населения возросла с 15,74 в 1999 г. до 18,82 – в 2009 г. [1, 3]. В 2010 г. по сравнению с 2000 г. на 5% увеличился удельный вес больных, выявляемых при профилактических осмотрах, и в 2010 г. он достиг 28,9%. Удельный вес больных с IV стадией заболевания снизился с 10,7% в 2000 г. до 9,1% – в 2010 г. Возросла доля больных с локализованными – I–II стадии (с 58,8 в 2000 г. до 59,8% в 2010 г.) и генерализованными стадиями заболевания РШМ (с 28,4 в 2000 г. до 29,0% в 2010 г.) [3, 10,                                                         11].

В формировании РШМ принимают участие многие факторы [5, 6, 9]. Удельный вес фоновых и предраковых состояний в возникновении рака шейки матки составляет около 80% [5].

В 2008 г. Всемирной организацией здравоохранения подготовлено краткое практическое руководство по комплексной борьбе с раком шейки матки [5], предусматривающее использование конкретных территориально-эпидемиологических особенностей для проведения скрининга.

Цель работы: анализ основных показателей состояния онкологической помощи больным с РШМ на территории Курской области, фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, вовлеченных в проявление РШМ в различные возрастные периоды женщин.

Материал и методы

Материалом для исследования стали 614 женщин в возрасте от 20 до 70 лет и старше, обратившихся в Курский областной онкологический диспансер с 2005 по 2009 гг., которым впервые в жизни установлен диагноз РШМ. Анализировались интенсивные показатели заболеваемости женского населения (на 100 тыс. человек) в целом, а также стандартизованные показатели злокачественными новообразованиями”.

Фоновая и предраковая патология шейки матки (эн-доцервикоз, хламидийная, бактериальная, трихомонадная и вирусная инфекции, лейкоплакия, интраэпительная дисплазия – CIN, воспалительная атипия и паракератоз) анализировалась на основании годовых отчетов цитологических исследований Центральной цитологической лаборатории Курского областного клинического онкологического диспансера с 2005 по 2009 гг. Взятие мазков для цитологического исследования у женщин репродуктивного возраста производилось в смотровых кабинетах поликлиник и женских консультациях Курской области не ранее окончания менструального цикла и не позднее, чем за 5 дней до начала менструации. У всех женщин с

Рис. 1. Динамика заболеваемости раком шейки матки в Курской области и Российской Федерации на 100 тыс. женского населения (2005–2009 гг.)

по отдельным возрастным группам: 20–24 года, 25–29 лет, 30–34 года, 35–39 лет, 40–44 года, 45– 49 лет, 50–54 года, 55–59 лет, 60– 64 года, 65–69 лет, 70 лет и старше. Данные о численности женского населения Курской области получены из переписи населения за 2005–2009 гг. в территориальном органе Федеральной службы государственной статистики по Курской области [2]. При исследовании были изучены следующие материалы: законы Российской Федерации, нормативные и методические документы федерального и территориального уровней по вопросам онкологической помощи; статистические отчеты о деятельности медицинских организаций области: ф. 35 “Сведения о больных злокачественными новообразованиями”, ф. 7 “Сведения о заболеваниях

Рис. 2. Повозрастная заболеваемость раком шейки матки в РФ и Курской области по данным морфологической верификации (средние показатели за период 2005–2009 гг.). Статистически значимых различий в Курской области и Российской Федерации не установлено

Таблица 1

Сравнение контингентов больных раком шейки матки, состоящих на учете в онкологических учреждениях Российской

Федерации и Курской области (средние значения за период с 2005 по 2009 гг.)

Показатели состояния онкологической помощи	РФ	Курская область	t	p
Профилактические осмотры	28,5±0,8	46,1±8,0	4,5	0,002
Морфологическая верификация	97,2±0,5	97,6±2,2	0,5	0,66
I–II стадии	59,0±0,6	58,9±7,2	0,04	0,96
III стадия	29,1±0,6	37,3±7,8	2,3	0,04
IV стадия	9,8±0,2	3,7±1,2	9,9	0,00002
Одногодичная летальность	19,1±0,6	17,5±5,8	0,60	0,56

Примечание: t – критерий Стьюдента; р – уровень значимости.

визуально нормальной шейкой матки брались мазки методом поверхностного соскоба, который проводился одноразовой цервикс-щеточкой типа “cervix brush”. Предметные стекла с мазками окрашивались по Паппанико-лау.

Расчет деятельности онкологической помощи области определялся на основе данных государственной статистики в соответствии с методическими рекомендациями ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий [7].

Банк данных формировался с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0 [8]. При обработке материала использовались методы вариационной статистики, построенные на использовании следующих статистических приемов: расчет относительных средних величин описательной статистики и их ошибок, критерия Стьдента, показателей корреляционного анализа. Статистически значимыми значения считались при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Динамика заболеваемости РШМ. В Курской области, как и в целом в Российской Федерации, за период с 2005 по 2009 гг. рак шейки матки занимал 3-е место после новообразований молочной железы и тела матки (средний удельный вес за 5 лет – 14%). На фоне снижения численности женского населения (с 645979 в 2005 г. до 629156 в 2009 г.) наблюдалось увеличение заболеваемости РШМ с 17,87 на 100000 женщин в 2005 г. до 21,62 – в 2009 г., что статистически значимо превышало данные Российской Федерации, так как средние показатели заболеваемости в Курской области за 5 лет составили 19,85/100000 против 17,50/100000 – по РФ (t=2,79, р=0,02), рисунок 1.

В Курской области статистически значимое превышение заболеваемости РШМ наблюдалось в возрастных периодах: 35–39 лет (средние значения за 5 лет в Курской области составляли 27,69±8,90 против 24,47±1,92 в Российской Федерации, t=21,44; р=0,03), 45–49 лет (средние значения за 5 лет в Курской области – 34,90±4,74 против 30,16±0,98 в Российской Федерации, t=1,94; р=0,02) и 55–59 лет (средние значения за 5 лет в Курской области 35,60±12,47 против 28,61±0,84 в Российской Федерации, t=1,10; р=0,001), рисунок 2.

Таким образом, высокие показатели заболеваемости РШМ в Курской области за 5 лет были обусловлены значительной заболеваемостью в 35–39 лет (27, 67), 45–49 лет (34, 90) и 55–59 лет (35, 60).

В Курской области удельный вес профилактических осмотров почти в 1,5 раза превышал таковые в Российс- кой Федерации и за 5 лет достигал 46,1 против 28,5% в РФ (t=4,5; р=0,002), таблица 1. В результате отмечена положительная динамика активного выявления больных РШМ с 37,4 в 2005 г. до 50,4% – в 2009 г. с наибольшим удельным весом 54,3% – в 2007 г. (табл. 2).

В нашем регионе значительная позитивная динамика адекватной морфологической верификации наблюдалась с 2005 г. (96,2%) по 2009 г. (99,3%).

Сравнительный 5-летний анализ контингентов больных раком шейки матки, состоящих на учете в онкологических учреждениях Курской области и Российской Федерации, выявил статистически значимое превышение удельного веса женщин с III стадией заболевания в анализируемом нами регионе по сравнению с данными по Российской Федерации (37,3 против 29,1% соответственно; t=2,3; р=0,04), таблица 1. Следует отметить, что за период с 2005 по 2009 гг. наблюдалось снижение числа пациенток с III стадией заболевания с 45,0 до 29,3% соответственно. В то же время удельный вес больных с локализованными (I–II стадия) и диссеминированными (IV стадия) формами РШМ увеличился: для I–II стадий – с 52,7 до 65,4% и для IV стадии – с 2,3 до 5,4% в 2005 и в 2009 гг. соответственно (табл. 2).

В Курской области число больных, закончивших специализированное лечение в расчете на 100 тыс. впервые взятых на учет, статистически значимо превышало данные по России (t=10,06; р=0,00002). Средние показатели за 5 лет достигали 93,2 на 100000 женщин против 70,0 в Российской Федерации. Наибольший удельный вес больных, закончивших специализированное лечение, был в 2006 (95,4%), 2007 (96,9%) и 2008 гг. (96,4%). В лечении больных РШМ чаще использовалась комплексная и хи-миолучевая терапия. Удельный вес больных, получавших только комплексную терапию, возрос с 25,6 в 2005 г. до 45,3% в 2009 г.; получавших химиолучевую терапию – с 8,5 в 2005 г. до 11,1% в 2009 г. В результате появилась тенденция роста контингента больных, наблюдавшихся 5 лет и более (с 272,3 на 100 тыс. женского населения в 2005 г. до 295,2 на 100 тыс. женского населения в 2009 г.). Увеличился индекс накопления контингентов (с 13,4 в 2005 г. до 14,0 в 2009 г.) и снижения одногодичной летальности (с 25,2 в 2006 г. до 13,4 в 2009 г.), таблица 2.

В Курской области имелась положительная динамика смертности от РШМ. В 2005 г. смертность составляла 11,61 на 100 тыс. женщин, в 2009 г. этот показатель снизился и достиг среднероссийского уровня – 8,11 на 100 тыс. женщин.

Таблица 2

Динамика контингентов больных раком шейки матки, состоящих на учете в Курском областном клиническом онкологическом диспансере

Показатели состояния онкологической помощи	2005 г.	2006 г.	2007 г.	2008 г.	2009 г.
Профилактические осмотры (%)	37,4	35,8	54,3	52,7	50,4
Морфологическая верификация (%)	96,2	94,5	99,2	99,1	99,3
I–II стадии (%)	52,7	55,0	53,5	67,9	65,4
III стадия (%)	45,0	40,4	43,4	28,6	29,3
IV стадия (%)	2,3	4,6	3,1	3,6	5,4
Контингент больных, наблюдавшихся 5 лет и более (на 100 тыс. женского населения)	272,3	276,1	277,6	281,1	295,2
Индекс накопления контингентов	13,4	16,2	13,7	15,9	14,0
Одногодичная летальность	10,5	25,2	17,4	20,9	13,4

Таблица 3

Статистически значимые корреляции рака шейки матки, фоновой и предраковой патологии шейки матки у женщин различных возрастных групп Курской области (р<0,05)

Возрастные периоды (лет)	Фоновая и предраковая патология шейки матки	r	p
25–29	Папилломавирусная инфекция	0,40	0,05
	Паракератоз	0,40	0,04
	CIN 2	0,44	0,02
30–34	Папилломавирусная инфекция	0,47	0,01
35–39	Папилломавирусная инфекция	0,41	0,03
	Бактериальный вагиноз	0,40	0,05
40–44	Лейкоплакия	0,46	0,01
45–49	Трихомонадная инфекция	0,51	0,01
50–54	CIN 3	0,38	0,04
70 лет и старше	Эндоцервикоз	0,40	0,04

дичная летальность с 25,2 в 2005 г. до 13,4 на 100 тыс. женского населения – в 2009 г. и смертность – с 11,61 в 2005 г. до 8,11 на 100 тыс. женского населения – в 2009 г.

Данные цитологических исследований. За период с 2005 по 2009 гг. в Центральной цитологической лаборатории Курского областного клинического онкологического диспансера проведено 349260 цитологических исследования патологического материала с шейки матки. Наблюдалась выраженная

Таким образом, в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов в Курской области в период с 2005 по 2009 гг. рак шейки матки диагностирован в 14% случаев и занимал по частоте 3-е место. Заболеваемость РШМ (на фоне снижения численности женского населения) увеличилась с 17,87 на 100 тыс. женщин в 2005 г. до 21,62 на 100 тыс. – в 2009 г. В целом этот показатель оказался несколько выше, чем в РФ, так как средняя заболеваемость в Курской области за 5 лет составила 19,87 на 100 тыс. женщин, тогда как в РФ – 17,50 (t=2,79; р=0,02). Отрицательная динамика заболеваемости РШМ обусловлена увеличением адекватности проводимых профилактических осмотров и морфологической верификации. Так, в 2005 г. удельный вес профилактических осмотров составил 37,4% и удельный вес морфологической верификации – 96,2%. В 2009 г. удельный вес профилактических осмотров достиг 50,4%, морфологической верификации – 99,3%.

Следствием такого улучшения доступности профилактических осмотров и качества морфологической верификации стало увеличение доли больных с локализованными стадиями РШМ с 52,7% в 2005 г. до 65,4% в 2009 г. Одновременно увеличилось и число диагностированной диссеминированной IVстадии заболевания – с 2,3 в 2005 г. до 5,4% в 2009 г.

Использование комплексной и химиолучевой терапии привело к увеличению индекса накопления контингентов с 13,4 в 2005 г. до 14,0 – в 2009 г.; контингента больных, наблюдавшихся 5 лет и более. Снизилась одного- динамика числа цитологических исследований, которые в 2005 г. составили 57902, а в 2009 г. – 72280 в год. Неинформативность цитологического патологического материала снизилась с 21,5% в 2005 г. до 15,5% в 2009 г.

Среди фоновых заболеваний шейки матки за 5-летний период первое место принадлежало эндоцервикозу (14,17%), второе – хламидийной инфекции (5,59%), третье – бактериальной инфекции (3,37%), четвертое – три-хомонадной инфекции (2,41%), пятое – лейкоплакии (2,31%), шестое – папилломавирусной инфекции (1,74%), седьмое – дрожжевым грибкам (0,48%), восьмое – интра-эпительной дисплазии 1-го типа (CIN 1 – 0,19%). Девятое место разделили интраэпительная дисплазия 2-го типа (CIN 2), воспалительная атипия и паракератоз (по 0,09%). Десятое место занимала интраэпительная дисплазия 3го типа (CIN 3) – 0,4%. Подозрение на рак шейки матки и рак шейки матки составили 0,3 и 0,2% соответственно.

При большинстве патологических состояний наружных половых органов наблюдалась отрицательная динамика. Так, удельный вес папилломавирусной инфекции увеличился с 0,58 в 2005 г. до 3,58% в 2009 г.; лейкоплакии – с 1,38 в 2005 г. до 2,45% в 2009 г.; плоскоклеточной ати-пии – с 0,43 в 2005 г. до 0,98% в 2009 г.; CIN I – с 0,33 в 2005 г. до 0,38% в 2009 г.; CIN II – с 0,15 в 2005 г. до 0,22% в 2009 г. и CIN III – с 0,04 в 2005 г. до 0,06% в 2009 г. Положительная динамика установлена для кольпита: его удельный вес снизился с 76,85 в 2005 г. до 65,97% в 2009 г.

Многомерный анализ показателей заболеваемости РШМ, предраковыми и фоновыми заболеваниями шейки

Рис 3. Организационно-функциональная модель скрининга рака шейки матки в Курской области

матки показал умеренные статистически значимые корреляционные взаимосвязи между РШМ, фоновыми и предраковыми состояниями шейки матки. Коэффициент корреляции (r) варьировал от 0,38 до 0,51. Преобладала инфекционная природа патологии шейки матки (папилломавирусная, трихомонадная инфекция и бактериальный вагиноз), таблица 3.

Оптимизация организационных мероприятий по совершенствованию оказания онкологической помощи больным РШМ. С учетом результатов, полученных в ходе анализа эпидемиологической обстановки по заболеваемости РШМ в Курской области, и выявленных причинно-следственных взаимосвязей, нами создана организационно-функциональная модель скрининга для снижения заболеваемости РШМ и раннего выявления фоновой и предраковой патологии шейки матки (рис. 3).

Согласно предложенной модели, на организованный скрининг приглашаются все женщины в возрасте 20–55 лет, обучающиеся в учебных учреждениях, работающие на государственных предприятих города и сельских районов. Неорганизованный скрининг целесообразно использовать для женского населения старше 55 лет, неработающих или безработных. Периодичность организованного скрининга – 1 раз в 3 года для женщин после 1-го полового акта не старше 21 года и ежегодно – до 29 лет. В 30–55 лет после 3 негативных цитологических исследований скрининг может проводиться 1 раз в 2–3 года. В возрасте 70 лет и старше – 1 раз в 10 лет. Для участия в скрининге женщины приглашаются в женские консуль- тации и смотровые кабинеты медицинским персоналом женских консультаций, онкологических и смотровых кабинетов муниципальных ЛПУ, средствами массовой информации и по телефону.

В женских консультациях и смотровых кабинетах ЦРБ выполняется доврачебное и врачебное обследование, забор и направление цитологического материала в Центральную цитологическую лабораторию (ЦЦЛ) на базе КОКОД, согласно приказам № 50 от 10.02.2003 г. “О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях”, № 808н от 02.10.2009 г. “Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи” и № 944н от 03.12.2009 г. “Об утверждении порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным” Минздравсоцразвития России.

При получении результатов цитологического исследования мазков из ЦЦЛ в женских консультациях ЦРБ проводится лечение воспалительных заболеваний шейки матки и формируются группы повышенного риска. При выявлении предраковой патологии и рака шейки матки Центральная цитологическая лаборатория сигнальными картами оповещает гинекологический кабинет КОКОД и женские консультации ЦРБ.

После осмотра врачом-онкологом ЦРБ пациенты с предраковой патологией и РШМ направляются для дальнейшего дообследования и лечения в КОКОД. Врачами гинекологического кабинета диспансера 1 раз в квартал проводится сверка сигнальных карт и посетивших при- ем больных. При их неявке направляется запрос в женскую консультацию и онкологический кабинет ЦРБ. При выявлении злокачественных новообразований шейки матки проводится соответствующее лечение в онкологическом диспансере.

Заключение

Таким образом, за период с 2005 по 2009 гг. в Центральной цитологической лаборатории Курского областного онкологического диспансера наблюдалась выраженная динамика числа цитологического патологического материала с 57902 в 2005 г. до 72280 – в 2009 г. Неинфор-мативность исследования цитологического патологического материала за этот период времени снизилась соответственно с 21,5 до 15,5%. За анализируемый период нами отмечена тенденция роста долей фоновой и предраковой патологии в Курской области (удельный вес папилломавирусной инфекции увеличился с 0,58 в 2005 г., до 3,58% в 2009 г., лейкоплакии – с 1,38 в 2005 г. до 2,45% в 2009 г., плоскоклеточной атипии – с 0,43 в 2005 г. до 0,98% в 2009 г., CIN I – с 0,33 в 2005 г. до 0,38% в 2009 г., CIN II – с 0,15 в 2005 г. до 0,22% в 2009 г. и CIN III – с 0,04 в 2005 г. до 0,06% в 2009 г.), что также способствовало росту заболеваемости РШМ.

В формировании РШМ принимали участие преимущественно инфекционные агенты (папилломавирусная и трихомонадная инфекция, бактериальный вагиноз).

Предложенная организационно-функциональная модель скрининга РШМ позволит сделать заболеваемость раком шейки матки управляемой за счет снижения распространенных форм РШМ, своевременного распознавания и лечения воспалительных заболеваний наружных половых органов, предраковых заболеваний шейки матки и рака in situ.