Оптимизация ведения послеоперационного периода для снижения болевого синдрома при лечении заболеваний коленного сустава у пациентов с избыточным весом

ORIGINAL ARTICLE

Избыточный вес приводит к нарушению биомеханических процессов, что создаёт неравномерное распределение нагрузки и повышенное давление на коленные суставы, такое сочетание данных факторов способствует развитию остеоартроза у пациентов, имеющих лишний вес [1–4]. Количество населения, имеющее лишнюю массу тела неуклонно растёт. Вследствие этого с каждым годом повышается спрос на лечение гонартроза [5]. Артропластика коленного сустава показала более эффективный результат в сравнении с консервативной терапией по поводу снижения болевых ощущений у пациентов [6–8].

Цель исследовании: определить у пациентов, страдающих гонартрозом, имеющих нормальную и избыточную массу тела, эффективность устранения болевого синдрома на сроках 3, 6, 12 месяцев после оперативного вмешательства по поводу артропластики коленного сустава.

Материалы и методы

С 2021 по 2024 гг. в Республиканской Клинической больнице Министерства здравоохранения Республики Татарстан, в отделении ортопедии № 2 осуществлено проспективное одноцентровое когортное исследование. В работе участвовали 120 пациентов, прошедших хирургическое лечение по поводу деформирующего гонартроза III–IV стадий (классификация Kellgren-Lawrence) различной этиологии. Особое внимание уделялось влиянию индекса массы тела (ИМТ) на исходы вмешательства, поскольку в выборку вошли лица как с нормальным, так и с избыточным весом. Ключевой задачей работы явилось изучение изменений болевого синдрома в послеоперационном периоде тотального замещения коленного сустава.

Исследование выполнено в соответствии с этическими нормами: все пациенты предоставили письменное согласие на обработку данных их медицинской документации (амбулаторных и стационарных карт), что было санкционировано локальным этическим комитетом Казанского государственного медицинского университета.

При проведении статистической обработки информации все обследуемые с диагностированными нарушениями в коленном суставе были классифицированы на две ключевые группы. В экспериментальную когорту включили лиц с показателями массы тела, превышающими нормативные значения (ИМТ≥25 кг/м2). Для данной категории была проведена многоуровневая градация с формированием четырёх клинико-антропометрических кластеров.

В первый состав исследуемых пациентов вошли 18 человек с величинами индекса массы тела, соответствующими критериям предиктивной весовой категории (25,0–29,9 кг/м2), что соответствует диагностическому порогу избыточной массы тела.

При проведении стратификации второй состав репрезентировали 24 участника исследования, у которых инструментальные и клинические данные свидетельствовали о наличии ожирения компенсированной формы (код E66.0 по МКБ-10), что объективно подтверждалось индексом массы тела в пределах 30–34,9 единиц.

При детализации третьего состава исследуемой популяции выявлено 15 пациентов с прогрессирующей формой алиментарного ожирения, у которых антропометрические исследования демонстрировали устойчивые показатели ИМТ на уровне 35,0–39,9 кг/м2.

Согласно проведённой градации, в заключительную категорию исследования были включены 8 пациентов с верифицированным диагнозом морбидной формы ожирения (код E66.2 по МКБ-11), что объективно подтверждалось персистирующим повышением индекса массы тела до критических значений (≥40 кг/м2).

Контрольную выборку репрезентовали лица, прошедшие хирургическое восстановление коленного сустава методом тотального эндопротезирования с документально подтвержденными показателями соматометрии в пределах референсных значений (индекс массы тела 18,5–24,99 кг/м2).

Учитывая, что избыточная масса мягких тканей в периартикулярной зоне у пациентов с повышенным ИМТ повышает интраоперационную травматичность, часть пациентов получала усовершенствованную схему послеоперационного обезболивания по авторской методике.

Методика аналгезии

В послеоперационном периоде применялся запатентованный «Способ профилактики болевого синдрома после операций на коленном суставе» (Патент РФ № 2701571). Метод включает:

• 1.    Однократное двустороннее введение комбинированного раствора:

• -    глюкокортикостероид пролонгированного действия;

• -    местный анестетик в область фасеточных суставов поясничных позвонков.

• 2.    Последующую адъювантную терапию:

• -    нестероидный противовоспалительный препарат;

• -    миорелаксирующее средство.

Послеоперационный режим : пациенты переводились в палату, где соблюдали строгий постельный режим до следующего утра; последующую вертикализацию; раннюю реабилитацию.

Медикаментозная поддержка:

• -    антикоагулянтная профилактика;

• -    комбинированная терапия: Ацеклофенак – 100 мг 2 раза в сутки; Толперизон – 150 мг 3 раза в сутки (по показаниям).

Завершение стационарного лечения и переход к амбулаторному наблюдению

После 5–7 дней стационарного лечения пациенты выписывались для продолжения реабилитации в амбулаторных условиях. В раннем послеоперационном периоде (до 1,5 месяцев) им рекомендовалось использование ортопедических средств опоры.

Методика оценки болевого синдрома

Основным критерием эффективности лечения служила динамика болевого синдрома, оцениваемая по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Применялась классическая 10-сантиметровая горизонтальная шкала, где 0 соответствовал отсутствию боли, а 10 – максимально возможной интенсивности болевых ощущений.

Критерии интерпретации результатов ВАШ:

• -    минимальное клинически значимое изменение – разница ≥1,3 балла (или 1,3 см) между последовательными измерениями;

• -    умеренное снижение боли – уменьшение показателя на 1,5–2,0 балла;

• -    выраженный положительный эффект – снижение на 3,0 балла;

• -    значительное улучшение – уменьшение интенсивности боли на 5,0 и более баллов.

Такой подход позволил объективно оценить эффективность проведённого лечения и его влияние на качество жизни пациентов.

Результаты

Артропластика коленного сустава позволила добиться практически полного устранения болевых ощущений, характерных для поздних стадий го-нартроза. Примечательно, что достигнутые результаты не демонстрировали статистически значимой зависимости от индекса массы тела пациентов.

Классификация эффективности обезболивания:

• -    удовлетворительный результат – снижение болевого синдрома на 1,5–2,0 балла;

• -    хороший результат – уменьшение показателей на 3,0 балла;

• -    отличный результат – сокращение интенсивности боли на 5,0 баллов и более;

Наибольшая клинически значимая регрессия болевых ощущений наблюдалась в ходе стационарного этапа лечения. Сравнительный анализ продемонстрировал существенное улучшение показателей при сопоставлении исходных данных (до оперативного вмешательства) с результатами, зарегистрированными при завершении госпитализации. Важно подчеркнуть, что во всех без исключения случаях исследования было отмечено уменьшение показателей по визуально-аналоговой шкале, превышающее 4 см.

Для объективного анализа результатов было проведено сравнительное исследование методом сплошной выборки, в котором участвовали 41 пациент, которым была назначена разработанная авторами исследования комбинированная схема аналгезии (ММО), включающая многоуровневый подход к купированию болевого синдрома.

В группе сравнения (n=40) применялась классическая схема купирования боли на основе опиоидов. Оценка эффективности анальгезии проводилась методом ВАШ в заданные временные точки клинического наблюдения:

• -    в день проведения оперативного лечения;

• -    в ходе ежедневного послеоперационного наблюдения;

• -    при завершении госпитального этапа.

Достоверные межгрупповые различия в редукции болевых ощущений между группами мультимодальной обезболивания и стандартной терапии были зафиксированы уже на 2-е сутки после операции. Полученные данные подтверждают клиническую эффективность разработанного комплексного подхода в начальной фазе реабилитации.

Таблица 1. Сравнительная оценка эффективности различных подходов к купированию послеоперационной боли с использованием визуально-аналоговой шкалы

Table 1. Comparative assessment of the effectiveness of various approaches to postoperative pain relief using a visual analogue scale

Когорта	Кол-во	A	B	C	D	E
ММО	41	9,02±0,083	3,72±0,14 р=0,0001*	3,31±0,03 р=0,04	2,86±0,03 р=0,04	2,8±0,04 p=0,03
СА	40	9,24±0,12	5,31±0,08 р=0,0001*	4,31±0,08 р=0,02	3,72±0,07 р=0,04	2,33±0,17 р=0,03

Примечание: A – день оперативного вмешательства; B – 1-й день после операции; С – 2-й день после операции; D – 3-й день после операции; E – день выписки (М±m). Осуществлялось сопоставление с предшествующим временным отрезком мониторинга. Символ * маркирует показатели с подтвержденной статистической значимостью различий.

При применении авторской методики мультимодального обезболивания зафиксирована значительная редукция боли. Сравнительная оценка продемонстрировала преимущество комплексного обезболивания – средние показатели ВАШ в экспериментальной группе были ниже на 15 мм (29,8%) по сравнению со стандартной терапией. Пиковая разница (23,4%) отмечалась на третьи послеоперационные сутки с последующей тенденцией к снижению (до 11% при выписке). Средняя продолжительность госпитализации составила 6 суток.

Клинически значимым результатом стало более раннее восстановление двигательной активности пациентов. Уже на вторые послеоперационные сутки пациенты основной группы демонстрировали активное участие в занятиях лечебной гимнастикой, способность к самостоятельному передвижению в пределах палаты, более высокую приверженность реабилитационным мероприятиям

Результаты статистической верификации подтвердили наличие значимых различий (p<0,05) при сопоставлении исходного уровня ноцицепции, послеоперационных показателей на вторые сутки реабилитационного периода.

Полученные результаты позволяют сделать вывод что эффективность предложенного алгоритма мультимодальной аналгезии у пациентов после артропластики коленного сустава проявлялась следующими клинически значимыми аспектами:

• -    оптимизацией контроля болевого синдрома;

• -    сокращением сроков послеоперационной мобилизации;

• -    повышением эффективности ранней реабилитации.

Дополнительно выполнена стратификация пациентов по индексу массы тела с последующей оценкой динамики болевых ощущений в амбулаторных условиях.

Интенсивность ноцицептивных ощущений, оцененная по визуально-аналоговой шкале, в основной и сравнительной группах количественно представлена в виде средних величин с указанием среднеквадратичного отклонения (табл. 2).

Проведённое исследование позволило проанализировать динамику болевых ощущений у пациентов с различной массой тела в амбулаторный пери- од после хирургического вмешательства. Согласно полученным данным, выраженным в средних величинах и стандартных отклонениях, значимых различий между группами выявлено не было. Наибольшее сходство отмечено по параметру «Интенсивность боли по ВАШ: до операции – через 3 месяца, что указывает на эффективность хирургического лечения и последующей реабилитации в улучшении качества жизни прооперированных пациентов.

Результаты демонстрируют устойчивую положительную динамику в обеих группах: к 6-му месяцу после эндопротезирования коленного сустава отмечается существенное снижение боли (1,25±0,55 балла), а к 12-му месяцу болевой синдром практически полностью купируется (0,49±0,59 балла). Это подтверждает, что даже у пациентов с морбидной формой ожирения достигается значительное уменьшение дискомфорта, что соответствует основным задачам ортопедической хирургии.

Таким образом, применение эндопротезирования коленного сустава в сочетании с ранней реабилитацией обеспечивает стойкое купирование боли независимо от исходного индекса массы тела.

Проведённое исследование не выявило достоверных различий в уровне болевых ощущений между пациентами с разными значениями индекса массы тела. Статистический анализ показал однородное распределение данных по всем оцениваемым параметрам, включая динамику болевого синдрома (p>0,6127). Это свидетельствует об отсутствии прямой корреляции между ИМТ и интенсивностью послеоперационной боли.

Таблица 3. Интенсивность ноцицептивных ощущений, оцененная по визуально-аналоговой шкале, у пациентов с повышенным ИМТ Table 3. Intensity of nociceptive sensations assessed by visual analogue scale in patients with elevated BMI

Боль по ВАШ	25–30 (n=18)	Когорта высокого ИМТ		40 и более (n=8)	Уровень p
		30–35 (n=24)	35–40 (n=15)
До операции	6,77±0,76	6,61±0,61	6,47±0,72	6,63±0,66	0,5113
Спустя 3 месяца	2,00±0,71	1,82±0,62	1,69±0,55	2,00±0,62	0,2753
Спустя 6 месяцев	1,32±0,57	1,18±0,54	1,09±0,39	1,43±0,51	0,1465
Спустя 12 месяцев	0,52±0,66	0,41±0,53	0,47±0,52	0,63±0,51	0,5196

Таблица 2. Интенсивность ноцицептивных ощущений, оцененная по визуально-аналоговой шкале

Table 2. Intensity of nociceptive sensations assessed using a visual analogue scale

Боль по ВАШ	Когорта ИМТ		Уровень p
	Надлежащий ИМТ (n=55)	Высокий ИМТ (n=65)
До оперативного	6,72±0,86	6,64±0,67	0,4019
вмешательства
Спустя 3 месяца	1,87±1,09	1,88±0,66	0,7212
Спустя 6 месяцев	1,41±0,89	1,25±0,55	0,3340
Спустя 12 месяцев	0,65±0,72	0,49±0,59	0,1316

Масса тела не оказывала значимого влияния на послеоперационные результаты. Схожая динамика уменьшения боли отмечалась во всех подгруппах независимо от ИМТ. Наибольшее снижение болевого синдрома зафиксировано через 12 месяцев (в среднем на 6,6 балла; p<0,0001). Важно отметить, что положительный эффект сохранялся даже у пациентов, не достигших редукции массы тела, наблюдалась положительная динамика в снижении болевого синдрома: на трехмесячном сроке наблюдения зафиксировано уменьшение боли на 72,1%, через полгода эффективность терапии возросла до 79,3%, через год достигнуто уменьшение выраженности боли на 90%.

Обсуждение

Эндопротезирование коленного сустава зарекомендовало себя как высокоэффективный способ лечения тяжёлых суставных патологий [7]. Особое значение имеет купирование хронического болевого синдрома – основного проявления заболеваний суставов, значительно снижающего качество жизни пациентов. Среди различных форм остеоартроза наиболее распространено поражение крупных суставов нижних конечностей. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что остеоартроз коленных суставов встречается у 10% населения, причём среди лиц старше 45 лет этот показатель достигает 28–31%. Глобальная распространённость данной патологии оценивается на уровне 10% от общего населения планеты [8].

Особую проблему в хирургической практике представляет послеоперационный болевой синдром, особенно выраженный в первые 72 часа после операции. Современные протоколы обезболивания включают комплексное применение различных групп анальгетиков, среди которых особое место занимают НПВС и опиоидные препараты. Следует отметить, что болевые ощущения могут усиливаться за счёт иррадиации из поясничнокрестцовой области.

В рамках нашего исследования была применена инновационная методика профилактики послеоперационной боли, защищённая патентом РФ № 2701571. Особенностью данного подхода является значительное снижение стандартных дозиро- вок анальгетиков (комбинация НПВП с миорелаксантами) благодаря включению в протокол глюкокортикостероидов, оказывающих выраженное антистрессовое действие. При необходимости в раннем послеоперационном периоде допускается дополнительное использование анальгезирующих препаратов.

Основные преимущества применяемой методики:

• -    снижение медикаментозной нагрузки на организм пациента;

• -    минимизация побочных эффектов традиционной анальгезии;

• -    улучшение ранней послеоперационной реабилитации;

• -    сокращение сроков стационарного лечения.

Заключение

Проведённый анализ изменения интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале позволил сделать следующие значимые заключения:

• 1.    Хирургическое лечение методом эндопротезирования обеспечивает устойчивое уменьшение болевых ощущений у пациентов с остеоартрозом коленного сустава. Важно отметить, что эффективность вмешательства не связана с причиной возникновения болезни, а также не зависит от физических характеристик обследуемых, включая вес.

• 2.    Полученные результаты подтверждают, что применяемые оперативные методики обеспечивают стабильный анальгетический эффект у пациентов с различными стадиями ожирения, что опровергает влияние избыточной массы тела на исходы лечения.

• 3.    Клинические наблюдения подтверждают, что у пациентов с повышенным ИМТ отмечается устойчивое снижение интенсивности боли в послеоперационном периоде. Примечательно, что данный эффект достигается даже без коррекции массы тела в процессе реабилитации.

• 4.    Наиболее значимые результаты зарегистрированы через год после операции – среднее уменьшение болевого синдрома составило 90% (р<0,05). Эти данные имеют высокую статистическую достоверность и подтверждают долгосрочную эффективность проведённого хирургического лечения.