Оптимизация выбора бариатрического вмешательства у пациентов с изжогой и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Contribution of the authors: Collection of material – Berko O.M., Kornyushin O.V. Analysis and generalization of the material – Berko O.M., Kornyushin O.V., Mekhtiev S.N., Neimark A.E. Design, editing and processing – Berko O.M., Kornyushin O.V., Mekhtiev S.N., Neimark A.E.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Согласно российским клиническим рекомендациям 2020 года, ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного, а в ряде случаев дуоденального содержимого, что приводит к:

• 1.    Появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов (изжога – у 83 % больных ГЭРБ, отрыжка – у 52 %, дисфагия и одинофагия – у 19 %, а также внепищеводные проявления).

• 2.    Повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофа-гита), а у части больных – цилиндроклеточной метаплазии [1].

Иными словами, в ряде случаев для точной постановки диагноза ГЭРБ необходимо наличие не только характерной клинической картины, но и эндоскопических и/или гистологи- ческих изменений эпителия дистальной части пищевода. Более того, нередко встречается бессимптомное течение ГЭРБ. Так, до 50 % пациентов с эрозивным эзофагитом могут не иметь эзофагеальных или экстраэзофагеальных симптомов [2], а в исследованиях среди пациентов с бронхиальной астмой бессимптомная ГЭРБ составляет до 62 % случаев [3].

В этой связи тяжесть патологии принято определять по результатам эндоскопического обследования. Так, к ГЭРБ легкого течения, также называемой неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ), относится выявленный при эзофагогастроскопии катаральный эзофагит или патологический рефлюкс по данным рН-импедансометрии. К умеренной ГЭРБ относят эрозивный эзофагит А и В степени по Лос-Анджелесской классификации, к тяжелой – эрозивный эзофагит C и D степени (рис. 1). При этом умеренный (А/В степени) эрозивный эзофагит протекает так же, как и НЭРБ: трансформация в тяжелый эзофагит или пищевод Барретта (ПБ) наблюдается крайне редко (<1 % в течение 2 лет) и мало зависит от приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) [4].

Степень рефлюкс-эзофагита, Erosive esophagitis grade	Эндоскопическая картина Endoscopic findings
Степень А, Grade А	Один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером до 5 мм, который не захватывает слизистую оболочку между складками (расположен на вершине складки), One or more mucosal breaks no longer than 5 mm that does not extend between the tops of two mucosal folds
Степень В, Grade В	Один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером более 5 мм, который не захватывает слизистую оболочку между складками (расположен на вершине складки), One or more mucosal breaks more than 5 mm long and do not extend between the tops of two mucosal folds
Степень С, Grade С	Один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который распространяется на слизистую оболочку между двумя или более складками, но вовлекает менее 75 % окружности пищевода, One or more mucosal breaks that are continuous between the tops of two or more mucosal folds, but which involve less than 75 % of the circumference
Степень D, Grade D	Один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который вовлекает более 75 % окружности пищевода, One or more mucosal breaks that involve at least 75 % of the esophageal circumference

Рис. 1. Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита

Fig. 1. Los Angeles classification of reflux esophagitis

Несколько иные выводы о значимости ИПП были сделаны по результатам обзора литературы, посвященной естественному течению ГЭРБ и опубликованной в период с 2000 по 2015 год. Согласно авторам обзора, ГЭРБ редко приводит к развитию серьезных осложнений при условии проведения антисекреторной терапии. Важно, что больные с тяжелой формой эрозивного эзофагита (С/D степени) имеют самый высокий риск прогрессирования в ПБ и потому нуждаются в постоянном лечении и строгом эндоскопическом наблюдении. При этом пациенты, чье первоначальное лечение не привело к полному заживлению слизистой пищевода (рефрактерная ГЭРБ), предрасположены к прогрессированию патологии. Результаты трех крупных исследований, включенных в обзор, представлены в таблице 1 [5].

Таблица 1

Крупные когортные исследования естественного течения ГЭРБ

Large cohort studies of the natural history of GERD

Table 1

Авторы Authors	Размер и состав когорты Cohort size and composition	Средний период наблюдения (лет) Mean follow-up (years)	Прогрессирующее течение Progressive course	Регресс проявлений Regression of manifestations
Labenz et al. (2006)	1717 НЭРБ, NERD	2	24,9 % в ЭЭ A/B ст., to EE (LA A/B) 0,6 % в ЭЭ C/D ст., to EE (LA C/D) 0,5 % в ПБ, to BE	-
	1512 умеренный ЭЭ (А/В ст.), mild EE (LA А/В)		1,6 % в ЭЭ C/D ст., to EE (LA C/D) 1,4 % в ПБ, to BE	61,3 % в НЭРБ, to NERD
	278 тяжелый ЭЭ (C/D ст.), severe EE (LA C/D)		5,8 % в ПБ, to BE	41,8 % в ЭЭ А/В ст., to EE (LA А/В) 50,4 % в НЭРБ, to NERD
	387 ПБ, BE		-	-
Sontag et al. (2006)	1313 НЭРБ, NERD	7.6	15,6 % в ЭЭ, to EE 0,1 % до стриктуры, to stricture	-
	957 ЭЭ, EE		1,9 % до стриктуры, to stricture 0,1 % до аденокарциномы, to Adenocarcinoma	43,7 % в НЭРБ, to NERD
Malfertheiner et al. (2012)	1041 НЭРБ, NERD	5	23,8 % в ЭЭ A/B ст., to EE (LA A/B) 0,8 % в ЭЭ C/D ст., to EE (LA C/D) 5,9 % в ПБ, to BE	-
	918 умеренный ЭЭ (А/В ст.), mild EE (LA А/В)		1,0 % в ЭЭ C/D ст., to EE (LA C/D) 12,1 % в ПБ, to BE	62,9 % в НЭРБ, to NERD
	188 тяжелый ЭЭ (C/D ст.), severe EE (LA C/D)		19,7 % в ПБ, to BE	41,5 % в ЭЭ А/В ст., to EE (LA А/В) 50,0 % в НЭРБ, to NERD
	240 ПБ, BE		-	-

НЭРБ – неэрозивная рефлюксная болезнь (NERD – nonerosive reflux disease), ПБ – пищевод Барретта (BE – Barrett’s esophagus), ЭЭ – эрозивный эзофагит (EE – erosive esophagitis), LA – Los Angeles

При анализе эффективности терапии ИПП в зависимости от тяжести ГЭРБ было установлено, что после курса лечения наибольший клинический эффект отмечался в группе с тяжелым эрозивным эзофагитом (C/D степени), хотя на момент начала исследования выраженность симптоматики достоверно не раз- личалась между тремя группами (НЭРБ, умеренная и тяжелая ГЭРБ). При этом в группе с тяжелым эрозивным эзофагитом была более высокая доля мужчин, высокий индекс массы тела и длительная продолжительность заболевания. Также у них значительно чаще встречалась хиатальная грыжа пищевода [6].

Таблица 2

Динамика ГЭРБ после ПРЖ и ГШ через 1 год и 5 лет

Dynamics of GERD after SG and GB at 1 and 5 years

Table 2

Исследование Study	Период наблюдения Follow-up period	Операция/количество пациентов Surgery/ Number of patients		ГЭРБ на старте/ всего пациентов GERD at the start/ total number of patients	Полная ремиссия Remission	Улучшение Improvement	Без динамики Without dynamics	Ухудшение Deterioration	de novo
Signorini F., 2020	1 год, year	ПРЖ, SG	N пациентов, patients	12 /147 8,2 %	5	0	4	3	37
			% от всех, of total		3,4 %	0	2,7 %	2 %	25 %
			% от ГЭРБ, of GERD		41,7 %	0	33,3 %	25 %	-
		ГШ, GBP	N пациентов, patients	43 /80 54 %	25	8	8	2	4
			% от всех, of total		31,2 %	10 %	10 %	2,5 %	5 %
			% от ГЭРБ, of GERD		58,1 %	18,6 %	18,6 %	4,7 %	-
Peterli R., 2018	5 лет, years	ПРЖ, SG	N пациентов, patients	44 /101 (43,6 %)	11	4	15	14	18
			% от всех, of total		10,9 %	4,0 %	14,9 %	13,9 %	17,8 %
			% от ГЭРБ, of GERD		25 %	9,1 %	34,1 %	31,8 %	-
		ГШ, GBP	N пациентов, patients	48 /104 (46,2 %)	29	3	13	3	6
			% от всех, of total		27,9 %	2,9 %	12,5 %	2,9 %	5,8 %
			% от ГЭРБ, of GERD		60,4 %	6,3 %	27,1 %	6,3 %	-

GBP – gastric bypass, GERD – gastroesophageal reflux disease, SG – sleeve gastrectomy

Течение ГЭРБ после бариатрических операций

Продольная резекция желудка (ПРЖ) и гастрошунтирование (ГШ) по Ру являются наиболее часто выполняемыми бариатрическими операциями во всем мире [7]. Оба вмешательства доказали свою эффективность в снижении избыточного веса и улучшении ассоциированных с ним состояний, однако в случае с ГЭРБ, которая также тесно связана с ожирением, влияние этих операций весьма противоречиво.

Так, например, в исследовании Signorini F. и соавторов, включавшем 147 пациентов с ПРЖ и 80 с ГШ, через 1 год после хирургического вмешательства распространенность эрозивного эзофагита в группе ПРЖ увеличилась с 8,2 до 30 %, а после ГШ снизилась с 54 до 26,2 %. При этом после ПРЖ эрозивный эзофагит развился de novo в 25 % случаев, после ГШ – в 5 %, улучшения эзофагита после ПРЖ не наблюдалось, после ГШ у 10 %, полностью эзофагит разрешился после ПРЖ у 3,4 %, ГШ – 31,2 %, усугубился после ПРЖ – 2 %, ГШ – 2,5 %, остался в неизменном виде после ПРЖ – 2,7 %, ГШ – 10 %. Распространенность ПБ после ГШ снизилась с 7,5 до 5 %. В связи с этим было высказано предположение, что ПРЖ усугубляет течение ГЭРБ, а ГШ – улучшает его [8]. Данные систематического обзора и мета-анализа подтверждают, что риск развития ГЭРБ после ПРЖ превышает таковой после ГШ в 5 раз [9]. Похожие результаты были описаны в работе Peterli R. и соавторов. На старте исследования в группе ПРЖ гастроэзофагеальный рефлюкс присутствовал у 44 из 101 человек (43,6 %), в группе ГШ – у 48 из 104 (46,2 %). Через 5 лет после выполнения бариатрического вмешательства отмечалась полная ремиссия ГЭРБ после ПРЖ у 25 % пациентов, после ГШ – у 60,4%, улучшение после ПРЖ – 9,1 % и ГШ – 6,3 %. Симптомы заболевания остались в неизменном виде после ПРЖ – у 34,1 % и ГШ – 27,1 %, ухудшение после ПРЖ у 31,8 %, а после ГШ – 6,3 %. Среди пациентов, не страдающих рефлюксом в начале исследования, ГЭРБ развилась de novo у 18 из 57 человек после ПРЖ (31,6 %) и у 6 из 56 (10,7 %) после ГШ (табл. 2) [10].

Вызывают интерес исследования, сообщающие о положительном влиянии ПРЖ на течение ГЭРБ. В одной из работ симптомы гастроэзофагеального рефлюкса уменьшились с 45 до 6 % после такого вмешательства [ 11 ], в другой – через год после операции у 100 % пациентов (5 человек) разрешился эзофагит [ 12 ]. В аналогичной работе, посвященной оценке влияния ГШ на ГЭРБ, со средним периодом наблюдения 3,8 лет, улучшение эзофагита было отмечено у 19 пациентов (41,3 %), отсутствие динамики у 14 (30,4 %) и ухудшение у 13 пациентов (28,3 %), что в целом сопоставимо с показателями после ПРЖ [ 13 ]. Анализ 48967 пациентов после бариатрических операций показал, что ПРЖ связана с более высоким риском послеоперационной ГЭРБ по сравнению с ГШ, при этом различий в частоте развития аденокарциномы пищевода между этими операциями выявлено не было [ 14 ].

Улучшение течения ГЭРБ после выполненной ПРЖ можно объяснить снижением внутрибрюшного давления из-за потери веса, уменьшением продукции соляной кислоты вследствие резекции дна желудка, ускорением опорожнения и редукцией объема желудка, которые в совокупности приводят к уменьшению желудочного рефлюкса [ 15 ]. Аналогичные механизмы реализуются и после ГШ.

Как причины, вследствие которых ГЭРБ может возникнуть de novo или может ухудшиться ее течение, рассматривают следующие механизмы:

• 1.    Увеличение внутрипросветного давления. Резекция большой кривизны с формированием узкой трубки приводит к тому, что «новый» уменьшенный желудок теряет свою эластичность и способность к растяжению. При этом чем меньше диаметр сформированной желудочной трубки, тем выше внутрипросветное давление, которое может нарастать при закрытом привратнике. При ГШ пилорический отдел исключается из пассажа, и пища из культи желудка свободно переходит в кишечник.

• 2.    Нарушение анатомических антирефлюксных механизмов. При ПРЖ мобилизуется зона пищеводно-желудочного перехода, путем пересечения связочного аппарата, удаляется дно желудка, нарушается угол Гисса и повреждаются мышечные волокна дистальной части нижнего пищеводного сфинктера (НПС), что может способствовать уменьшению эффективной работы НПС и формированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД).

• 3.    Технические ошибки. Окончательная форма «нового» желудка в виде воронки (расширение в области дна), перекрут желудка, анатомический стеноз также могут предрасполагать к возникновению рефлюкса [ 15 ].

Систематический обзор и мета-анализ 2021 года показали, что ни один из методов пластики грыж ПОД во время бариатрической хирургии, включая заднюю или переднюю круро-пластику, фундопликацию или установку сетки, не влиял на дальнейшее течение ГЭРБ, значительно увеличивая при этом время оперативного вмешательства [16].

Дифференцированный выбор бариатрической операции

Исходя из представленной информации, ПРЖ в совокупности представляется менее благоприятным вариантом в отношении рисков развития желудочного рефлюкса и ГЭРБ. При выборе типа операции между ПРЖ и ГШ следует опираться на вариант исхода, связанный с тяжестью заболевания (риск кровотечений, формирования стриктур, кишечной метаплазии и аденокарциномы пищевода), и прогноз, определяемый клинической картиной и ее влиянием на качество жизни пациента.

Если пациента, планирующего бариатрическое вмешательство, не беспокоит изжога, а видеоэзофагогастродуоденоскопия (ВГДС) не выявила никаких изменений, ПРЖ может рассматриваться как операция выбора.

При выявлении даже бессимптомной ГЭРБ легкой или умеренной тяжести (патологический рефлюкс по данным рН-импедансометрии, катаральный или эрозивный эзофагит А или В степени по ВГДС) рекомендуется проведение лечения ИПП в стандартных дозах. После чего, ввиду редкого прогрессирования легкой и умеренной ГЭРБ до тяжелых форм, вариантом выбора можно рассматривать выполнение ПРЖ. Наличие рефрактерной ГЭРБ даже легкого течения следует рассматривать как относительное противопоказание к ПРЖ и производить выбор в пользу ГШ.

При выявлении у бессимптомного пациента тяжелой ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит C или D степени) также проводится лечение ИПП в стандартных дозах. Дальнейший выбор оперативного лечения зависит от готовности пациента к длительной (до полугода) противорецидивной терапии ГЭРБ с регулярным наблюдением у гастроэнтеролога и наличия противопоказаний к ГШ. Если пациент проявляет низкую комплаентность рекомендациям врача, и противопоказаний к проведению шунтирующей операции не выявлено, предпочтение отдается ГШ.

При наличии подтвержденного гистологическим исследованием пищевода Барретта (участок кишечной метаплазии >1 см), независимо от наличия симптоматики и выраженности эзофагита – выполняется ГШ.

При регистрации посредством рН-импедансометрии более 80 рефлюксов за сутки и времени экспозиции кислоты в пищеводе более 6 % у пациента с нормальной слизистой пищевода по данным ВГДС, а также при выявлении катарального или эрозивного эзофагита степени А или В у пациента с изжогой, первым этапом следует проводить лечение ИПП в стандартных дозах согласно существующим рекомендациям. При выборе операции в подобных случаях важно оценить наличие противопоказаний к ГШ и комплаентность пациента, предварительно обсудив с ним вероятность усугубления симптоматики после ПРЖ с возможностью последующей медикаментозной терапии. Контроль ВГДС после курса ИПП может помочь в выборе операции (ГШ при рефрактерной ГЭРБ, ПРЖ в случае успешного заживления слизистой).

При выявлении у пациента с изжогой тяжелой ГЭРБ (эрозивный эзофагит C или D степени) проводится стандартный 8-недельный курс ИПП с обязательным эндоскопическим контролем заживления слизистой. В качестве бариатрической операции следует рассматривать ГШ, а в послеоперационном периоде производить наблюдение пациента совместно с гастроэнтерологом.

Выбор бариатрической операции при других причинах изжоги

Изжога является характерным проявлением не только ГЭРБ, но и ряда других патологий. В первую очередь, дифференциальную диагностику следует проводить с гиперсенситивным пищеводом и функциональной изжогой.

Гиперсенситивный пищевод или гиперчувствительность пищевода к рефлюксу характеризуется возникновением изжоги при физиологическом ретроградном забросе кислого содержимого желудка. Физиологическим считается выявление менее 40 рефлюксов за 24 часа проведения рН-импедансометрии с общим временем закисления (рН <4,0) пищевода менее 4 % от всего периода наблюдения. Более 80 рефлюксов (вспомогательный критерий) и время экспозиции кислоты в пищеводе более 6 % за сутки (основной критерий) является достаточным основанием для установления диагноза ГЭРБ, в том числе при отсутствии эндоскопических изменений в пищеводе (НЭРБ) [17].

Для подтверждения гиперчувствительности пищевода, помимо доказательства триггерной роли физиологических рефлюксов в возникновении симптомов (изжоги и загрудинной боли), необходимо исключить органическую патологию пищевода с помощью эндоскопического и гистологического исследования (в том числе эозинофильный эзофагит), а также расстройства его моторики (ахалазия, обструкция пищеводножелудочного перехода, диффузный эзофагоспазм, отсутствие перистальтики, пищевод по типу «отбойного молотка»).

При функциональной изжоге связь между забросом кислого содержимого в пищевод и появлением симптоматики не определяется, иными словами, рефлюкс не является триггерным фактором. В дополнение к этому, согласно Римским критериям IV, для функциональной изжоги не характерно облегчение симптомов при назначении оптимальной антисе-креторной терапии. Для подтверждения диагноза так же, как и для гиперсенситивного пищевода, необходимо исключить ГЭРБ (с применением рН-импедансометрии), эозинофильный эзофагит и основные расстройства моторики пищевода. Стоит отметить, что перечисленные патологии могут присутствовать у пациента одновременно в различных сочетаниях, например, с формированием перекреста ГЭРБ/функциональная изжога или ГЭРБ / гиперсенситивный пищевод [ 18 , 19 , 20 ].

Если пациента беспокоит изжога, но при ЭГДС изменений в пищеводе выявлено не было, следует провести рН-импедансометрию. При отсутствии связи между забросом кислого содержимого желудка в пищевод в рамках физиологического рефлюкса и возникновением жалоб у пациента, наиболее вероятным диагнозом является функциональная изжога (необходимо также исключить эозинофильный эзофагит и другие нарушения моторики пищевода). В этом случае ПРЖ не повлияет на симптоматику пациента в послеоперационном периоде, и потому она может быть рассмотрена как операция выбора. Если по данным рН-имедансометрии физиологический рефлюкс вызывает ощущение изжоги у пациента, то при исключении прочих патологий (см. выше) наиболее вероятен диагноз гиперсенситивного пищевода. В подобном случае важно объяснить пациенту, что после выполнения ПРЖ имеющаяся симптоматика может усилиться, однако существуют медикаментозные средства ее коррекции. Решение о выборе операции рекомендуется принимать совместно с пациентом после подробного обсуждения всех «за» и «против».

На основании приведенных выше данных нами разработан алгоритм выбора бариатрической операции у пациента с изжогой и/или ГЭРБ (рис. 2).

нет

В ГДС Upper endoscopy

No

Есть ли изжога?

Is there heartburn?

в где

ГЭРБ

GERD

Норма

Normal mucosa

ГЭРБ

GERD

Пищевод Барретта Barrett's esophagus

Норма

Normal mucosa

сначала лечение treatment first

ЭЭ С/D ст ЕЕ (LAC/D)

НЭРБ, ЭЭ А/В NERD, ЕЕ (LAA/B)

НЭРБ, ЭЭ А/В ст NERD, ЕЕ (LA А/В)

Пищевод Барретта Barrett's esophagus

ПРЖ

SG

ПРЖ/ГШ SG/GBP

рН-импедансометрия pH-impedance monitoring

ЭЭ С/D ст ЕЕ (LAC/D)

сначала лечение treatment first

ПРЖ/ГШ SG/GBP

Функциональная изжога Functional heartburn

ПРЖ

SG

ГШ

GBP

Гиперчувствительный пищевод Reflux hypersensitivity

ПРЖ/ГШ

SG/GBP

ГШ

GBP

*ВГДС- видеогастродуоденоскопия (Upper endoscopy), ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (GERD-gastroesophageal reflux disease), НЭРБ-неэрозивная рефлюксная болезнь (NERD - nonerosive reflux disease), ЭЭ-эрозивный эзофагит, степени указаны по Лос-Анджелесской классификации рефлюкс-эзофагита (ЕЕ - erosive esophagitis, LA - Los Angelles classification)

Рис. 2 . Алгоритм выбора бариатрической операции

Fig. 2. Algorithm for choosing a bariatric surgery

Заключение

Согласно последним рекомендациям, позиция Международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO) в отношении ГЭРБ определяется рядом следующих постулатов [ 21 ]:

• •    поскольку в популяции с избыточной массой тела или ожирением риск развития ГЭРБ и ее осложнений в 1,5 – 3 раза выше, чем у лиц с нормальной массой тела [ 22 ], бариатрическая хирургия эффективна для контроля ГЭРБ и показана пациентам с морбидным ожирением, имеющим признаки и/ или клинические симптомы тяжелой рефлюксной болезни;

• •    ГЭРБ является наиболее частым хирургическим осложнением после ПРЖ со средней частотой от 7 до 9 % [ 23 ], однако результаты большинства имеющихся в настоящее время исследования противоречивы, что оставляет представление о влиянии ПРЖ на течение ГЭРБ предметом дискуссий [24].

• •    На сегодняшний день, хирургическая тактика при выборе бариатрической операции определяется следующими рекомендациями IFSO:

• •    У пациентов с ожирением и тяжелой ГЭРБ операция ГШ является процедурой выбора (уровень доказательности 2, степень рекомендации B).

• •    Симптомы ГЭРБ не являются противопоказанием к ПРЖ (Уровень доказательности 3, степень рекомендации С).

Разработанный алгоритм позволяет тщательнее подойти к выбору типа бариатрической операции для пациентов с изжогой и/или эзофагитом. Кроме этого, используя алгоритм, хирург может обоснованно аргументировать тактику выбранного лечения. Систематизированный подход при определении показаний к бариатрической операции позволит более корректно оценивать полученные отдаленные результаты.

Безусловно, при выборе оперативного вмешательства необходима комплексная оценка пациента, учитывающая все показания и противопоказания к ПРЖ и ГШ, в особенности такие как наличие сахарного диабета, курение, планирование беременности и другие. Также в комплексе следует учитывать желание самого пациента и экономическую составляющую. Представленный алгоритм выбора бариатрического вмешательства предлагается для внедрения в широкую клиническую практику.