Опухоль большого дуоденального сосочка как причина рецидивного холедохолитиаза

Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз как много десятилетий назад, так и сегодня, является трудным для диагностики и лечения осложнением желчнокаменной болезни (ЖКБ). По сводным данным литературы, частота резидуальных и вновь сформированных камней желчных протоков с течением времени не уменьшается и может достигать 29%. Причины возникновения рецидивного и резидуального холедохолитиаза разнообразны. Тем не менее ведущим этиопатогенетическим фактором данной патологии, по всеобщему мнению, является недостаточный объем до- и интраоперационного обследований желчных путей и, как следствие, не диагностированные в предоперационном периоде и на операции холедохолитиаз, патология терминального отдела холедоха, большого дуоденального сосочка и головки поджелудочной железы. Последние три причины определяют возникновение, как правило, не резидуальных, а рецидивных конкрементов в желчевыводящих протоках. В качестве примера рецидивного холедохолитиаза, обусловленного развитием злокачественной опухоли большого дуоденального сосочка, приводим следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациентка Р., 62 лет, поступила во 2 хирургическое отделение Городской клинической больницы № 52 Департамента здравоохранения города Москвы в экстренном порядке 06.01.15 с клинической картиной механической желтухи, холангита.

Из анамнеза известно, что в 2013 году пациентка находилась на лечении в ГКБ № 5х города Москвы по поводу хронического калькулезного холецистита, холедохолитиаза, субкомпенсиро-ванного рубцово-язвенного стеноза пилоробульбарной зоны. В период госпитализации после безуспешных попыток выполнения ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ), эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и литоэкстракции пациентка была оперирована. Произведены срединная лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу, пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Послеоперационный период протекал гладко, пациентка была выписана в обычные сроки, дренаж Кера удален через три недели.

Повторное возникновение желтухи с эпизодами гипертермии пациентка отметила в последней декаде декабря 2014 года, по поводу чего в срочном порядке 31.12.14 была госпитализирована в ГКБ № 1х города Москвы, где диагноз механической желтухи был верифицирован, но активных хирургических действий не предпринималось.

Пациентка покинула ГКБ № 1х и самостоятельно обратилась в хирургическое отделение ГКБ № 52. На момент госпитализации в ГКБ № 52 06.01.15 факт механической желтухи и холангита был подтвержден клинически, данными УЗИ (билиарная гипертензия, холедохолитиаз), лабораторно (прямой билирубин 432 мкмоль/л, общий билирубин 464 мкмоль/л), гектической лихорадкой, лейкоцитозом (до 14,6 ⋅ 10⁹/л); кроме того, пациентка периодически отмечала возникновение чувства переполнения в эпигастрии при приеме твердой пищи, редко — рвоту съеденной пищей.

В экстренном порядке 06.01.15 пациентке под УЗ-контролем произведена чрезкожная чреспеченочная холангиостомия

Рис. 1. Ультразвуковое сканирование: 1 - дилатированный гепатикохоледох, 2 - конкремент в просвете гепатикохоледоха, 3 - объемное образование в проекции терминального отдела холедоха

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ. ДИСКУССИИ

(ЧЧХС), дренаж 12 Fr через левый долевой проток установлен в гепатикохоледох, получена темная желчь с хлопьями фибрина. Пациентке проводилась комплексная дезинтокси-кационная, антибактериальная терапия, дозированная билиарная декомпрессия, сбалансированная энтеральная и парентеральная нутритивная поддержка. Через 7 суток на фоне снижения гипербилирубинемии до 62 мколь/л пациентке проведена чрездренажная холангиография (рис. 2), при которой выявлены множественные крупные конкременты общего желчного протока, дислоцированные от супрадуоденального до терминального его отделов, блок поступления контраста в двенадцатиперстную кишку; оценить состояние стенок интра- панкреатического и интрадуоденального отделов холедоха не представлялось возможным. В удовлетворительном состоянии без явлений интоксикации с функционирующим наружным желчным свищом (дебит желчи 600 мл/сут) пациентка была выписана для проведения амбулаторной реабилитации с рекомендацией последующей госпитализации через 14 суток для проведения радикального хирургического лечения.

При проведении компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства визуализирован умеренно дилатированный холедох с равномерно утолщенными стенками и множественными крупными конкрементами в просвете, расширение вирсунгова протока на всем протяжении до 0,9 см, мягкотканное образование стенки двенадцатиперстной кишки в области интактной головки поджелудочной железы 2,5×2,5 см с тенденцией к накоплению контраста в артериальную фазу.

Таким образом, на основании комплексного обследования у пациентки диагностированы: рецидивный холедохолити-аз, суб-декомпенсированный рубцовый стеноз пилоробуль-

Рис. 2. Чрездренажная холангиография. Холедохолитиаз. Блок пассажа контраста в терминальном отделе холедоха

После подписания информированного согласия пациентка была оперирована в плановом порядке. При выполнении верхнесрединной лапаротомии, проведения адгезиолизиса, ревизии органов брюшной полости и выполнении диагностической дуоденотомии (рис. 4) установлен следующий интраоперационный диагноз: рак большого дуоденального сосочка T3N1M0 (IIB стадия), регионарная лимфаденопатия ретропанкреатиче-ских узлов; рецидивный холедохолитиаз, состояние после холецистэктомии, дренирования холедоха от 2013 года, состояние после ЧЧХС от 06.01.15; суб-, декомпенсированный рубцовый стеноз пилоробульбарного сегмента, состояние после пилоро-пластики по Гейнеке—Микуличу от 2013г.

Рис. 4. Диагнстическая дуоденотомия. Визуализируется опухоль БДС вида цветной капусты

Учитывая интраоперационный диагноз принято решение о выполнении вмешательства в объеме ГПДР. Произведена га-стропанкреатодуоденальная резекция с регионарной лимфаденэктомией. Реконструкция производилась с формированием панкреатикогастроанастомоза, гепатикоэнтероанастомоза на выключенной по Ру петле и поперечного функционального по-луклапанного гастроэнтероанастомоза (рис. 5).

а

б

Рис. 5. ГПДР: а – интраоперационная картина после удаления препарата и лимфодиссекции; б – состояние после проведения реконструктивного этапа (1 - панкреатикогастроанастомоз, 2 - гастроэнтероанастомоз, 3 - гепатикоэнтероанастомоз)

При морфологическом исследовании операционного препарата диагностирована низкодифференцированная аденокарцинома большого дуоденального сосочка с инвазией стенки ДПК и головки поджелудочной железы, метастазы опухоли в 3 из 6 ретропанкреатических узлов, в других регионарных лим-

фоузлах метастазов не выявлено, радикальность резекции — R0 (рис. 6) стадия онкопроцесса — рT3N1M0 (IIB стадия).

Рис. 6. Морфологическое исследование операционного препарата (любезно предоставлено доктором В.В. Варясиным): а – аденокарцинома БДС с распространением на ткань поджелудочной железы; б – граница резекции поджелудочной железы без признаков опухолевого роста; в – метастаз аденокарциномы в ретропанкреатический лимфоузел

Ведение пациентки в послеоперационном периоде проводилось по программе ERAS (Enhansed Rehabilitation After Surgery) с ранним (на 2-е сутки) началом энтерального питания и активизацией больной. Ранний послеоперационный период у пациентки протекал гладко. На 7-е сутки послеоперационного периода пациентка выписана на амбулаторную послеоперационную реабилитацию с полным восстановлением пищеварительной функции. Рекомендовано проведение адъювантной полихимиотерапии под наблюдением врача-онколога, а также опроеделение возможности проведения таргетной биотерапии после иммуногистохимического анализа на р53 и KRAS.

Таким образом, причиной возникновения рецидивного холедохолитиаза у пациентки Р. послужило длительное и прогрессирующее нарушение пассажа желчи в терминальном отделе холедоха вследствие развития опухоли большого дуоденального сосочка. Интересность данного клинического наблюдения, на наш взгляд, обусловлена редким сочетанием трех патологических процессов — опухоли большого дуоденального сосочка, рецидивирующего холедохолитиаза и рубцового стеноза пилоробульбарного сегмента. Последний сделал очевидно невозможной дооперационную верификацию опухолевого процесса и определение первопричины рецидива патологии билиарного тракта.