Опыт антирефлюксных операций в хирургии при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

частоте встречаемости конкурируя с хроническим холециститом, язвенной болезнью [1–4].

Медикаментозное лечение ГЭРБ, связанное с приемом антисекреторных и антацидных препаратов, обеспечивает хороший эффект у 90-95% больных, однако уже после прекращения их приема рецидив заболевания выявляется у 80-100% больных. Это обстоятельство приводит к хроническому проявлению гастроэзофагеального рефлюкса и к развитию тяжелых осложнений заболевания (пищевод Барретта, пептическая язва пищевода, аденокар- цинома пищевода, стриктуры и перфорация пищевода). Единственным методом, позволяющим радикально восстановить функцию кардиального жома (нижнего пищеводного сфинктера), скорригировать анатомо-физиологические нарушения гастоэзофаге-ального перехода и устранить гастроэзофагеальный рефлюкс с его осложнениями, является выполнение антирефлюксных хирургических операций [3–5].

В настоящее время существует множество методик оперативного лечения ГЭРБ: различные виды фундопликации, круррорафии, различные виды пластики диафрагмы, выполняемые как из открытого, так и из малоинвазивного доступа [3, 6]. Выбор метода оперативного лечения зачастую зависит от материально-технического оснащения стационара и предпочтения самого специалиста [3, 4, 5, 7]. Тем не менее, по данным литературных источников, ни сами больные, ни хирурги, не могут быть полностью удовлетворены результатами хирургического анти-рефлюксного лечения в первую очередь из-за множества послеоперационных осложнений — рецидивов заболевания, дыхательных рассройств, дисфагии, так называемого gas bloat-синдрома и т.д. [3, 4, 8, 9]. По данным разных авторов, частота их возникновения может достигать 55%. В этой связи вопрос частоты рецидивов заболевания и сохраняющихся жалоб у прооперированных больных остается крайне важным в хирургической гастроэнтерологии и нуждается в дальнейшем исследовании [4, 8, 9, 10].

Цель: провести ретроспективный анализ среднесрочных и отдаленных результатов антирефлюксных операций при ГПОД, выявить частоту рецидива заболевания после различных видов хирургического лечения.

Материал и методы. В настоящем исследовании обобщен опыт хирургического лечения 118 пациентов в период 2007–2013 гг., по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Возраст больных колебался от 32 до 66 лет. Распределение пациентов по виду проводимого оперативного пособия представлено в табл. 1.

Все изучаемые группы пациентов были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания и сопутствующей соматической патологии. Среди исследуемых больных женщин было 88 (74,5%), мужчин 30 (25,5%).

В предоперационном периоде всем больным был выполнен ряд диагностических исследований: общеклинические анализы, рентгенография пищевода, эзофагогастроскопия с биопсией, УЗИ органов брюшной полости, 24-часовая рН-метрия.

При инструментальном эндоскопическом исследовании (по классификации Savary-Miller, 1978) рефлюкс-эзофагит I степени выявлен у 62 больных (52,5%), II степени у 53 больных (44,9%), III степени у 3 больных (2,5%). При рН-метрическом исследовании анацидное состояние выялено у 11,2% больных, нормацидное у 8,8%, гипоацидное у 55,3%, гипера-цидное состояние у 24,7% больных. Признаки гастроэзофагеального рефлюкса отмечены у большинства исследуемых (74,5%). Причем патологический заброс желудочного содержимого в пищевод выявлен в 20,1% пациентов на фоне гиперацидного состояния, при анацидном у 18,5%, при гипоацидном у 57,8%, при нормацидном у 3,6% исследуемых.

Показанием к оперативному лечению явились:

— неэффективность комплексной консервативной терапии гастроэзофагеального рефлюкса в течение 12 месяцев;

— наличие экстрапищеводных проявлений ГЭРБ — кардиальных, бронхолегочных и т.д.;

— осложнения ГЭРБ — стриктуры и язвы пищевода, синдром Бергманна (рефлекторная стенокардия), пищевод Барретта;

— наличие сопутствующей хирургической патологии (язвенная болезнь, ЖКБ, грыжи брюшной стенки) с необходимостью выполнения симультанных оперативных вмешательств.

При традиционных открытых хирургических операциях оперативное пособие выполняли по методике Тупе — 23 пациента (46,9%) и открытую фундопликацию по методике Ниссена — 26 пациентов (53,1%). Симультанные вмешательства при выполнении открытых антирефлюксных операций выполнили 17 раз: по поводу сопутствующей ЖКБ — 11 раз и при вентральных грыжах — 6 пациентам.

При лапароскопических антирефлюксных хирургических вмешательствах оперативное пособие выполняли по следующим методикам: лапароскопическая фундопликация по Тупе — 32 пациентам (46,4%) и лапароскопическая фундопликация по Ниссену — 37 пациентам (53,6%). Симультанные вмешательства при выполнении лапароскопических антирефлюксных операций осуществили у двух больных (2,9%) по поводу сопутствующей желчекаменной болезни.

С целью определения качества жизни больных, перенесших антирефлюксные вмешательства как открытым, так и лапароскопическим доступом, обследованы 118 больных. Пациенты после проведенного антирефлюксного хирургического лечения были разделены на четыре группы: больные после открытой фундопликации по Тупе — 23 человека (1-я группа), больные после открытой фундопликации по Ниссену — 26 человек (2-я группа), больные после лапароскопической фундопликации по Тупе — 32 пациента (3-я группа), больные после лапароскопической фундопликации по Ниссену — 37 человек (4-я группа) (см. табл. 1).

Таблица 1

Группы оперированных пациентов

№ группы

Вид операции

Количество пациентов

• 1    Открытая фундопликация по Тупе

• 2        Открытая фундопликация

по Ниссену

• 3   Лапароскопическая фундопликация

по Тупе

• 4   Лапароскопическая фундопликация

по Ниссену

Всем пациентам выполнен ряд исследований: общеклинические анализы, рентгенография пищевода, эзофагогастроскопия с биопсией, УЗИ органов брюшной полости, 24-часовая рН-метрия, а также анкетирование по шкале Visick, включающее сведения о виде оперативного вмешательства, выполненного больному, оценку проведенного хирургического антирефлюксного лечения. Статистическая обработка материала была осуществлена с использованием программы Microsoft Office Exсel 2007. Характер распределения данных оценивали с использованием критерия Шапиро — Уилка. Описательная статистика представлена в абсолютных числах, процентном соотношении и как M±σ, где М — среднее арифметиче- ское, σ — стандартное отклонение; для признаков с распределением, отличным от нормального, результаты представлены в виде Ме, где Me — медиана. Для обработки данных с нормальным типом распределения использовали параметрические методы: t-тест для независимых группировок, парный t-тест. При характере распределения данных, отличном от нормального, применяли непараметрические методы: критерий Манна — Уитни, критерий χ2. Различия между значениями считали значимыми при p<0,05.

Результаты. Летальных исходов после оперативных вмешательств не было. Применение малоинвазивных видеоассистированных методик операций привело к значительному сокращению длительности как самих вмешательств, так и показателей длительности послеоперационного пребывания в стационаре (табл. 2).

У большинства пациентов в первые сутки после операции развились явления серозного плеврита, потребовавшие выполнить одну плевральную пункцию у пациента 1-й исследуемой группы. На 3–5-е сутки после вмешательства, во всех исследуемых группах, у 18 пациентов (15% больных) отметили явления дисфагии при употреблении пищи, которые купировались самостоятельно к концу первой недели после операции. У одного пациента из 2-й группы

(3,8%) дисфагия купирована приемом прокинетиков (церукал, мотилиум). В раннем послеоперационном периоде на 1–2-е сутки после лечения у одного пациента в 1-й и 4-й исследуемых группах и у двух больных 2-й группы диагностирован панкреатит. На фоне проводимой комплексной инфузионно-спазмалити-ческой терапии отмечена нормализация биохимических показателей крови.

В течение первых шести месяцев после вмешательства признаков рецидива ГПОД у больных выявлено не было, что подтверждено результатами клинической картины и дополнительным инструментальным исследованием. Через год после лечения рецидив заболевания выявлен у одного пациента 1-й группы (4,3%), у двух пациентов 2-й группы (7,7%) и одного пациента 4-й группы (2,7%). Рецидиви-рование подтверждено на основании клинических данных, а также результатов выполненного рентгенографического исследования с пассажем бария и эзофагогастроскопии (табл. 3).

Через 3 года после лечения рецидив заболевания выявлен у двух пациентов 1-й группы (8,3%), у трех пациентов 2-й группы (11,5%), у двух больных 4-й группы (5,4%) и у одного больного 3-й группы (3,1%). Рецидивов заболевания в 3-й группе исследуемых нами не выявлено (см. табл. 3).

Таблица 2

Сравнительный анализ послеоперационного течения после различных типов коррекции ГПОД

Показатель	Лапароскопическая фундопликация по Тупе	Открытая фундопликация по Тупе	Лапароскопическая фундопликация по Ниссену	Открытая фундопликация по Ниссену
Длительность операции, мин (M±σ)	73±12,9	95±22,9	85±11,2	102±34,5
Длительность пребывания в стационаре, дней (M±σ)	6,5±1,2	12±1,2	7,1±1,8	13±2,4
Общее кол-во осложнений, %	9,3	27,4	21,6	35,4

П р и м еч а н ие : М — среднее арифметическое, σ — среднее квадратическое отклонение, n — абс. число.

Таблица 3

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения ГПОД

Вид операции		Рецидив ГПОД (n/%)	Дисфагия (n/%)	Панкреатит (n/%)	Плеврит (n/%)	Гастростаз (n/%)
	1 мес	0	2/8,7	1/4,3	1/4,3	0
Операция по Тупе	1 год	1/4,3	1/4,3	0	0	0
(n=23)	3 года	2/8,7	2/8,7	0	0	0
	1 мес	0	3/11,5	2/7,7	2/7,7	1/3,8
Операция по Ниссену	1 год	2/7,7	1/3,8	0	0	0
(n=26)	3 года	3/11,5	3/11,5	0	0	0
	1 мес	0	1/3,1	0	1/3,1	0
Лапароскопическая операция по Тупе	1 год	0	0	0	0	0
(n=32)	3 года	0	1/3,1	0	0	0
	1 мес	0	2/5,4	1/2,7	1/2,7	0
Лапароскопическая операция по Ниссену	1 год	1/2,7	0	0	0	0
(n=37)	3 года	1/2,7	2/5,4	0	0	0

П р и м еч а н ие : n — абсолютное число

Таблица 4

Шкала Visick (n/%)

	Отлично		Хорошо		Удовлетворительно		Неудовлетворительно
Операция	1-й год	3-й год	1-й год	3-й год	1-й год	3-й год	1-й год	3-й год
ОФТ	8 (34,7%)	6 (26%)	10 (43,5%)	11 (47,8%)	4 (17,4%)	4 (17,4%)	1 (4,3%)	2 (8,7%)
ОФН	9 (34,6%)	5 (19,2%)	14 (53,8%)	12 (46,1%)	1 (3,8%)	6 (23%)	2 (7,7%)	3 (11,5%)
ЛФТ	17 (53,1%)	15 (46,8%)	14 (43,7%)	14 (43,7%)	1 (3,1%)	3 (9,3%)	-	-
ЛФН	16 (43,2%)	9 (24,3%)	19 (51,3%)	24 (64,8%)	2 (5,4%)	3 (8,1%)	-	1 (2,7%)

П р и м еч а н и е : ОФТ — открытая фундопликация по Тупе; ОФН-открытая фундопликация по Ниссену; ЛФТ — лапароскопическая фундопликация по Тупе; ЛФН — лапароскопическая фундопликация по Ниссену.

Результаты хирургического лечения пациентов с ГПОД по шкале Visick

Оценка результатов хирургического вмешательства проводилась на основании анкетирования по шкале Visick (1948 г.) (табл. 4).

Обсуждение. Проблема рефлюксной болезни приобретает в последние десятилетия особо острый характер в связи с высокой распространенностью патологии и ее негативным влиянием на показатели качества жизни человека. Несмотря на это, четких рекомендаций по выбору метода лечения патологии не существует, а сама методика коррекции ГПОД чаще всего зависит от личных предпочтений врача или состояния материально-технического обеспечения стационара [3, 4]. Судя по полученным результатам антирефлюксного хирургического лечения 118 пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, внедрение в клиническую практику малоинвазивных видеоассистированных методик вмешательств привело к уменьшению длительности пребывания больных в стационаре, сокращению срока временной нетрудоспособности, а также к лучшему косметическому эффекту операции. Сравнение результатов нашего исследования и данных литературных источников показало, что эффективность традиционных открытых вмешательств при ГПОД сопоставима с малоинвазивными антирефлюксными операциями. Диспансерное наблюдение пациентов в отдаленном послеоперационном периоде в течение трех лет выявило минимальное количество осложнений и отсутствие рецидива ГПОД у исследуемых третьей группы — после лапароскопических фундопликаций по методике Тупе.

Заключение. Анализ результатов хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, по частоте послеоперационного рецидивирования не дал достоверных данных о явном преимуществе лапароскопических операций над традиционными открытыми. Внедрение лапароскопических методик хирургических вмешательств приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений. Выполнение лапароскопической фундопликации по Тупе предпочтительнее при коррекции ГПОД в связи с минимальным количеством послеоперационных осложнений и отсутствием рецидивов заболевания.