Опыт hdr-брахитерапии на аппарате «MultiSource» опухолей различных локализаций

Современная лучевая терапия развивается в        До последнего времени в качестве источника направлении более точного подведения дозы излу- ионизирующего излучения для аппаратов автома-чения к опухоли. Внедрение источника излучения в тизированного автелоудинга использовался192Ir, опухоль или полость с опухолью при контактном об-     преимуществом которого является низкая энергия лучении или брахитерапии (БТ) позволяет не только     фотонов, что обеспечивает более резкий спад гради- добиться максимальной точности, но и подвести к ента дозы. В связи с коротким периодом полураспада опухоли большие дозы в сравнении с дистанцион- 192Ir его эксплуатация требует частой замены источ-ным облучением без увеличения риска осложнений.     ника. 60Со, использующийся в аппарате MultiSource

Современная БТ основана на принципе автоматизи- компании Bebig, имеет период полураспада около 5 рованного автелоудинга и реализуется на шланговых     лет, что делает его применение более экономически гамма-терапевтических аппаратах, обеспечивающих     рентабельным. Исследования показали, что разли- безопасность и качество лечения. Кроме того, гаран-     чия параметров изотопов 60Co и 192Ir можно нивели- тией качества БТ является применение современных ровать за счет оптимизации дозного распределения систем дозиметрического планирования, систем кон-     при трёхмерном планировании [4].

троля положения источников и объемной визуали-        Цель исследования – апробация протоколов и зации мишени, наличие высококвалифицированных программ гарантии качества брахитерапии опухолей медицинских кадров, ведение строгой документации различных локализаций на аппарате MultiSource с на всех этапах лечения [1].                           источником 60Co в режиме HDR.

Т.М. ШАРАБУРА, А.В. ВАЖЕНИН, А.А ЛОЖКОВ И ДР.

Материал и методы

В Челябинском областном клиническом онкологическом диспансере с февраля 2011 г. проводится БТ злокачественных опухолей пищевода, трахеи и крупных бронхов, опухолей головы и шеи на аппарате MultiSource. Основным показанием для БТ на этапе клинического планирования являлась невозможность достижения эффекта с помощью стандартных методов лечения: операции или дистанционной лучевой терапии (ДЛТ). В зависимости от цели лечения, распространенности и локализации опухоли выделяли самостоятельную БТ, БТ как этап сочетанной ЛТ, проводимой до или после дистанционного облучения. Как самостоятельный метод лечения БТ применялась с паллиативной целью при наличии противопоказаний или невозможности проведения дистанционного облучения, в том числе при рецидивах после ДЛТ.

Большинство больных получили сочетанное лучевое лечение по радикальной программе с ДЛТ на первом этапе и последующей БТ. Условием для проведения контактного облучения являлось наличие положительного эффекта после дистанционного облучения при визуализируемой остаточной опухоли и возможности проведения интрастатов за дистальный край опухоли при внутриполост-ной БТ или внедрения интрастатов в опухоль при внутритканевой БТ.

При внутриполостной БТ рака пищевода, трахеи и крупных бронхов дозиметрическое планирование осуществлялось в режиме 2-D с расчетом дозы на расстоянии 10 мм от центральной оси интрастата по ширине и на 10–20 мм от границ опухоли по длине. Установка гибкого пластикового интрастата диаметром 2 мм и длиной 1200 мм производилась под местным обезболиванием с визуальным эндоскопическим контролем дистального края опухоли и при возможности проведения за него интрастата. Дополнительный контроль положения интрастата по отношению к опухоли осуществлялся при рентгенографии в двух проекциях, с передачей полученного изображения на планирующую систему для дозиметрического планирования. Данная процедура выполнялась перед каждым сеансом БТ.

Для планирования внутритканевой БТ злокачественных опухолей слизистой оболочки ротовой полости выполнялась МРТ с контрастированием для оценки параметров опухоли и предварительным выбором количества и расположения интраста- тов. Индивидуально изготовлялись направляющие трафареты для фиксации интрастатов в заданной позиции. Установка в опухоли ротовой полости жестких пластиковых интрастатов диаметром 1,65 мм и длиной 150 мм осуществлялась под интубационном наркозом. Согласно правилам Парижской системы, интрастаты устанавливались параллельно и на одинаковом расстоянии друг от друга с интервалом 10–12 мм. Визуализация мишени и истинное расположение интрастатов осуществлялись с помощью КТ исследования с занесением сканов в формате DICOM в планирующую систему HDR plus 2.6.

Дозиметрическое планирование проводилось в соответствии с рекомендациями, содержащимися в докладе № 58 Международной комиссии по радиационным единицам и измерениям [2]. Для контроля приемлемой неоднородности дозы внутри объёма мишени оценивались такие параметры: объем низкой дозы (объем, получающий менее 90 % предписанной дозы), объем высокой дозы (объем, получающий более 150 % средней дозы), V200 Rx (объём, получающий двойную предписанную дозу) и D 50 Vol % (доза, которую получает 50 % объёма).

Схема внутриполостной БТ предполагала подведение 10–15 Гр за 2–3 фракции по 5,0 Гр 1 раз в нед или 10–14 Гр за 1–2 фракции. Внутритканевая БТ проводилась в режиме ускоренного фракционирования с разовой дозой 3 Гр 2 раза в день с интервалом 6 ч до суммарной дозы 24 Гр. При сочетанной ЛТ на 1-м этапе проводилась ДЛТ до суммарной дозы 40–50 Гр. У больных с опухолью, стенозирующей крупные бронхи, с целью реканализации БТ проводилась на 1-м этапе.

После завершения БТ оценка эффективности лечения осуществлялась на основании визуального контроля, эндоскопического исследования с биопсией, МСКТ и МРТ. Через 3 и более мес после БТ при подозрении на рецидив или прогрессирование выполнялось ПЭТ-КТ исследование.

Результаты и обсуждение

Сочетанная ЛТ с внутриполостной БТ с суммарной очаговой дозой 60–65 Гр проведена 2 больным раком трахеи, 6 больным раком пищевода. Брахитерапия с целью реканализации с последующей ДЛТ проведена 1 больному с опухолью главного бронха. С паллиативной целью БТ проведена по поводу рецидива опухоли бронха после курса ДЛТ.

ОПЫТ HDR-БРАХИТЕРАПИИ НА АППАРАТЕ «MULTISOURCE» ОПУХОЛЕЙ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

В процессе внутриполостной БТ и при обследовании через 1 мес лучевых реакций не зафиксировано. После сочетанной ЛТ в течение 2 мес наблюдаются 9 больных без признаков прогрессирования.

Сочетанная ЛТ с использованием конформной БТ в режиме HDR проведена 10 больным плоскоклеточным раком слизистой оболочки ротовой полости II–III стадии, из них у 7 пациентов был диагностирован рак слизистой оболочки дна полости рта, у 2 – рак языка и у 1 – рак слизистой щеки. Общая доза за курс сочетанной лучевой терапии составляла 64–74 Гр.

В процессе установки интрастатов и проведения сеансов внутритканевой БТ осложнений не было. В одном случае у пациента с опухолью языка после имплантации интрастатов с фиксацией языка к дну полости рта развилось нарушение дыхания, что потребовало наложения трахеостомы. В последующем при необходимости фиксации языка накладывалась временная трахеостома. Явления лучевого эпителиита в области стояния интрастатов развивались через 4–7 дней после их удаления, купировались в течение 3–4 нед. Лучевой эпите-лиит I степени зафиксирован у 6, II степени – у 4 пациентов.

Через 3 мес осмотрено 8 больных. У 4 больных с исходным локализованным процессом первичная опухоль не определялась, в том числе у одного больного полный эффект подтвержден ПЭТ-КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой. В одном случае диагностирован местный рецидив. Из 3 больных с местнораспространенной опухолью, в 2 случаях получена стабилизация процесса с купированием болевого синдрома, эти больные отказались от хирургического лечения, у одного больного зафиксирован продолженный рост опухоли.

Полученные результаты свидетельствуют о хорошей переносимости, низкой токсичности и высокой непосредственной эффективности примененных схем БТ, которые основаны на рекомендациях ES-TRO (2009) [3]. Вместе с тем на сегодняшний день не определено оптимальное соотношение дозы дистанционного и контактного облучения при сочетанной ЛТ. Важным преимуществом контактного облучения является возможность достижения конформности за счет такого дозного распределения, которое невозможно при современных технологиях дистанционной лучевой терапии [5]. В этой связи представляется оправданным повышение вклада БТ в суммарную дозу сочетанной ЛТ. Безопасное повышение дозы контактного облучения невозможно без повышения точности визуализации опухоли и органов риска. Для повышения точности визуализации, с учетом ограничения возможностей КТ и МРТ, в планирующей системе HDR plus 2.6. была использована функция fusion для совмещения МРТ и КТ изображений. Дополнительные возможности визуализации связаны с применением ПЭТ-КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой.

Таким образом, комплекс для контактного облучения, включающий аппарат MultiSource с источником 60Со, 3-D планирующую систему HDRplus 2.6, в сочетании с установками для 2-мерной и объёмной визуализации позволяет эффективно и безопасно применять методики контактного облучения у больных с опухолями различных локализаций, а также обеспечить конформные условия облучения. Гарантией качества БТ, наряду с аппаратным обеспечением, является разработка протоколов, регламентирующих содержание и последовательность этапов планирования и лечения.