Опыт хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого в Югре

Одно из самых распространенных злокачественных новообразований человека – рак легкого. В Ханты-Мансийском автономном округе – Югре, как и в Российской Федерации, рак легкого – наиболее распространенное злокачественное новообразование [1, 2]. В мире диагностируется ежегодно 1600000 новых случаев рака легкого и 1200000 смертей от этого злокачественного заболевания. В 2011 г. в России заболеваемость раком легкого составила 24,04 на 100 тыс. населения [2]. В 2012 г. в Югре зарегистрировано 378 новых случаев рака легкого (32,71 на 100 тыс. населения) [2]. Рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости населения ЗНО мужского населения Югры. Летальность на первом году жизни с момента установки диагноза составляет 45,1%. Ранняя выявляемость рака легкого в Югре остается низкой – 29,9%. Продолжительность жизни, даже после радикального хирургического лечения, остается не высокой. Пятилетняя выживаемость в России составляет 38,6% и не имеет тенденции к повышению.

Для определения оптимальных подходов в хирургическом лечении больных с немелкоклеточным раком легкого в Югре была сформирована цель настоящего исследования.

Цель исследования : оптимизация хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре с целью улучшения результатов лечения.

Материалы и методы

Клинический материл для исследования, составил 671 больной с немелкоклеточным раком легкого, которым были выполнены радикальные операции в онкологических лечебных учреждениях Югры в период с 1999 по 2009 гг., и наблюдавшиеся до 1.01.2011 г.

Среди пациентов преобладали мужчины в самом активном трудоспособном возрасте от 20 до 60 лет – 567 (84,5%). Женщин было 104 (15,5%). Самому молодому пациенту было 22 года. Самому старому – 79 лет. Средний возраст соответствовал 55,1±8,4 года.

Распространенность онкопроцесса среди оперированных представлена в таблице 1.

Чаще всего пациенты оперировались в IA, IB и IIIA стадиях. Статистически значимых возрастных отличий в зависимости от распространенности процесса не наблюдалось.

Чаще опухоли локализовались в правом легком – 386 (57,5%), чем в левом – 285 (42,5%).

В гистологической структуре опухолей преобладал плоскоклеточный рак (57,4%). Частота аденокарциномы составила 33,2%, крупноклеточного рака – 5,5%. Среди опухолей смешанной структуры (5,5%) преимущественно определялись сочетания плоскоклеточного и железистого рака.

Таблица 1

Распределение оперированных больных по распространенности

Стадии	Число наблюдений
Стадия IА	145 (21,6%)
Стадия IВ	217 (32,3%)
Стадия IIА	31 (4,6%)
Стадия IIВ	99 (14,8%)
Стадия IIIA	145 (21,6%)
Стадия IIIB	34 (5,1%)
Всего	671

Результаты и обсуждение

Анализируемые операции по объему хирургического вмешательства на легочной ткани составили: 234 (34,9%) пневмонэктомий, 376 (56,0%) лобэктомий и 61 (9,1%) билобэктомий.

При центральном раке преобладали пневмонэктомии (66,8%), в то время как при периферическом – лобэктомии (79,7%). Билобэктомии выполнялись практически в одинаковом проценте случаев вне зависимости от централизации процесса.

Таблица 2

Объем оперативного вмешательства в зависимости от стадии заболевания

Стадия	Пневмонэктомия	Билобэктомия	Лобэктомия	Всего
IA	5 (3,4%)	16 (11,0%)	124 (85,6%)	145
IB	65 (30,0%)	23 (10,6%)	129 (59,4%)	217
IIA	6 (19,3%)	2 (6,5%)	23 (74,2%)	31
IIB	42 (42,4%)	8 (8,1%)	49 (49,5%)	99
IIIA	82 (56,6%)	12 (8,2%)	51 (35,2%)	145
IIIB	34 (100,0%)	–	–	34
Всего	234	61	376	671

Из приведенной выше таблицы (табл. 2), видно, что в IA стадию практически выполнялись только резекции легкого. С увеличением стадии возрастало и количество органоуносящих операций. В IIIB стадию выполнялись только пневмонэктомии. В этой тенденции есть «сбой» – 30,0% пневмонэктомий в IB стадию, что обусловлено поражением большими периферическими опухолями соседних долей, а также локализацией опухоли в дистальной части главного бронха.

Зависимость выживаемости от объема оперативного вмешательства на легочной ткани представлено на рис. 1. Отмечено статистически значимое увеличение трехлетней, пятилетней и десятилетней выживаемости при выполнении резекции легкого в объеме лоб- и билобэктомии, по сравнению с таковыми показателями после пневмонэктомии (71%, 60% и 45%; 49%, 39% и 26% соответственно). Медиана выживаемости после резекции легкого составила 96 месяцев, после пневмонэктомии – 27 месяцев (р<0,005, log rank test). Конечно, на выживаемость также влияла и стадия заболевания. Однако при сравнении в группах с одинаковыми TNM, выживаемость при резекции легкого также была выше, чем при пневмонэктомии.

У семидесяти семи оперированных нами больных были выполнены комбинированные операции (табл. 3), что позволило выполнить оперативное лечение у больных с поражением соседних органов.

Активное использование комбинированных оперативных вмешательств расширяет возможности хирургического

Рис. 1. Кривые общей выживаемости в зависимости от объема резекции легкого

Таблица 3

Комбинированные операции

Тип Количество % Трахеобронхопищеводные 16 19,3 Сосудисто-предсердные 46 55,4 Париетально-диафрагмальные 21 25,3 Всего 83 100 метода лечения рака легкого, позволяет уменьшить объем резекции легкого, и тем самым улучшает качество жизни пациентам. Также эти оперативные пособия позволяют шире использовать комбинированные методы лечения.

По данным ведущих онкологических научных центров России – РОНЦ им. Н.Н. Блохина и МНИОИ им. П.А. Герцена, использование бронхопластических операций также позволяет провести органосохраняющие вмешательства [3, 4].

Нами проведена сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов операций при раке легкого с различным объемом лимфодиссекции. Мы использовали следующую классификацию медиастинальной лимфодис-секции (P. Goldstraw) [5]:

• 1.    Медиастинальная лимфодиссекция не выполнялась.

• 2.    Системная биопсия (удалялись только пораженные лимфоузлы или трахеобронхиальные и бифуркационные сигнальные средостенные лимфоузлы).

• 3.    Систематическая лимфодиссекция (ипсилатеральная радикальная лимфодиссекция – 1–10 группы лимфоузлов по классификации T. Naruke).

• 4.    Двусторонняя (ипси- и контралатеральная) лимфо-диссекция.

В нашем исследовании выполнялись первые три варианта лимфодиссекций.

Сравнение проводилось в группах пациентов с одинаковой распространенностью опухоли, соответствующей критериям Т, N и М.

При сравнении общей выживаемости последняя была статистически значимо выше после операций с систематической лимфодиссекцией (р<0,05, log rank test), (рис. 2). Так, пятилетняя общая кумулятивная выживаемость после операций с систематической лимфодиссекцией составила 60%, а десятилетняя 47%. После других вариантов пятилетняя – 47–48%, десятилетняя – 32–34%. Медиана выживаемости после операций с систематической лимфодиссекцией была 87 месяцев. Тогда как медиана выживаемости при системной биопсии была 54 месяца, а при отсутствии таковой – 49 месяцев.

Рис. 2. Кривые общей выживаемости после различных вариантов лимфодиссекции

Даже в IA стадии выживаемость также была выше (5-летняя – 92%) при выполнении систематической лим-фодиссекции (р<0,05). При системной биопсии (5-летняя – 78%, 10-летняя – 42%), без лимфодиссекции (5 – 66%, 10 – 58%). Медиана выживаемости была достигнута только при системной биопсии – 113 месяцев.

Выживаемость в IВ стадии также была выше (5 – 78%, 10 – 78%) при выполнении систематической лимфодиссек-ции (р<0,005). При системной биопсии – 5 – 48%, без лим-фодиссекции – 5 – 42%, 10 – 24%. Медиана выживаемости при системной биопсии составила 57, без лимфодиссекции – 45 месяцев. Вероятнее всего полученные различия в отдаленных результатах при лечении пациентов в IA и IB стадиях обусловлены субклиническими микрометатстазами в лимфатических структурах на стороне поражения, которые удаляются при выполнении систематической лимфодиссекции.

По данным Cerfolio et al. (2009), пятилетняя выживаемость у больных, которым выполнили лобэктомию с лим- фодиссекцией, составила: при IA стадии 80%, при IB стадии – 72% [6]. Однако не указаны, какие группы лимфоузлов удалялись при лимфодиссекции.

Выживаемость во IIA стадии была выше при выполнении систематической лимфодиссекции, но статистически не значимая (р>0,05). Это, скорее всего, обусловлено небольшим числом выборки (n=31). Медиана выживаемости составила соответственно 72, не достигнута (NA) и 30 месяцев.

Результаты выживаемости во IIВ стадии были выше (пятилетняя – 51%, десятилетняя не достигнута) при выполнении систематической лимфодиссекции (р<0,025). При системной биопсии пятилетняя – 35%, десятилетняя – 35%, без лимфодиссекции пятилетняя – 36%, десятилетняя – 29%. Медиана выживаемости составила соответственно 71, 41 и 18 месяцев.

Пятилетняя выживаемость в IIIA стадии также была выше (37%) при выполнении систематической лимфодис-секции (р<0,01). При системной биопсии – 18%, без лимфо-диссекции – 0%. Десятилетняя выживаемость не достигнута. Медиана выживаемости составила соответственно 20, 13 и 4 месяца.

В IIIВ стадии хоть трех- и пятилетняя выживаемость оказалась выше при выполнении систематической лимфо-диссекции, но статистически не значимая (р>0,05). Медиана выживаемости составила 7, 4 и 4 месяца соответственно. Полученные результаты в IIIВ стадии указывают, на то, что объем лимфодиссекции при операции уже не играет такой большой роли, как в предшествующих стадиях, так как имеет место прямое распространение опухоли на органы средостения, крупные сосуды и субклиническое гематогенное метастазирование.

В таблице 4 представлены послеоперационные осложнения.

Различные осложнения зарегистрированы у 121 (17,3%) пациента. Общее число осложнений, нередко сочетанных, составило 138. Из них 52,9% было «хирургических» и 47,1% – «терапевтических».

У 33 (4,9%) пациентов послеоперационный период осложнился развитием несостоятельности швов бронха. После пневмонэктомии в целом – 28 (12,5%), не различаясь статистически от объема лимфодиссекции. После лобэктомии данное осложнение встретилось реже – у 5 (1,1%) больных. Следует отметить, что объем лимфодиссекции не влияет на частоту НШБ. Кровотечение развилось у 7 (1,0%) пациентов. Свернувшийся гемоторакс мы наблюдали в 4 (0,6%) случаях. Эмпиема плевры без НШБ развилась у 14 (2,0%) больных. Достаточно редкое осложнение операций на легком – перегиб главного бронха с ателектазом оставшейся части легкого, встретилось у 2 пациентов (0,3%) после выполненной ранее верхней лобэктомии.

«Терапевтические» осложнения представлены в основном острой дыхательной недостаточностью (18), пневмони-

Таблица 4

Характер послеоперационных осложнений

Осложнения Число наблюдений «Хирургические» Несостоятельность шва бронха 33 (4,9%) Послеоперационные кровотечения 7 (1,0%) Свернувшийся гемоторакс 4 (0,6%) Эмпиема плевры без НШБ 14 (2,1%) Перегиб главного бронха с ателектазом оставшейся части легкого 2 (0,3%) Нагноение послеоперационной раны 13 (2,0%) Всего «хирургических» 73 (10,9%) «Терапевтические» Острый инфаркт миокарда 7 (1,0%) ТЭЛА 5 (0,8%) Острое нарушение мозгового кровообращения 2 (0,3%) Пневмония 18 (2,7%) Острая дыхательная недостаточность 18 (2,7%) Острая сердечно-сосудистая недостаточность 8 (1,2%) Нарушение ритма сердца 6 (0,9%) Анафилактический шок 1 (0,1%) Всего «терапевтических» 65 (9,7%) Всего осложнений 138 Всего оперировано: – с осложнениями – без осложнений 671 121 (18,0%) 550 (82,0%) ей (18) и различными сердечно-сосудистыми нарушениями (28). Это закономерно, учитывая исходные сопутствующие заболевания и функциональные показатели большинства оперированных. Терапевтических осложнений отмечено меньше: 9,7% (65 случаев), но они чаще приводили к летальным исходам. Деление послеоперационных осложнений на «хирургические» и «терапевтические» практически оправдано, так как заставляет хирургов более внимательно относиться к выполнению оперативного пособия. При сравнении количества осложнений в зависимости от объема лимфодиссекции мы не выявили статистически значимых различий.

Отражением уровня хирургии рака легких является послеоперационная летальность.

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, послеоперационная летальность при хирургическом лечении рака легкого в 1960–2007 гг. составила 3,2% (после пневмонэктомий – 5,3%, после лобэктомий – 2,0%) [7].

По данным Cardillo G. et al., в 1990–2009 гг. общая послеоперационная летальность составила 10,5% [6].

Наши данные показали, что после радикальных операций послеоперационная летальность составила 3,9% (26 из 671). После пневмонэктомий она составила 8,1% (19 из 234), а после лобэктомий – 1,6% (7 из 437). Расширение объема оперативного вмешательства на лимфатическом коллекторе не привело к увеличению послеоперационной летальности.

Таким образом, оценивая частоту послеоперационных осложнений и летальность, следует отметить уменьшение этих показателей за последние годы. В то же время можно наметить и перспективы дальнейшего прогресса – это повышение индивидуальной техники оперирования, оптимизация предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных раком легкого.

Выводы

• 1.    Основным фактором, определяющим прогноз радикального хирургического лечения при заболевании немелкоклеточным раком легкого, является степень распространенности онкопроцесса. Первое место при этом принадлежит метастатическому поражению региональных лимфоузлов.

• 2.    При раке легкого радикальным объемом вмешательства на легочной ткани является лобэктомия, билобэктомия и пневмонэктомия.

• 3.    Предпочтение необходимо отдавать органосохраняющим операциям. Отмечено статистически значимое увеличение выживаемости при выполнении резекции легкого в объеме лоб- и билобэктомии, по сравнению с таковыми показателями после пневмонэктомии. Также объем вмешательства на легком значительно влияет на качество жизни.

• 4.    При поражении соседних органов и анатомических структур необходимо выполнять комбинированные операции, что позволяет расширить границы хирургического метода лечения.

• 5.    Радикальная операция (лоб-, билобэктомия или пневмонэктомия) при любой стадии рака легкого должна быть выполнена с обязательной систематической лимфодис-секцией. Данный объем оперативного лечения позволяет повысить радикализм, оценить внутригрудную распространенность опухоли и статистически значимо улучшить результаты лечения.

• 6.    Радикальные операции при НМКРЛ с метастазами в лимфоузлы средостения, поражении внелегочных структур безальтернативны. Несмотря на высокую непосредственную летальность (8,4%) и частоту прогрессирования опухоли (56,6%), 5-летняя продолжительность жизни после этих операций достигает 25,4%, что несопоставимо выше выживаемости после паллиативных операций и после нехирургического лечения.

Алексей Александрович Аксарин – телефон (3462) 527244.

ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента РФ ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

II Научно-практическая конференция