Опыт использовании пергидроля в хирургическом лечении вольных эхинококкозом печени

Эхинококкоз печени носит эндемический характер, и в последние годы эпидемиология его достаточно изучена. По некоторым данным, среди поражений различных органов и тканей эхинококкоз печени встречается от 44,2% до 84,2% [1, 2]. Наряду с всеобщей тенденцией к увеличению заболеваемости эхинококкозом существуют трудности ранней и дифференциальной диагностики. Бессимптомность первых стадий заболевания приводит к поздней обращаемости больных за медицинскую помощь, когда уже наблюдаются осложненные формы эхинококкоза печени или киста достигает больших размеров. В связи с этим активно разрабатываются и совершенствуются методы диагностики и лечения болезни. Вместе с тем достижения в этом направлении мало сказались на решении проблемы рецидивов эхинококкоза. Следовательно, очень важным и актуальным является разработка показаний и противопоказаний к тем или иным оперативным вмешательствам при эхинококкозе печени. Кроме того, необходимо внедрение в хирургическое лече- ние эхинококкоза печени миниинвазивных оперативных вмешательств. Все это позволит в будущем улучшить восстановление функций печени, прогноз заболевания и качество жизни больного [3, 4].

Радикализм оперативного вмешательства при эхинококкозе печени зависит не только от полноценности удаления зародышевых элементов паразита, но в значительной степени от качества антипаразитарной обработки эхинококковых кист и остаточной полости – фиброзной капсулы. Поэтому, среди мер профилактики рецидивов фенестрация (иссечения внепеченочной части кисти) должна дополняться деcтруктивным воздействием на внутреннюю поверхность кисты и по возможности ликвидацией остаточной полости (ушивание остаточной полости, тампонада прядью большого сальника). Предложено несколько способов деэ-пителизации – электрокоагуляцией в режиме спрей, аргон-усиленной коагуляцией, криовоздействием [5, 6], расфокусированным лучем лазера [7]. Исползование электро- и аргон-усиленной коагуляции эффективно, но при этом трудно контролировать глубину деструкции стенки кисти, что может приводить к повреждению прилежащих к кисте сосудов и желчных протоков. Наиболее радикальным методом хирургического лечения кист печени считается перицистэктомия [8]. Перицистэктомия и резекция печени в настоящее время используются редко в связи с техническим сложностью, ограничением показанием и повышенным риском осложнений данной операции. В доступной литературе нами не было обнаружено работ по изучению контактного воздействия адсорбированной 33% перекиси водорода на фиброзную оболочку эхинококковой кисти.

Цель исследования. Разработать методику обработки паразитарной полости адсорбированной перекисью водорода с целью деструкции фиброзной капсулы эхинококковых кист печени.

Материал и методы исследования

За период с 2002 по 2013 г. включительно на двух базах всего лечилось 99 больных с эхинококкозом печени. 42 больных оперированы и лечились на базе кафедры хирургических болезни ФПК и ПП (ГОУ ВПО УГМА Росздрава), остальные 57 пациентов – в эндохирургическом отделении Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии г. Душанбе. У 78 (78,7%) пациентов эхинококковые кисты локализовались в правой доле печени (13 – SV; 20 – SVI; 26 – SVII; 19 – SVIII), в левой доле – 21 (21,2%) 2 – SI; 3 – SII; 8 – SIII; 8 – SIV. Среди них мужчин было 54 (54%) и женщин – 45 (45%). Длительность заболевания от момента выявления кисты печени до операции составила от 1 месяца до 6 лет. Впервые выявленная киста печени с анамнезом заболевания менее года была у 38 (38%) больных, от 1 до 5 лет – у 47 (47%) и более 5 лет – у 14 (14%) пациентов. Больные трудоспособного возраста – от 21– 59 лет, составили 69 (69%) пациентов. Пациентов старше 60 лет было 14 (14%) из 99 больных. Средний возраст пациентов составил 33,84±1,59 лет (16–78 год). У 91 (91%) больных эхинококкоз печени установлено первично. С рецидивом заболевания госпитализировано 8 (8%) больных. У 79 (79%) пациентов паразитарные кисты были одиночными, у 20 (20%) – множественными. У 6 (6%) больных они сочетались с эхинококкозом других органов: печень и легких – 4, печень и селезенка – 1, печень и брыжейка кишечника – 1, что затрудняло лечение и ухудшало прогноз. У 99 пациентов было оперировано 138 кисты. В зависимости от размеров и объема кисты различали средние, до 10 см – у 50, большие, до 20 см – у 36 и гигантские, более 20 см – у 13 пациентов. Средний размер эхинококковых кист составил 102,77±3,7 мм (46–280 мм).

Клинические проявления эхинококковых кист печени были разнообразными, что связано с их размерами, расположением в паренхиме печени, осложнениями и сопутствующими заболеваниями. Клинические проявления отмечены у 85 (85,5%) больных из 99 пациентов. Бессимптомное течение заболевания было отмечено у 14 (14%) больных. Наи- более частыми жалобами пациентов были боль в правом подреберье (у 39,1% больных) и чувство тяжести в правом подреберье (у 28,3%), что соответствует данным литературы. Боли носили различный характер: постоянные ноющие, иногда с иррадиацией в поясничную область, периодические, тянущие или схваткообразные, связанные с приемом пищи или физической нагрузкой.

Часто болевой синдром сочетался с чувством тяжести в правом подреберье и эпигастрии. Значительно реже пациентов беспокоили боль в эпигастральной области (11,3%), повышение температуры тела и озноб (5,1%), тошнота и рвота после еды (8,4%), изжога, горечь во рту (7,5%). Следует отметить, что весь перечисленный симптомокомплекс не является специфичным для объемного поражения печени. Подобные проявления могут возникнуть и при других хронических заболеваниях органов этой зоны.

Осложненное течение заболевания имело место у 45 (45,4%) из 99 больных. Желчный свищ в полость кисты отмечен у 17 (37,7%) больных и у 5-ти (11,1%) пациентов желчный свищ выявлен интраоперационно после дополнительной обработки полости эхинококковой кисты пергидролем. Нагноение эхинококковой кисты встречалось у 21 (46,6%) больных, погибшие – у 4 (8,8%) и обызвествленная – у 3 (6,6%) пациентов.

Из 99 больных 32 пациентам выполнена эхинококкэкто-мия из традиционных доступов, 19 больным – лапароскопическая эхинококкэктомия и 48 больным операции выполняли из уменьшенного лапаротомного разреза с применением набора инструментов «Мини-Ассистент». Мини-доступ длиной 5–6 см проводили в зависимости от локализации эхинококковых кист: мини-торакофреникотомию справа в 8–9 межреберьи по передней, средней или задней подмышечной линии (S VI, VII, VIII), подреберную минилапаротомию (S I, V, VI) или верхнесрединную мини-лапаротомию (S II, III, IVб). При всех вмешательствах из мини-доступа использовали ранорасширитель «Мини-Ассистент». Особенностью этих инструментов является изгиб по оси в рабочей части, который позволяет вывести кисть хирурга из зоны манипулирования и обеспечить свободный обзор операционного поля. Проекции операционного доступа уточняли перед операцией с помощью ультразвукового исследования.

Результаты исследования и их обсуждение

У всех больных после аспирации содержимого кисты в ее полость с учетом размера вводили от 40 до 200 мл 100% стерильного глицерина. Спустя 7–10 минут производили аспирацию содержимого кисты. Фиброзную оболочку кисты вскрывали путем электрокоагуляции. Свободные участки фиброзной оболочки иссекали электрокоагуляцией. С целью деструкции внутренней поверхности фиброзной капсулы нами был использован 33% раствор перекиси водорода (пергидроль), который обладает выраженным местным прижигающим действием, при контакте с тканями разлагается на активный кислород и воду, не обладает токсическим действием.

Деэпителизирующий эффект пергидроля был изучен у больных с простыми кистами печени [9]. Установлено, что при воздействии марлевой турундой, смоченной пергидролем, в течение 7–10 минут происходит полная деэпителиза-ция с деструкцией внутренней оболочки на глубину 1,2±0,07 мм без повреждения подлежащих портальных трактов. Внутреннюю поверхность фиброзной капсулы обрабатывали марлевыми салфетками, смоченными пергидролем (33% раствор перекиси водорода). Избыток образующейся пены удаляли с помощью электроотсоса. Время воздействия пергидроля составляло 7–10 мин. Затем в полость кисты устанавливали ранорасширитель «Мини-Ассистент», расправляли просвет и тщательно осматривали все ее отделы. При этом возникали оптимальные условия для применения ревизии и техники эндохирургического оперирования из расширенного стабильного мини-доступа. Во всех случаях удалось достичь такой же качественной визуальной ревизии, как и при широких доступах, что позволило осмотреть все стенки кисты, крупные трубчатые структуры, деформирующие ее просвет, все имеющиеся карманы и их содержимое. Оставшиеся паразитарные элементы были нередкой находкой, но их полное удаление не представляло сложностей. После обработки осматривали внутреннюю поверхность фиброзной капсулы. Критерий эффективности – ярко белый цвет всей внутренней поверхности кисты. На фоне белого цвета всей внутренней поверхности фиброзной капсулы обнаружение мелких желчных ходов не представляло трудности. В тех местах, где имелись желчные ходы, отмечались не только окрашивания желчью участка марлевого салфетки, но и поступления желчи в полость фиброзной капсулы. Границы изменения цвета фиброзной капсулы, так же как и при широких доступах, четко визуализировали зоны обработки и ее качество. На недостаточно обработанные участки снова накладывали тампоны, увлажненные пергидролем, добиваясь равномерной деструкции и визуализации мест жел-чеистечения. Для ушивания внутренних желчных свищей достаточно удобными оказались стандартные инструменты серии «Мини-Ассистент», предназначенные для операций на желчных протоках. Изменение окраски внутренней поверхности кисты способствовало выявлению желчных свищей, которые были герметично ушиты во время операции у 5 больных. Устья желчных свищей ушивали атравматическими рассасывающимися нитями 4,0–5,0. Остаточную полость в зависимости от объема кисты дренировали одним или двумя силиконовыми трубками с низковакуумной аспирацией. При операции из торакофреникотомии ушивали диафрагму, плевральную полость дренировали по Бюлау. Интраоперационных осложнений не отмечалось. Паци- енты, оперированные из мини-доступа, активизировались в первые сутки после операции, не требовали наркотических анальгетиков. В случае мини-торакофреникотомии плевральный дренаж удаляли на 2–3 сутки после операции. За динамикой размера остаточной полости кисты наблюдали с помощью ультразвукового исследования. Отмечалось уменьшение остаточной полости до полной ее ликвидации к 7–10 суткам, после чего удаляли дренажные трубки.

Послеоперационные осложнения у больных основной группы (подпеченочный абсцесс – 1, гидроторакс – 2, реактивный плеврит – 3, пневмоторакс – 1) наблюдали в 7 (21%) случаях. Больному подпеченочным абсцессом произведена повторная операция – санация и дренирования. Одному больному с реактивным плевритом и 2-м с гидротораксом произведены пункции плевральной полости. Остальные случаи осложнений устранены консервативной терапии. Среднее пребывание больных в стационаре после операции составлял 16 койко-дней. После выписки из стационара больным выполняли УЗИ печени через, 6–12–36–48 месяцев после операции. Рецидива болезни не выявили ни в одном случае.

Мы считаем, что хирургическое вмешательство по поводу эхинококкоза печени следует производить с наименьшей травмой, так как в этих случаях риск вмешательства превышает риск, обусловленный наличием кисты. Перицистэктомия и резекция печени должны быть методом решении наиболее сложных ситуаций, когда другие методы недостаточно эффективны. Резекция печени показано при краевом расположении кист, при обызвествлении их, множественных, рядом расположенных кистах или тотальном поражении доли печени. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности и безопасности применения с целью деструкции фиброзной капсулы кисты 33% раствора перекиси водорода. Деструктивные изменения стенки кисты после контактного воздействия пергидроля отмечены на глубину 1,5 мм, что исключает повреждение прилежащей паренхимы печени с трубчатыми структурами. При использовании пергидроля отсутствует проблема дозирования, системного и токсического действия используемого препарата. Вода и кислород, образующиеся после разложения перекиси водорода, не обладают токсическим действием.

Заключение

Эффективная обработка поверхностных слоев остающейся фиброзной капсулы тампонами с пергидролем проста и эффективна при клиническом использовании. Качественное изменение цвета обработанных тканей позволяет четко контролировать полноценность такой обработки и облегчает выявление внутренних желчных свищей. Разработанный способ обработки паразитарных кист печени адсорбированной пергидролем салфетками можно применять интраоперационно как при эхинококкэктомии из мини- доступа, так и при лапаротомных операциях. Способ качественной деструкции фиброзной капсулы эхинококковой кисти с применением пергидроля может быть использован не только для обработки остаточной полости эхинококковых кист, но и с целью интраоперационной диагностики желчных свищей во время выполнения эхинококкэктомии из печени.

Эхинококкэктомия из мини-доступа расширяет возможности малоинвазивного хирургического лечения данной группы пациентов. Установление ранорасширителя «МиниАссистент» в полость кисты с дополнительной обработкой поверхностных слоев остающейся фиброзной капсулы тампонами с пергидролем способствует качественной визуальной ревизии всех ее стенок для выявления желчных свищей и их ушивания, что является профилактикой послеоперационного желчеистечения.

Прудков Михаил Иосифович – д.м.н., профессор Академик технических наук Российской Федерации, зав. кафедрой хирургических болезни ФПК и ПП ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии г. Екатеринбург.

Гульмурадов Тошпулат Гульмурадович – д.м.н., профессор Член-корр. Академии наук Республики Таджикистан: г. Душанбе. 734003, ул. Санои, д. 33.