Опыт использования метода местного отрицательного давления с инстилляцией в комплексном лечении гнойно-некротических заболеваний мягких тканей туловища и конечностей

Гнойно-некротические заболевания мягких тканей (ГНЗМТ) являются одним из видов осложнений в хирургии. Наиболее распространенными возбудителями инфекции являются стафилококки, стрептококки, анаэробные бактерии и другие [1]. Эти инфекции могут возникать в основном в дерме и эпидермисе, но чаще затрагивают более глубокие слои, такие как жировая ткань, фасции и мышцы. ГНЗМТ обычно вызваны бактериями, которые продуцируют токсины, и характеризуются очень быстрым прогрессированием воспалительного процесса с выраженной деструкцией тканей [2–3].

При лечении больных гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей метод местного отрицательного давления (NPWT) широко применяется уже более 20 лет [4], но одним из новых методов лечения является метод местного отрицательного давления с инстилляцией (NPWT-i). [5].

С начала XXI (21) веке начали рассматривать возможность комбинированного лечения метода местного отрицательного давления с орошением раны [6], примером является метод местного отрицательного давления с инстилляцией растворов (NPWT-i), который стал более удобным после появления устройства с улучшенной системой орошения (от гравитационного до насосного). Этот метод основан на концепции очищения раны путём повторного введения раствора на определённое время с последующей его аспирацией [7]. Это позволяет эффективно его использовать для лечения инфицированных ран.

Дополнительными эффектами при использовании метода местного отрицательного давления с инстилляцией (NPWT-i) являются: снижение бактериальной обсеменённости тканей; поддержание и сохранение влажности раневой поверхности; местное введение лекарственных препаратов [8].

В литературе имеются единичные сообщения о положительном эффекте метода местного отрицательного давления с инстилляцией физиологического раствора (NPWT-i) при лечении гнойно-некротических заболеваний мягких тканей [9–10].

Цель работы: оценка результатов лечения пациентов с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей при использовании метода местного отрицательного давления с инстилляцией физиологического раствора (NPWT-i).

Материалы и методы

В исследование включено 25 больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей туловища и конечностей, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии ГКБ им. А.К. Ерамишанцева с ноября 2024 г. по апрель 2025 г. Критериями включения больных в исследование были возраст старше 18 лет, клиническая картина некротизирующей инфекции мягких тканей. Критерии исключения: дисциркуляторная энцефалопатия II–III ст., декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, коагулопатия, тромбоцитопения, психические расстройства и отказ пациента.

Все пациенты были разделены на две группы: в I группе (15 больных) в рамках комплексного лечения применяли метод местного отрицательного давления (NPWT), во II группе (10 больных) – метод местного отрицательного давления с инстилляцией физиологического раствора (NPWT – i).

Рандомизация пациентов на группы выполнена с помощью метода конвертов.

Исследование было проспективным одноцентровым рандомизированным.

У пациентов I группы использовали аппарат «ВИТ Мобил» (VIT Medical, г. Москва), установленный в непрерывный режим работы с отрицательным давлением 125 мм рт. ст. Во II группе – применяли аппарат «ВИТ Ультра» (VIT Medical, г. Москва), его использование позволяет удобно и надежно координировать фазы вакуум-инстилляционного лечения благодаря возможности программирования таких показателей, как уровень и длительность воздействия отрицательного давления, объем и скорость введения раствора, а также время его экспозиции.

Все пациенты лечились по единому протоколу одним исследователем следующим образом:

• 1.    Первичная хирургическая обработка (ПХО) гнойно-некротического очага выполнялась по срочным показаниям после установки диагноза.

• 2.    Вторичную хирургическую обработку (ВХО), некрэктомии выполняли на 4–3 сутки. В рану (раны) устанавливали компоненты системы отрицательного давления.

• 3.    Этапные ВХО со сменой компонентов системы отрицательного давления осуществляли на 3–4 сутки (в зависимости от дня недели) с интраоперационной оценкой раневой поверхности (планиметрия). Некротические ткани иссекали по мере их формирования. Кожные края ран сводили тензионными швами, проведенными через полиуретановую губку вакуумной повязки.

Вакуум-инстилляционное лечение у больных II группы проводили следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Протокол применения метода местного отрицательного давления с инстилляцией физиологического раствора (NPWT-i)

Table 1

Protocol for applying method Negative pressure wound therapy with instillation normal saline (NPWT-i)

■ Установка NPWT-i системы.

Installation of an NPWT-i System

Ш 3 Цикла работы NPWT-i системы за 1 рабочий день.

• 3 Cycles of NPWT-i System Operation per Workday

|    | Период работы вакуумной системы.

Vacuum System Operation Period.

• _< Смена NPWT-i системы |---1 планиметричесский анализ на 3-4 сутки.

NPWT-i System Change with Planimetric Analysis on Days 3-4.

Й Перевод в режим без инстилляции (NPWT). Switching to instillation-free mode (NPWT)

А. Один цикл работы аппарата (2 часа 40 мин.) включает [11]:

• •    Время воздействия отрицательным давлением (-125 mmHg): 2 часа 30 мин.

• •    Время подачи физиологического раствора: 20 секунд (объем инстилляции 15 мл согласно инструкции производителя).

• •    Экспозиция физиологического раствора: 10 минут.

• Б . За 1 рабочий день выполняется 3 цикла NPWT-i лечения. ( )

• В . Период между сменами вакуумной повязки составляет 3 или 4 дня (всегда включает 3 дня инстилляционного лечения).

Г. Перевод в режим без инстилляции (NPWT). ☆

Послеоперационное лечение всех пациентов проводилось системными антибиотиками в зависимости от диагноза и предполагаемого возбудителя и в последующем, с учётом результатов бактериологического исследования экссудата. В процессе лечения больных была задействована мультидисциплинарная команда, в состав которой кроме хирурга входили терапевт, эндокринолог и клинический фармаколог.

Для оценки течения раневого процесса выполняется планиметрический анализ раневой поверхности с помощью смартфона и мобильного приложения «RAN.PRO» (Россия) (рис. 1). Эта программа позволяет объективно оценить эффективность используемых методов лечения ран. Приложение быстро рассчитывает размеры структурных элементов раны: общую площадь некрозов, фибрина и грануляций в абсолютных и относительных величинах. [12].

Для оценки эффективности используемых методов лечения ран на 7-е сут. после первичной хирургической обработки раны (ПХО) мы определяли сывороточный уровень С-реактивного белка (СРБ) [13]. В обеих группах также анализировали количество вторичных хирургических обработок (ВХО) и сроки госпитализации пациентов.

Полученные цифровые данные подверглись статистической обработке методами медицинской статистики с учетом современных требований. Применены методы вариационного и дискриминантного анализов. Вычисления проводились с использованием программ Microsoft Office Excel 2013 (Microsoft Corporation, США) и SPSS Statistics Ver. 20 (SPSS Inc., США).

Таблица 2

Сравнение изучаемых групп больных (* - при р<0,05)

Table 2

Comparison of the studied patient groups (* p<0,05)

Признак Sign	I группа (n=15)	II группа (n=10)
Возраст, лет Age, years	57,35 ± 24,85	64,50 ± 5,45
Мужчины, % Men, %	60 %	50 %
Женщины, % Women, %	40 %	50 %
Размер раны, cм² Wound size, cm2	92,63 ± 19,30	87,25 ± 29,61
Сахарный диабет, % Diabetes mellitus, %	55 %	60 %
Вид возбудителя Type of pathogen

S.aureus	41 %	40 %
Ps.aeuginosa	23 %	27 %
Kl.pneumonia	17 %	17 %
A.banumannii	19%	16%
Причина установки вакуумной системы Indications for vacuum system use
Нагноение послеоперационной раны культи бедра или голени, % Suppuration of the postoperative wound in a thigh or lower leg stump, %	58 %	42 %
Флегмона туловища и конечностей, % Phlegmon of the left lower extremity, %	50 %	50 %

Как показано в таблице (табл. 2), по возрасту, полу, размеру раны, сопутствующему диагнозу – сахарному диабету, причинам установки вакуумной системы и основному возбудителю группы были сопоставимы.

Результаты

Вид раны у больных обеих групп на на 7 сут. после ПХО показан на рисунке 2.

I группа                                 II группа

Рис. 2. Вид раны на 7 сут. после ПХО у больных обеих групп

Fig. 2. Type of wound on day 7 after primary surgical treatment in patients of both groups

Как видно на рисунке (рис. 2), к 7-м сут. после ПХО у больного II группы площадь грануляций в ране больше, а площадь раны, покрытая фибрином меньше.

Результаты планиметрического анализа раневой поверхности на 7-е сутки после ПХО у больных обеих групп показаны на (рис. 3).

Рис. 3. Результаты планиметрического анализа ран на 7 сут. после ПХО. (* – при р<0,05)

Fig. 3. Results of planimetric analysis of wounds on day 7 after Primary surgical debridement’s (* – when p<0,05)

Как показано на рисунке 3, в эти сроки площадь фибрина и некрозов в ране была статически значимо меньше во II группе больных, у которых применяли метод местного отрицательного давления с инстилляцией (NPWT-i), а количество грануляций у больных этой группы было значимо больше. Что говорит об эффективности метода местного отрицательного давления в сочетании с инстилляцией физиологического раствора (NPWT-i).

Средний уровень С-реактивного белка плазмы на 7-е сут. после ПХО в I группе больных был значимо больше, чем во II группе (соответственно 99,65 ± 15,50 мг/л против 47,25 ± 32,26 мг/л, р <0,05).

Среднее количество вторичных хирургических обработок раны в I группе составило 5,50 ± 1,25, во II группе – 3,00 ± 0,82 (р<0,05), Как видно, число вторичных хирургических обработок было значимо меньше во II группе пациентов (NPWT-i).

Средняя длительность госпитализации составила в I группе 43,00 ± 8,08 сут., во II группе – 34,75 ± 4,65 сут. (р <0,05).

Обсуждение

Полученные данные демонстрируют преимущества NPWT-i перед стандартной NPWT-терапией в лечении гнойно-некротических поражений мягких тканей. Статистически значимое снижение количества повторных хирургических обработок (3,00 ± 0,82 против 5,50 ± 1,25; р < 0,05), более быстрое уменьшение уровня СРБ (47,25 ± 32,26 мг/л против 99,65 ± 15,50 мг/л; р < 0,05) и ускоренное формирование грануляционной ткани (71,25 ± 5,06 % против 48,60 ± 4,34 %; р < 0,05) свидетельствуют о более эффективном очищении ран и стимуляции репаративных процессов при использовании NPWT-i.

Полученные результаты подтверждаются данными других исследований, демонстрирующими эффективность инстилля-ционного вакуумного лечения в уменьшении бактериальной обсемененности ран и оптимизации условий для регенерации тканей [7–9]. Укорочение сроков госпитализации (34,75±4,65 дней против 43,00±8,08 дней; р<0,05) дополнительно подтверждает практическую и экономическую эффективность данного метода. Однако для уточнения оптимальных параметров инстилляции (тип раствора, продолжительность воздействия) и оценки отдаленных результатов (частота рецидивов, функциональное восстановление) требуются дальнейшие исследования с расширенной выборкой пациентов, проводимые в нескольких медицинских учреждениях.

Основными ограничениями настоящего исследования являются относительно небольшое число наблюдений и проведение работы в условиях одного лечебного учреждения. Несмотря на это, представленные данные убедительно свидетельствуют о высокой клинической ценности метода NPWT - i с использованием физиологического раствора в лечении тяжелых гнойнонекротических заболеваний мягких тканей и обосновывают его внедрение в клиническую практику.

Заключение

Использование метода местного отрицательного давления с инстилляцией физиологического раствора (NPWT-i) является эффективным в комплексном лечении пациентов с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей туловища и конечностей, так как снижает число повторных хирургических обработок, приводит к быстрому снижению сывороточного уровня СРБ, уменьшению площади некрозов и фибрина в ране, ускорению формирования грануляционной ткани и сокращению сроков госпитализации пациентов.