Опыт использования способа открытой лавсанопластики большеберцовой коллатеральной связки

Коленный сустав является одним из наиболее часто травмируемых суставов опорно-двигательного аппарата человека: по данным разных авторов, на него приходится от 35,7 до 63,2 % повреждений всех суставов [1].

Коленный сустав образован дистальным отделом бедренной кости, проксимальным отделом больше- берцовой кости и надколенником, которые соединены сложной системой связок. Особенности анатомического строения коленного сустава делают его очень уязвимым к повреждающему воздействию различных травм, особенно часто повреждается связочный аппарат, представляющий собой внесуставные и внутрису-

ставные связки. Коллатеральные внесуставные связки коленного сустава являются наиболее важными, так как выполняют роль стабилизаторов, и представлены большеберцовой коллатеральной связкой (lig. collaterale tibiale), которая проходит перпендикулярно фронтальной оси с медиальной стороны, и малоберцовой коллатеральной связкой (lig. сollaterale fibulare) – с латеральной стороны коленного сустава [2–8].

Большеберцовая коллатеральная связка (БКС) – одна из наиболее важных связок коленного сустава, первичный стабилизатор вальгусного отклонения нижней конечности. На долю повреждения БКС приходится в среднем 3 случая на 1000 человек, и чаще всего данная травма происходит при непрямом механизме – избыточном отклонении голени кнаружи и ее наружной ротации. При повреждении данной связки возникает медиальная нестабильность, заключающаяся в избыточном отклонении голени кнаружи по сравнению со здоровой конечностью [9].

Одним из наиболее частых осложнений травм БКС является возникновение медиальной нестабильности коленного сустава, которая, в конечном итоге, приводит к развитию и прогрессированию деформирующего артроза и к утрате нормального функционирования нижней конечности, что значительно ограничивает трудоспособность человека. Поэтому важным фактором в лечении повреждений данной связки является стабилизация сустава, препятствующая развитию данного осложнения [10–16]. При повреждении БКС большинство авторов считают приоритетной тактикой консервативное лечение – длительную иммобилизацию и ограничение нагрузки на повреждённую конечность. Однако накопленный клинический опыт и большой процент осложнений после консервативного лечения данной травмы показывают необходимость применения оперативного вмешательства для восстановления целостности БКС [17, 18].

Цель данной публикации – продемонстрировать успешный опыт лечения пациента с разрывом большеберцовой коллатеральной связки правого коленного сустава и обосновать приоритетность выбора оперативного метода лечения данной патологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Представляем клинический случай из собственной практики. Пациентка Н., 46 лет, 24.01.2020 г. поступила в травматологическое отделение сразу после получения бытовой травмы с жалобами на резкую боль в области коленного сустава, нарушение функции нижней конечности и её деформацию. При осмотре: нижняя конечность выпрямлена и ротирована кнаружи. В области правого коленного сустава визуально определяется отёк, выраженная деформация. По передней поверхности в области коленного сустава определяется западение мыщелков бедра, которые визуализируются по задней поверхности коленного сустава. Передне-задний размер коленного сустава увеличен. Вертикальная ось бедра смещена кзади и внутрь, ось голени отклонена вперед и кнаружи на 5–7° относительно оси конечности. Активные движения в коленном суставе полностью отсутствуют. Кожные покровы голени бледные, пульсация сосудов снижена. Нарушения чувствительности в правой нижней конечности нет. При анализе рентгенограмм определяется вывих правой голени (рис. 1). Учитывая данные осмотра и дополнительных методов исследования, диагностирован закрытый травматический вывих правой голени, разрыв внутренней боковой связки правого коленного сустава. Пациентка направлена на госпитализацию в травматологический стационар. При поступлении в отделение пациентке было наложено скелетное вытяжение за правую пяточную кость, после чего следовало вправление вывиха. Из сопутствующих заболеваний выявлены хронический необструктивный бронхит (в стадии ремиссии), нарушение толерантности к глюкозе.

После проведенных лабораторных и инструментальных исследований и предоперационной подготовки пациентке Н. проведена операция: открытая лавсанопластика большеберцовой коллатеральной связки коленного сустава по Ямщикову (патент RU № 2743841) [19]. Данная операция выполнялась под спинномозговой анестезией следующим образом: через парапателлярный разрез на медиальной поверхности коленного сустава тупо и остро осуществили доступ к поврежденной связке. После ревизии места разрыва БКС обнаружено, что связка разволокнена и непригодна для сшивания. Принято решение о пластике. Для этого во внутренних мыщелках большеберцовой и бедренной кости сформировали каналы, через которые провели 2 губчатых винта с зубчатыми шайбами по направлению от медиальной плоскости к латеральной, параллельно суставной щели коленного сустава. С целью профилактики перерастяжения трансплантата и восстановления правильной кинематики сустава точная локализация отверстий для проведения винтов выбиралась по принципу минимальности изменения расстояния между бедренным и большеберцовым прикреплением БКС при всех углах сгибания голени. Винты погрузили в кость не полностью, оставляя выступающий край на 2–3 см. Через установленные винты Х-образно провели лавсановую ленту, из встречных концов которой сформировали окончательный стягивающий узел вблизи одной из шайб, после чего затянули винты до соприкосновения шайбы с костью, прижимая узел к кортикальному слою. После оценки степени стабильности сустава и прочности лавсанотрансплан-тата, в том числе в положении максимальной экстензии, рану ушили послойно. Проверена функция сустава. Стабильность сустава полностью восстановлена. Конечность иммобилизировали гипсовой лонгетой. На контрольных рентгенограммах спустя сутки после операции – суставные поверхности конгруэнтны, положение металлоконструкции удовлетворительное (рис. 2).

Рис. 1. Рентгенограммы правого коленного сустава в боковой и прямой проекции: вывих голени

Рис. 2. Контрольная рентгенограмма правого коленного сустава в прямой и боковой проекции после лавсанопластики БКС спустя сутки с момента операции

РЕЗУЛЬТАТЫ

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка получала антибактериальную терапию с целью предупреждения инфекционных осложнений, антикоагулянты и нестероидные противовоспалительные средства для купирования болевого синдрома, выполняла ЛФК в неповреждённых суставах, изометрическое сокращение и расслабление мышц повреждённой конечности, дыхательную гимнастику.

Пациентка активизирована на 3-и сутки после операции – разрешена ходьба с помощью костылей без нагрузки на оперированную конечность. На 8-й день после операции пациентка выписана на амбулаторное лечение у травматолога по месту жительства в удовлетворительном состоянии. Даны рекомендации о дозировании нагрузки на больную конечность, сроках выполнения контрольных рентгенограмм и длительности иммобилизации гипсовой лонгетой. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 14-е сутки после операции. Период реабилитации протекал без осложнений. В послеоперационном периоде пациентка передвигалась на костылях с постепенным дозированием нагрузки на прооперированную конечность.

На приёме через 12 месяцев с момента операции пациентка передвигалась самостоятельно без вспомогательных средств, жалобы отсутствовали. При осмотре на медиальной поверхности коленного сустава определяется послеоперационный рубец, функциональных отклонений в конечности не определяется, движения в правом коленном суставе полностью восстановлены (рис. 3), ось правой нижней конечности соответствует анатомической, стабильность сустава полностью восстановлена (рис. 4) На выполненных контрольных рентгенограммах визуализируется конгруэнтное соотношение суставных поверхностей. Пациентка госпитализирована в травматологический стационар для удаления металлоконструкции. После удаления металлоконструкции стабильность сустава сохранена, суставные поверхности на рентгенограмме конгруэнтны (рис. 5).

Проведено лечение пациентки с разрывом большеберцовой коллатеральной связки с использованием лавсанотрансплантата, фиксированного к двум губчатым винтам с зубчатыми шайбами, установленным во внутренних мыщелках большеберцовой и бедренной костей.

Рис. 3. Восстановление движений в повреждённом суставе (положение сгибания)

Рис. 4. Восстановление стабильности сустава после лавсанопластики БКС

Рис. 5. Рентгенограммы правого коленного сустава в прямой и боковой проекции после удаления металлоконструкции

После выполнения открытой лавсанопластики большеберцовой коллатеральной связки коленного сустава достигнуто полное восстановление функции конечности и анатомической целостности БКС. Функциональный результат оценивался по полному восстановлению амплитуды движения в коленном суставе при отсутствии болевого синдрома во время движения. Отмечено сохранение хорошего результата после удаления металлоконструкции.

ОБСУЖДЕНИЕ

На повреждение большеберцовой коллатеральной связки приходится в среднем 3 случая на 1000 человек. Данная травма влечёт за собой возникновение медиальной нестабильности – избыточное отклонение голени кнаружи по сравнению со здоровой конечностью [9]. Важность восстановления целостности данной связки заключается в достижении стабильности сустава, что препятствует развитию довольно частого для такой травмы осложнения – деформирующего артроза коленного сустава [10–16]. Консервативный метод лечения показывал свою эффективность на протяжении многих лет при разрыве связок коленного сустава. Тем не менее, основываясь на клиническом опыте, достигнуть более эффективного результата при подобных патологиях возможно при оперативном методе лечения, который способствует ранней вертикализации и активизации больных. Это, в свою очередь, уменьшает риск возникновения таких осложнений как развитие контрактуры сустава, мышечной гипо- и атрофии, развитие гипостатических осложнений при длительном постельном режиме и медиальной нестабильности коленного сустава с исходом в деформирующий артроз при недостаточной стабилизации сустава консервативным методом [17, 18].

В процессе поиска оптимального оперативного лечения повреждённой БКС разработано множество способов реконструктивных операций, в основе которых лежит применение различных пластических трансплантатов (аутотрансплантаты из близлежащих сухожилий мышц бедра, собственной связки надколенника, из широкой фасции бедра, аллотрансплантаты из синтетических материалов, в т.ч. лавсанопластика) [5].

Однако применение аутотрансплантата на практике связано с большим количеством осложнений, среди которых дополнительная травматизация сухожилий мышц бедра с развитием стойкого болевого синдрома, нарушением проприоцептивной функции аутотрансплантированных сухожилий с развитием рефлекторной симпатической дистрофии и гипотрофии мышц, низкая прочность трансплантата с возможностью его разрыва при активизации пациента [5]. Применение синтетических аллотрансплантатов по известным методикам [3] также приводит к неудовлетворительным результатам в связи с разволокнением трансплантата о режущие края металлофиксаторов в процессе активизации пациента.

Приведённый нами клинический пример демонстрирует успешное лечение разрыва БКС без развития перечисленных осложнений, что объясняется следующими преимуществами данного способа: использование синтетического трансплантата, обладающего высокой прочностью, жесткая фиксация лавсановой ленты к винтам с зубчатыми шайбами, что препятствует разволокнению трансплантата при активизации пациента. При этом использование фиксации трансплантата по описанному способу позволяет сократить сроки вынужденного положения конечности и снизить риск развития контрактур, приступить к ранней активизации, сохранив функцию конечности. Таким образом, данный способ открытой пластики повреждённой БКС с применением лавсанотрансплантата доказал свою эффективность, что позволит и дальше с успехом применять его в клинической практике.

ВЫВОДЫ

Применение способа открытой лавсанопластики стью восстановить поврежденную конечность и сохра-большеберцовой коллатеральной связки коленного су- нить ее функцию, снизить риск развития осложнений, става по запатентованной методике позволило полно- получить хороший клинический результат.