Опыт лапароскопической ретромускулярной герниопластики парастомальной грыжи методом «замочной скважины» (Keyhole)

Введение. Количество пациентов с пожизненными кишечными стомами продолжает увеличиваться [1]. Несмотря на совершенствование хирургических технологий формирование стомы остается фактором высокого риска развития парастомальной грыжи (ПСГ). По данным современных проспективных исследований, частота ПСГ достигает 30– 60 %, а при длительном наблюдении может превышать 70 % [2]. ПСГ приводит к выраженному снижению качества жизни, нарушению функционирования стом, частым дерматологическим осложнениям и повышает частоту повторных операций [3, 4].

Традиционные методы хирургического лечения парастомальных грыж, такие как пла- стика местными тканями, пластика с использованием сетчатых имплантатов в onlay-позиции и транспозиция стомы без использования сетчатого имплантата, демонстрируют высокую частоту рецидивов, достигающую 40– 70 % [5-8]. В современных работах подчеркивается, что ключевым фактором успешного лечения является адекватная реконструкция фасциально-мышечного каркаса, а не только укрепление зоны стомы [5, 9]. Именно поэтому в последние годы возрастает интерес к техникам, позволяющим работать в глубоких слоях передней брюшной стенки.

Одним из наиболее перспективных направлений считается ретромускулярная гер-ниопластика, позволяющая разместить сетча- тый имплантат в наиболее выгодном пространстве – между задней поверхностью прямой мышцы живота и задним листком ее влагалища [10]. Такая позиция сетки обеспечивает равномерное распределение давления, минимизирует риск эрозии и инфекционных осложнений, уменьшает вероятность рецидива [11, 12]. Лапароскопический доступ расширяет возможности ретромускулярной реконструкции, снижает травматичность вмешательства и уменьшает частоту раневых осложнений [13].

Международные публикации последних лет демонстрируют, что лапароскопическая ретромускулярная герниопластика сопоставима по безопасности с открытыми методами, но обеспечивает более низкую частоту возникновения сером, инфекций и хронического болевого синдрома, а также сокращает сроки госпитализации [14, 15]. Однако несмотря на перспективность метода опыт его применения остается ограниченным, а описания клинических наблюдений особенно важны для формирования доказательной базы [16].

Метод «замочной скважины» (Keyhole), преимуществами которого в классическом варианте является эффективность и техническая простота, был предложен B.M. Hansson и со-авт. в 2003 г. [17]. После предварительной обработки грыжевого мешка и ушивания грыжевых ворот устанавливается сетчатый имплантат с округлым отверстием диаметром 2,5– 3 см, которое соединяется с продольным разрезом, идущим от края имплантата и располагающимся на стороне, противоположной грыжевым воротам относительно кишки, образующей стому. Таким образом достигается закрытие дефекта передней брюшной стенки и создание подобия замочной скважины вокруг петли кишки, формирующей стому. В оригинальной методике сетчатый имплант располагается в позиции IPOM, что подразумевает использование дорогостоящих композитных сеток с ан-тиадгезивным покрытием. Также существуют методики с расположением импланта в позици onlay, т.е. между апоневрозом и подкожной жировой клетчаткой. В нашем случае сетчатый имплант был расположен в позиции sublay, что, на наш взгляд, является наиболее безопасным вариантом для пациента.

В приведенном ниже клиническом случае продемонстрирован опыт выполнения лапароскопической ретромускулярной герниопла-стики парастомальной грыжи методом «замочной скважины» у пациента с постоянной сигмостомой после экстирпации прямой кишки. Описаны этапы предоперационной диагностики, особенности лапароскопического выделения ретромускулярного пространства, техника ушивания грыжевого дефекта и установки сетчатого имплантата, а также приведены ранние и среднесрочные результаты лечения. Представленная методика может быть использована как безопасная и эффективная альтернатива операции Паули (Pauli Parastomal Hernia Repair).

Клинический случай. Анамнез заболевания и жалобы. Пациент Н. 78 лет 7 апреля 2025 г. обратился к врачу-колопроктологу Клиник ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России с жалобами на невозможность адекватно использовать калоприемники в связи с наличием грыжевого выпячивания в области кишечной стомы. В 2022 г. пациенту выполнена экстирпация прямой кишки по поводу ее злокачественного образования. После операции пациент выполнял рекомендации онкологов: носил послеоперационный бандаж и ограничивал физические нагрузки. Через 6 мес. после перенесенной операции пациент стал отмечать появление грыжевого выпячивания в области стомы. В последующем, вследствие деформации передней брюшной стенки в области стомы, калоприемники приходилось менять ежедневно или чаще, развились местные кожные реакции, такие как гиперемия и мацерация.

Объективный статус. При осмотре живот мягкий, симметричный, безболезненный. В левой половине живота параректально сформирована одноствольная сигмостома. В области кишечной стомы определяется грыжевое выпячивание до 12 см в диаметре, грыжевые ворота неправильной овальной формы 7,5 см в самом широком участке. Содержимое грыжевых ворот свободно и безболезненно вправляется в брюшную полость. В области кишечной стомы кожный покров под кало-приемником гиперемирован, характеризуется наличием множества эрозий и трещин.

С учетом наличия местных кожных осложнений пациенту было противопоказано использование местного доступа для реконструкции кишечной стомы и устранения парасто-мальной грыжи с установкой сетчатого имплантата. У больного также не было послеоперационной вентральной грыжи в области ла-паротомного рубца, что приводило к заключению о нецелесообразности использования ла- паротомного доступа. С целью минимизации травмы передней брюшной стенки для устранения парастомальной грыжи был выбран способ лапароскопической ретромускулярной гер-ниопластики с ушиванием дефекта в области стомы и установкой сетчатого имплантата методом «замочной скважины». Вид передней брюшной стенки пациента в передней и боковой проекциях представлен на рис. 1 и 2.

Рис. 1. Пациент Н., 78 лет. Диагноз: кишечная стома T, S1m, H0, Cm, 20.03.2024.

Вид передней брюшной стенки до операции в передней проекции

Fig. 1. Anterior view of the anterior abdominal wall prior to surgery in a 78-year-old male patient N. diagnosed with intestinal stoma (T, S1m, H0, Cm; March 20, 2024).

Рис. 2. Пациент Н., 78 лет. Диагноз: кишечная стома T, S1m, H0, Cm, 20.03.2024.

Вид передней брюшной стенки до операции в боковой проекции

Fig. 2. Lateral view of the anterior abdominal wall prior to surgery in a 78-year-old male patient N. diagnosed with intestinal stoma (T, S1m, H0, Cm; March 20, 2024)

21.04.2025 пациент госпитализирован в отделение колопроктологии Клиник ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

Российской Федерации с диагнозом «кишечная стома T, S1m, H0, Cm, 20.03.2024». Для формирования диагноза использовалась классификация кишечных стом и осложнений OLID [18].

Инструментальное обследование до операции. С целью подтверждения диагноза и визуализации дефекта передней брюшной стенки выполнена компьютерная томография. По ре- зультатам исследования подтверждено наличие парастомальной грыжи и параректальное относительно мышц передней брюшной стенки расположение кишечной стомы (рис. 3).

Рис. 3. Пациент Н., 78 лет. Диагноз: кишечная стома T, S1m, H0, Cm, 20.03.2024.

Компьютерная томография передней брюшной стенки с дефектом в области стомы, аксиальный срез. Грыжевые ворота 70,9 мм

Fig. 3. Axial computed tomography (CT) scan of the anterior abdominal wall showing a defect in the stoma site in a 78-year-old male patient N. diagnosed with intestinal stoma (T, S1m, H0, Cm; March 20, 2024). The hernial orifice measures 70.9 mm

Описание оперативного вмешательства. Первый оптический троакар диаметром 10 мм устанавливался в правой половине параректально по Хассону. Второй 10 мм троакар устанавливался под контролем оптики также параректально, третий 5 мм тро- акар – в надлобковой области. Далее выполнялся этап адгезиолизиса: проводилось рассечение спаек и освобождение грыжевых ворот от петель кишечника (кроме концевой сигмостомы) и пряди большого сальника (рис. 4).

Рис. 4. Пациент Н., 78 лет. Диагноз: кишечная стома T, S1m, H0, Cm, 20.03.2024.

Вид парастомальной грыжи со стороны брюшной полости, этап лапароскопического адгезиолизиса

Fig. 4. Intraoperative laparoscopic view of the parastomal hernia from the abdominal cavity during the adhesiolysis stage in a 78-year-old male patient N. diagnosed with intestinal stoma (T, S1m, H0, Cm; March 20, 2024)

Затем оптический троакар переводился в ре-тромускулярное пространство, дефекты брюшины после 10 мм троакаров ушивались. В последующем выполнялось освобождение ретро-мускулярного пространства до левой паховой области, левого подреберья и левых боковых мышц. Грыжевые ворота и дефект брюшины ушивались нерассасывающимся шовным материалом с насечками. После измерения свободного ретромускулярного пространства выполня- лось моделирование сетчатого имплантата, который через троакар вводился и устанавливался в свободной полости методом «замочной скважины», в дополнительной фиксации не нуждался (рис. 5). Через троакар устанавливался дренаж над сетчатым имплантатом, эвакуировался воздух из ретромускулярного пространства. Троакары удалялись, троакарные раны послойно ушивались. Длительность операции составила 240 мин.

Рис. 5. Пациент Н., 78 лет. Диагноз: кишечная стома T, S1m, H0, Cm, 20.03.2024.

Вид установленного в ретромускулярное пространство методом «замочной скважины» сетчатого имплантата

Fig. 5. Intraoperative view of the mesh implant placed in the retromuscular space using the Keyhole technique in a 78-year-old male patient N. diagnosed with intestinal stoma (T, S1m, H0, Cm; March 20, 2024)

Послеоперационный период. Медикаментозные назначения включали нестероидные противовоспалительные препараты (в течение 3 сут), комбинированный антибиотик амокси-цилина и клавулановой кислоты (в течение 5 сут), инфузионная терапия (в течение 3 сут).

На следующий день после перенесенного оперативного вмешательства пациент самостоятельно вставал и ходил в бандаже. На 5-е сут выполнялось ультразвуковое исследование мягких тканей передней брюшной стенки: свободная жидкость в ретромускулярном пространстве не выявлена, дренаж был удален. На 6-е сут пациент выписан на амбулаторное лечение под наблюдение врача-стоматерапевта.

Контрольный осмотр и ультразвуковое исследование мягких тканей передней брюшной стенки через 2 мес. после проведенной операции продемонстрировали, что свободная жидкость в ретромускулярном пространстве не выявлена, сетчатый имплантат фиксирован в ретромускулярном пространстве.

Послеоперационный вид передней брюшной стенки с отмеченными границами установленного сетчатого имплантата представлен на рис. 6. Пациенту разрешили не носить бандаж, что и было им выполнено. На контрольном осмотре через 6 мес. рецидив заболевания отсутствовал.

Рис. 6. Пациент Н., 78 лет. Диагноз: Кишечная стома T, S1m, H0, 20.03.2024.

Вид передней брюшной стенки после операции, белым цветом отмечены границы установленного сетчатого имплантата

Fig. 6. Postoperative view of the anterior abdominal wall in a 78-year-old male patient N. diagnosed with intestinal stoma (T, S1m, H0; March 20, 2024). The white lines indicate the boundaries of the placed mesh implant

Обсуждение. Пациенты с парастомаль-ными грыжами находятся в сложной ситуации. Операции, заканчивающиеся формированием постоянной кишечной стомы, выполняются колопроктологами и онкологами. Наблюдают данных пациентов врачи-стома-терапевты или хирурги поликлинического звена. Наибольший опыт в устранении грыж передней брюшной стенки имеют хирурги, но пациентов с кишечными стомами для выполнения реконструктивных операций направляют в колопроктологический стационар. Ко-лопроктологи не имеют опыта лапароскопических герниопластик и работы в ретромуску-лярном пространстве. При наличии опыта лапароскопических колопроктологических операций, таких как резекция толстой кишки, экс- тирпация прямой кишки, реконструктивновосстановительные операций на кишечнике и ректопексии, лапароскопическая ретромуску-лярная герниопластика при парастомальных грыжах является перспективным направлением в работе врача колопроктолога.

Заключение. Описанный клинический случай является примером того, что в колопр-октологическом стационаре возможно выполнение лапароскопической ретромускулярной герниопластики методом «замочной скважины» пациентам с парастомальными грыжами. После активного внедрения данной операции в практическую работу отделения ожидается сокращение послеоперационного периода и улучшение отдаленных результатов лечения.