Опыт лечения пострадавших с поверхностными и пограничными ожогами пленочными повязками Mensul Dressing в сочетании с мазью левомеколь

Введение. Актуальность проблемы местного консервативного лечения поверхностных и пограничных ожогов обусловлена их распространенностью – до 80 % у лиц, пролеченных в стационарах по поводу термической травмы. Конечной целью лечения таких поражений является их скорейшее самостоятельное заживление с максимальным комфортом для пациента.

Целью исследования является улучшение результатов лечения поверхностных и пограничных ожогов путем ведения их в собственной жидкой среде с использованием пленочных повязок Mеnsul dressing в сочетании с мазью левомеколь.

Материалы и методы. Проанализированы результаты оказания медицинской помощи 90 пациентам с поверхностными и пограничными ожогами, находившимся на лечении в ожоговом отделении ЦГКБ г. Ульяновска в 2008–2015 гг.

Проведена клиническая оценка эффективности использования пленочной повязки Mеnsul dressing в сочетании с мазью левомеколь в сравнении с традиционными марлевыми повязками с мазью ле-вомеколь при местном лечении поверхностных и пограничных ожогов. Изучены сроки очищения от некрозов и окончательной эпителизации поверхностных и пограничных ожоговых ран с учетом видов перевязочных средств, используемых при обработке дефектов кожных покровов.

Результаты. Установлено, что использование повязки Mеnsul dressing в сочетании с мазью лево-меколь способствует сокращению сроков окончательной эпителизации до 3 сут при лечении поверхностных и до 8 сут при лечении пограничных ожогов по сравнению с результатами использования марлевых повязок и мази левомеколь.

Выводы. Использование повязок Mеnsul dressing с мазью левомеколь создает благоприятные условия для течения раневого процесса при поверхностных и пограничных ожогах в собственной жидкой среде, существенно ускоряя заживление дефектов кожи.

Введение. В структуре ожоговой травмы особое место занимают пограничные ожоги IIIА–IIIАБ степени (по классификации 27 съезда хирургов СССР 1960 г.), при которых погибает эпидермис и поверхностные слои дермы. Восстановление кожного покрова при таких ожогах происходит за счет сохранившихся в глубоких слоях дермы придатков кожи (волосяных фолликулов, сальных и потовых желез). Однако значительная их часть, вовлекаясь в паранекротическую зону, также подвергается гибели [1].

Одним из перспективных средств профилактики вторичного углубления ожоговой раны, создания оптимальных условий для ре- паративной регенерации является обеспечение заживления ожога в собственной жидкой среде. Собственная жидкая среда – сложная, многокомпонентная система, обеспечивающая саморегуляцию нарушений механизмов раневого процесса за счет сохранения жизнеспособности клеток и тканей в очаге поражения и собственного регенераторно-репаративного потенциала [2, 3]. Для обеспечения течения раневого процесса в условиях собственной жидкой среды предложены повязки DDB, DDBM, представляющие собой полиэтиленовую пленку с нанесенной на одну из поверхностей антибактериальной смесью Брейтмана из 9 антибиотиков и антисепти- ков. Ряд авторов отмечает негативные моменты местного применения антибактериальных средств – аллергенность и цитотоксичность [4, 5].

Экспериментальная повязка Mensul dressing из полиэтиленовой пленки с минералами не содержит антисептиков и антибиотиков, является следующим этапом развития перевязочных средств, обеспечивающих собственную жидкую среду.

Широкое распространение в лечении ожоговых ран получила мазь на водорастворимой основе – левомеколь. Выраженное антимикробное, дегидратирующее, противовоспалительное, некролитическое и обезболивающее действие этой мази делает ее препаратом выбора для лечения ожоговых ран. Благодаря наличию вышеперечисленных свойств мазь левомеколь эффективна при лечении ран практически во все фазы раневого процесса [6–9].

Цель исследования. Улучшение результатов местного лечения поверхностных и пограничных ожогов II–IIIА–IIIАБ степени путем ведения их в условиях собственной жидкой среды с использованием повязок Mensul dressing в сочетании с мазью левомеколь.

Материалы и методы. Исследование основано на результатах оказания медицинской помощи 90 пострадавшим с поверхностными и пограничными ожогами, находившимся на лечении в ожоговом отделении ГУЗ ЦГКБ г. Ульяновска в 2008–2015 гг. Средний возраст пациентов – 34,0±1,5 года, мужчины составляли большинство – 65 (72 %) чел.

Ожоги были вызваны пламенем и горячей водой у 52 (58 %) и 38 (42 %) больных соответственно.

Основной контингент составили пациенты с нетяжелой термической травмой.

Предпринято проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Рандомизацию пациентов проводили по дню поступления (четный/нечетный) методом случайных чисел.

Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 18 до 50 лет; общая площадь поверхностных и пограничных ожогов кожи (II–IIIА–IIIАБ степени) – до 20 % поверхности тела; адекватная противошоковая терапия на догоспитальном этапе; госпитализация в первые сутки после травмы. Критерии исключения из исследования: наличие тяжелой термоингаляционной травмы; констатация у пациентов тяжелых соматических заболеваний; предшествующая гормонотерапия, химиотерапия; наркомания; иммунодефицит; комбинированные поражения; госпитализация спустя 24 ч после травмы. Ни одна из причин, по которой пациенты были исключены из исследования, не имела отношения к свойствам ранозаживляющих средств, и ни в одном случае используемые лечебные средства не являлись причиной исключения из исследования.

Пациенты, включенные в исследование, были разделены на две группы. В основную группу вошли 30 чел., у которых для местного лечения ожогов использовали пленочную повязку Mensul dressing в сочетании с мазью левомеколь. Группу сравнения составили 60 чел., у которых применяли традиционные марлевые повязки с мазью левомеколь. Общее лечение в обеих группах включало антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры и, по показаниям, адекватную противошоковую инфузионную терапию.

Обработку ожоговых поверхностей начинали непосредственно после поступления пострадавших в стационар. Метод лечения больных основной группы включал в себя следующие действия: освобождение ожоговой раны от прежней повязки, обработка водным раствором водного хлоргексидина, удаление обрывков эпителия, раневого детрита, осушение раны стерильными салфетками, полное укрытие всей обожженной поверхности пленочной повязкой Mensul dressing с нанесением на нее в месте, контактирующем с раной, мази левомеколь, фиксация пленки к здоровой коже полосками лейкопластыря.

В группе сравнения туалет ожоговых ран осуществляли аналогичным образом, раны укрывали марлевыми повязками, пропитанными мазью левомеколь.

Внешняя фиксация повязок в обеих группах осуществлялась бинтами (без при- менения дополнительных марлевых повязок, «ватников»).

Изучали сроки очищения ран от омертвевших тканей, количество и характер раневого отделяемого, сроки окончательной эпи-телизации для ожогов II–IIIA–IIIAB cтепени. Во время перевязок, выполняемых через день, раны фотографировали. Проводили цитологическое исследование мазков-отпечатков по М.П. Покровской и М.С. Макарову (1942) в модификации О.С. Сергель (1990) [10].

Микробиологическое исследование поверхностных и пограничных ожогов проводили путем определения видового состава микрофлоры и количественного содержания микроорганизмов на 1 см2 поверхности ран методом салфеток по J. Brentano (1967) [11]. Забор материала у больных обеих групп осуществляли перед перевязкой ран при поступлении в стационар и далее на 5-е сут. Болезненность перевязок оценивалась по вербальной описательной шкале (Verbal Desciptor Scale, Gaston-Johansson F. et al., 1990) [12].

Данные исследования обрабатывали методом вариационной статистики с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 20.

Результаты и обсуждение. Установлено, что больные основной группы сразу после наложения повязок Mensul dressing с мазью левомеколь отмечали отчетливое снижение болевых ощущений до 2,0±0,5 балла по вербальной описательной шкале.

В группе сравнения после перевязки с использованием марлевых повязок с мазью левомеколь сохранялись боли до 6,0±0,5 балла по вербальной описательной шкале, потребовавшие введения кеторола, а в ряде случаев – промедола. Перевязки в основной группе совершались через 24–48 ч практически безболезненно, в группе сравнения перед перевязками требовалось введение кеторола, промедола. В 15 (25 %) случаях перевязки в группе сравнения проводили с общим обезболиванием.

Длительность и исход консервативного лечения зависели от глубины ожогов. В основной группе удалось достичь полной эпи-телизации ран на фоне консервативного лечения ран у всех пациентов. Ожоги II степени полностью заживали на 6,0±0,8 сут, IIIА степени – на 13,0±1,2 сут, IIIА–IIIБ степени – на 23,0±1,5 сут. В зависимости от обширности поражения требовалось от 3 до 10 перевязок.

В группе сравнения у 15 (25 %) больных часть ожогов IIIА–IIIБ степени потребовала оперативного лечения: проведения свободной аутодермопластики расщепленными трансплантатами – вследствие углубления некротической зоны от высыхания ран. Ожоги II степени полностью заживали на 9,0± ±0,8 сут, IIIА степени – на 21,0±1,5 сут, IIIА–IIIБ степени – на 29,0±1,5 сут.

Особенностью клинического течения раневого процесса в основной группе было то, что на ранах не формировался сухой струп и не происходило углубление ожога. Ожоговые раны находились во влажном состоянии, очищение ожогов IIIА–IIIБ степени от некрозов наступало в среднем на 11,0±1,5 сут. После удаления некротического детрита и наложения фибрина на отдельных участках дна раны выявлялись жизнеспособные сосочки дермы и сохранившиеся придатки кожи – источники островковой эпителизации. Уровень микробной обсемененности ожоговых ран в основной группе снижался от 104–107 до 101–103 КОЕ/см2 за счет активного капиллярного дренажа раны и стимуляции фагоцитоза лейкоцитами [13, 14].

В группе сравнения у всех пациентов с пограничными ожогами к 6,0±1,2 сут формировался тонкий струп бурого цвета, который начинал расплавляться с краев на 13,0± ±1,5 сут. На ожогах II степени марлевые повязки с левомеколем присыхали к ранам, перевязки, которые проводились через 48 ч, сопровождались отмачиванием повязок растворами 3 % перекиси водорода и фурацилина, однако при смене повязок повреждался вновь образованный эпителий, возникало капиллярное кровотечение. Микробная обсеменен-ность ран у пациентов группы сравнения сохранялась в процессе лечения на уровне 103–104 КОЕ/см2.

В начале лечения в обеих группах преобладал воспалительный компонент цитограмм, который встречался у 71 (78,8 %) пациента, регенеративный тип цитограмм был у 19 (21,2 %) чел. Через 5 сут лечения повязка- ми Mensul dressing с мазью левомеколь в основной группе начинал превалировать воспалительно-регенеративный тип цитограмм, который встречался у 16 (53,3 %) пациентов, в группе сравнения воспалительно-регенераторный тип цитограмм имел место у 20 (33,3 %) больных.

При изучении видового состава микрофлоры ран было установлено, что при поступлении в основной группе и группе сравнения преобладала грамположительная кокковая флора: S. epidermidis – у 12 (40,0 %) и 23 (38,3 %), S. aureus – у 11 (36,7 %) и 26 (43,3 %), St. haemolithicus – у 7 (23,3 %) и 11 (18,4 %) пациентов соответственно.

Через 5 сут после лечения в основной группе высевалась преимущественно грамот-рицательная микрофлора: Ps. aeruginosae – у 2 (6,6 %), Enterobacter cloaceae – у 4 (13,3 %), Alcaligenes faecalis – у 11 (36,6 %), Enterococcus faecalis – у 6 (20,2 %), Klebsiella pneumoniae – у 7 (23,3 %) больных.

В контрольной группе через 5 сут после лечения преобладал S. aureus, который высевался у 52 (86,6 %) пациентов, при этом Ps. aeruginosae – у 3 (5,2 %), Enterobacter cloaceae – у 2 (3,6 %), St. haemolithicus – у 2 (3,6 %), St. viridans – у 1 (1,0 %) больного.

Полученные результаты позволяют заключить, что местное лечение поверхностных и пограничных ожогов с использованием мази левомеколь и повязок Mensul dressing дают возможность оптимизировать течение репаративных процессов в ране, создать бо- лее комфортные условия лечения для пациентов и медицинского персонала. Атравматич-ность и эффективность ведения ожоговых ран в собственной жидкой среде под повязками Mensul dressing с мазью левомеколь достоверно превышает таковые при лечении ран марлевыми повязками с мазью левомеколь.

Выводы:

• 1.    Использование повязок Mensul dressing с мазью левомеколь создает благоприятные условия для течения раневого процесса при поверхностных и пограничных ожоговых поражениях в собственной жидкой среде, способствует сокращению сроков окончательной эпителизации раневых дефектов – на 3 сут при лечении поверхностных и на 8 сут при лечении пограничных ожогов, по сравнению с результатами использования марлевых повязок и мази левомеколь.

• 2.    При лечении пограничных ожогов IIIА–IIIБ степени повязками Mensul dressing с мазью левомеколь удалось достичь полной эпителизации ран без выполнения операции аутодермопластики у всех пациентов в основной группе. В группе сравнения при лечении марлевыми повязками с мазью левоме-коль у 15 (25 %) больных часть ожогов IIIА–IIIБ степени потребовала оперативного лечения – проведения свободной аутодермопластики расщепленными трансплантатами.