Опыт лечения позднего церебрального метастаза рака легкого с применением фотодинамической терапии

В настоящее время в большинстве стран рак легкого (РЛ) является одной из наиболее распространенных форм злокачественных опухолей и одной из наиболее значимых медицинских и социальных проблем. В 2011 г. в структуре онкологической заболеваемости рак легкого в России среди мужского населения составил 18,9 % (1-е ранговое место), среди женского – 3,8 % (8-е место). Среди причин смерти от опухолевого процесса РЛ у мужчин занял 1-е место (27,0 %), у женщин – 4-е место (6,4 %) [3, 18].

При первичной диагностике лишь у 20–25 % пациентов выявляется РЛ I–II стадий. У большинства больных диагностируется местно- распространенный или метастатический процесс. При этом до 80–85 % первичных опухолей приходится на долю немелкоклеточного морфологического рака легкого (НМРЛ). Основным радикальным методом лечения НМРЛ I–II стадий является оперативное вмешательство, в этом случае 5-летняя выживаемость может достигать 68–90 % [4, 12, 15, 18]. У пациентов, проживших более пяти лет после радикального оперативного вмешательства, 10-летняя выживаемость достигает 78–90 %. Доказано, что наиболее часто рецидивы первичной опухоли и формирование отдаленных метастазов происходят в течение первых 2 лет после лечения. Отдаленные метастазы наиболее часто поражают печень, головной мозг, скелет, надпочечники, контралатеральное легкое [4, 6, 7, 14, 16].

Рак легких является наиболее частой причиной метастатического поражения головного мозга. Церебральные метастазы НМРЛ чаще выявляются синхронно, реже отмечается метахронное метастазирование, в сроки 6–12 мес от манифестации процесса [1, 5, 8, 11]. Пока в тактике лечения пациентов с метастатическим поражением головного мозга стандарты не определены и в основном применяются различные методики лучевой терапии. Однако доказано, что комплексный подход с осознанным проведением нейрохирургического вмешательства имеет преимущества, поскольку может как увеличить продолжительность жизни, так и повысить уровень социальной адаптации и качество жизни пациентов [1, 2, 5].

Нейрохирургическое вмешательство должно выполняться с четким соблюдением онкологических принципов абластичности – метастаз удаляется в едином блоке с прилежащей «интактной» мозговой тканью, поскольку инвазия опухолевых клеток в перифокальное мозговое вещество при церебральных метастазах НМРЛ может достигать 8 мм [2, 13]. При расположении удаляемых очагов в функционально значимых зонах и невозможности резекции прилежащей мозговой ткани необходимо дополнительное терапевтическое воздействие на ложе опухоли.

Одним из перспективных направлений локального воздействия на опухолевые клетки является метод фотодинамической терапии (ФДТ), который основан на способности фотосенсибилизаторов избирательно накапливаться в опухолевой ткани и вызывать фотореакции в биологических тканях после облучения светом определенной длины волны. При воздействии кванта света фотосенсибилизатор переходит в возбужденное состояние и оказывает прямое цитотоксическое действие на опухолевые клетки за счет образования свободнорадикальных соединений. Важную роль в деструкции опухолевой ткани также играют нарушение кровоснабжения за счет повреждения эндотелия кровеносных сосудов опухолевой ткани; цито-киновые реакции, обусловленные стимуляцией продукции фактора некроза опухоли, активацией макрофагов, лейкоцитов и лимфоцитов [10, 17]. Высокая избирательность поражения опухоли при ФДТ позволяет максимально снизить повреждение окружающих здоровых тканей, что обеспечивает высокий функциональный результат лечения. Применение интраоперационной фотодинамической терапии при комбинированном лечении метастазов в головной мозг позволяет уменьшить количество локальных рецидивов при сохранении качества жизни больных [9].

Мы приводим случай комбинированного лечения солитарного метастаза в головной мозг после десятилетнего безрецидивного периода у больного с инвазивной карциномы легких.

Больной Г., 1958 г.р., находится под наблюдением в НИИ онкологии с весны 2002 г. В результате комплексного обследования был установлен диагноз: Периферический рак средней доли правого легкого II стадии (T3N0M0). Проведено комбинированное лечение в объеме радикальной операции (15.05.02) – средней лобэктомии справа с интраоперационной лучевой терапией в РОД 15 Гр на фоне радиосенсибилизации цисплатином 6 мг/м2. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на 10-е сут после операции. При гистологическом исследовании операционного материала (№№ 5420–25, 22.05.02): бронхиолоальвеолярный рак (рис. 2а).

В течение 5 лет пациент регулярно проходил полноценное контрольное обследование, данных за прогрессирование процесса не обнаруживалось. В сентябре 2012 г. отметил появление головных болей и дискомфорта в затылочной области. Проведена МСКТ головного мозга с контрастированием (17.10.12), обнаружено объемное образование (с КТ-признаками mts) левой теменной области, со смещением срединных структур. При проведении МРТ с контрастированием (рис. 1а) в левой темен-

Рис. 1. МРТ головного мозга в режиме Т1 с контрастированием: а – до оперативного лечения; б – через 9 мес после оперативного лечения

Рис. 2. Микрофото. Умереннодифференцированная инвазивная аденокарцинома, преимущественно солидного строения с продукцией муцина. Окраска гематоксилином и эозином, ×200. Примечание: а – опухоль легкого (2002 г.);

б – метастаз в головной мозг (2012 г.)

ной доле определялось объемное гиперваскулярное образование 28×21×23 мм, окруженное зоной перифокального отека, более вероятно, метастатическое поражение головного мозга.

Учитывая десятилетний безрецидивный период и возможность развития метахронной опухоли, произведен поиск возможного нового первичного очага. Данных за наличие метахронной опухоли, локорегиональное прогрессирование и экстракраниальные метастазы не получено. Установлен диагноз: Состояние после комбинированного лечения по поводу периферического рака средней доли правого легкого II стадии (T3N0M0) от 2002 г., прогрессирование процесса – метастаз в головной мозг. Получено согласие на комбинированное лечение.

В отделении опухолей головы и шеи выполнено комбинированное лечение: декомпрессивная трепанация черепа в теменной области справа, микрохирургическое удаление метастаза с интраоперационной фотодинамической терапией (14.11.12). Для ФДТ использовался отечественный фотосенсибилизатор хлоринового ряда – фотоди-тазин. Препарат вводился внутривенно капельно в дозе 0,9 мг/кг веса за 2 ч до вскрытия твердой мозговой оболочки. Фотодинамическая терапия проводилась с использованием лазера «Латус Т» с длиной волны 662 нм и световода с макролинзой. Плотность дозы лазерного излучения составила 150 Дж/см2. После проведения фотодинамической терапии развился отек вещества головного мозга с пролабированием в трепанационный дефект, выполнена пластика твердой мозговой оболочки, костный лоскут удален. Послеоперационный пе- риод протекал без осложнений. При контрольной КТ головного мозга, выполненной в 1-е сут после оперативного вмешательства, участков патологического накопления контраста не визуализируется. При гистологическом исследовании удаленного препарата и иммуногистохимическом исследовании (№ 28674–80/12, 03.12.12): гистологическая структура и иммунофенотип опухолевых элементов соответствуют метастазу аденокарциномы легкого преимущественно солидного строения с продукцией муцина, умеренной степени дифференцировки (рис. 2б). При пересмотре препаратов опухоли легкого от 2002 г. – инвазивная аденокарцинома, преимущественно солидная с продукцией муцина, умеренной степени дифференцировки (рис. 2а). Инвазии в сосуды и опухолевые эмболы не определяются.

Проведена консультация химиотерапевта, учитывая радикальный характер выполненного оперативного вмешательства по поводу солитарного метастаза в головной мозг, химиотерапия пациенту не показана. Больной находится под динамическим наблюдением в течение 9 мес. По данным контрольной МРТ головного мозга с контрастированием (рис. 1б) признаков продолженного роста метастатического очага не выявлено. Пациент социально и физически активен, продолжает работать по специальности.

Таким образом, комбинированный подход в лечении НМРЛ дает хорошие результаты. Несмотря на длительный безрецидивный период, отсутствие факторов риска позднего рецидива, возможно развитие метастазов и через 10 лет после радикального оперативного вмешательства.

Приведенное наблюдение демонстрирует необходимость длительного динамического наблюдения и онкологической настороженности у пациентов этой категории. Необходимо и возможно проведение эффективного лечения при наличии прогрессирования процесса. Использование интраоперационной фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором фотодитазин в плане комбинированного лечения метастатического поражения головного мозга позволяет добиться хорошего эффекта, не удлиняет послеоперационный период, не ухудшает состояние пациента и не снижает качество его жизни.