Опыт лечения преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки в сочетании с беременностью

МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень, Россия

В России рак шейки матки (РШМ) многие годы занимает второе место в структуре заболеваемости женщин моложе 30 лет, что составляет 12,5 случаев на 100 тыс. населения и в 3% сочетается с беременностью. Заболеваемость раком шейки матки и тяжелыми CIN в России растет. Прирост заболеваемости РШМ в последние 10 лет составил 26,2%. У женщин молодого возраста прирост заболеваемости больше, чем у пожилых. Откладывание первых родов до возраста старше 30 лет приводит к учащению сочетания цервикальных неоплазий с беременностью [1, 7, 9].

Распространенность преинвазивного РШМ колеблется от 13-27 случаев на 10 тыс беременностей. Заболеваемость инвазивным РШМ составляет 12,0 на 10 тыс беременностей [2, 6, 10]. В Тюменской области прослеживаются подобные тенденции [3, 4].

Время установления диагноза РШМ при беременности от появления первых симптомов варьирует от 1 до 12 месяцев. Средняя длительность заболевания составляет 4-6 месяцев.

Основными симптомами РШМ во время беременности является: влагалищное кровотечение (68%), которое чаще всего расценивается в I триместре как угрожающий выкидыш, во II и III триместрах – как предлежание или преждевременная отслойка плаценты, а после родов – осложнение послеродового периода; лейкорея (10,2%), боли (7,1%), жалобы отсутствуют (14,5%) [8].

Во время беременности встречается несколько вариантов опухолей шейки матки: экзофитный вариант встречается примерно в 53% случаев, эндофитный в 26%, смешанный рост опухоли – в 21%. По гистологическому строению выделяют: плоскоклеточный ороговевающий рак (52,7%), плоскоклеточный неороговевающий (31%), плоскоклеточный рак без дифференцировки (7,3%) и аденокарцинома (3,6%). Наиболее часто 0 и I стадия РШМ выявляется у беременных в I триместре, II и III стадия характерна более для II и III триместра [5].

Диагностика интраэпителиальной неоплазии во время беременности: CIN I (33,3%), CIN II (13,7%), CIN III (52,9%).

Схема 1 [7]

Вероятность обратного развития: CIN I (57%), CIN II (43%), CIN III (32%). Трансформация преин-вазивной карциномы в инвазивный рак (3-4% случаев) – это многолетний процесс [5, 7-9].

Для своевременной диагностики патологии шейки матки всем беременным при постановке на диспансерный учет необходимо проведение цитологического исследования под контролем кольпоскопии (схема 1). Основная задача кольпоскопии во время беременности – исключить инвазивный рак и определить возможность пролонгирование беременности.

Особенности кольпоскопической картины у беременных больных с CIN и микроинвазивным РШМ: увеличение гравидарной эктопии с выявлением участков CIN, ранее скрытых в глубине цервикального канала, создающие впечатление о прогрессировании неопластического процесса; деци- дуоз стромы; отек стромы; повышенная васкуляризация и кровоточивость. Прицельная биопсия под контролем кольпоскопии наиболее адекватный метод диагностики у беременных. Проведение выскабливания цервикального канала во время беременности противопоказано.

При выборе метода лечения рака шейки матки в сочетании с беременностью важно: стадия заболевания, морфологическая структура опухоли, срок беременности, желание женщины сохранить беременность. При этом для планирования тактики лечения решаются следующие вопросы: влияние беременности на рак шейки матки, возможна ли отсрочка в лечении рака шейки матки до момента жизнеспособности плода, влияние вида родовспоможения на опухолевый рост, влияние рака шейки матки на развитие беременности и плода.

В МКМЦ "Медицинский город" (г. Тюмень) проведён ретроспективный анализ у 12 пациенток в возрасте от 25 до 35 лет с преинвазивным и микро-инвазивным РШМ в сочетании с беременностью за 2 года (2015-2016 гг.). На момент взятия на учёт по беременности у 5 пациенток была выявлена эктопия шейки матки, с которой они до этого наблюдались в течение 2-3 лет.

У 7 пациенток преинвазивный РШМ был выявлен в I триместре беременности. Четверо прервали беременность (у трех пациенток после конизации шейки матки, которая была выполнена через 6-8 недель после прерывания беременности, подтвержден интраэпителиальный рак шейки матки. У 1 пациентки не был подтвержден рак шейки матки (гистологическое заключение CIN II)). Три пациентки выносили беременность и после срочных родов через 6-8 недель им была выполнена конизация шейки матки – рак шейки матки не был подтвержден (гистологическое заключение CIN II).

У 5 женщин преинвазивный РШМ был выявлен во II и III триместре. Четверо выносили беременность, и после родов всем была выполнена кониза-ция шейки матки: у троих рак in situ не подтвержден, у одной выявлен плоскоклеточный рак с инвазией более 4 мм. И одной обследуемой прервали беременность, через 6-8 недель выполнили кониза-цию шейки матки – выявлен микроинвазивный рак.

Обобщая приведенные данные можно отметить, что всем 12 пациенткам, у которых рак шейки матки был выявлен во время беременности, через 68 недель после прерывания беременности или самостоятельных родов проведена конизация шейки матки. У 7 женщин – злокачественная опухоль шейки матки не была подтверждена и только у 5 подтверждена (у 3 интраэпителиальный рак, 1 мик-роинвазивный рак и 1 плоскоклеточный рак с инвазией). Все 5 пациенток имели эктопию шейки матки до беременности. Пациентке с инвазивным плоскоклеточным раком шейки матки проведено комбинированное лечение в МК МЦ «Медицинский город». Всего из 7 выносивших беременность только у одной после родов подтвержден рак шейки матки.

Считаем целессобноым придерживаться следующей схемы лечения рака шейки матки 0-1а1 стадии во время беременности [7].

Лечение перинвазивного и интраэпителиального рака, 0 стадии:

I триместр.

• 1.    При нежелании сохранить беременность – медицинский аборт, через 4-8 недель – конизация шейки матки.

• 2.    При желании сохранить беременность – сохранение беременности, через 4-8 недель после влагалищных родов – конизация шейки матки.

• 3.    При подозрении на инвазивный рост – медицинский аборт, через 4-8 недель – конизация шейки матки; при настойчивом желании сохранить

беременность – атипичная конизация или клиновидная биопсия, через 6-8 недель после влагалищных родов – конизация шейки матки и определение дальнейшей тактики ведения.

• II, III триместры

• 1.    Сохранение беременности, через 6-8 недель после влагалищных родов – конизация шейки матки.

Лечение микроинвазивного рака шейки матки Iа 1 стадии:

I триместр

• 1.    При нежелании сохранить беременность, но при желании сохранить фертильность – медицинский аборт, через 4-8 недель – конизация шейки матки.

• 2.    При нежелании сохранить беременность и при решении завершить деторождение – простая гистерэктомия.

• 3.    При желании сохранить беременность и фертильность – сохранение беременности, через 4-8 недель после срочных родов (абдоминальных или влагалищных) – конизация шейки матки.

• 4.    При желании сохранить беременность, но с завершением затем деторождения - кесарево сечение в срок с одномоментной простой гистерэктомией.

• II,    III триместры – пп. 2,3,4.

Выводы:

• 1.    Необходимо активное выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний на этапе пре-гравидарной подготовки.

• 2.    Выбор метода лечения в случае выявления преинвазивной и микроинвазивной карциномы во время беременности зависит от срока беременности и желания женщины пролонгировать беременность. Клиницист стоит перед трудной задачей, как в информировании пациентки о прогнозе заболевания и беременности, так и в непосредственном осуществлении лечения, беря на себя ответственность нередко за две жизни.