Опыт немедикаментозной коррекции функционального состояния сердечно-сосудистой системы больных раком щитовидной железы с использованием физических факторов на этапе восстановительной реабилитации

С современных позиций онкологии наиболее эффективным признается комплексный принцип реабилитации онкологических больных, включая санаторно-курортное лечение (СКЛ) по показаниям [5]. Среди природных лечебных факторов, применяемых в СКЛ, особый интерес представляет использование питьевых минеральных вод (МВ), обладающих наиболее значимым биологическим потенциалом в плане улучшения энергетического метаболизма, оксигенации, снижения уровня перекисного окисления липидов [6-11]. Поэтому представляется достаточно перспективным изучить особенности и возможности СКЛ с применением МВ различного состава в научно-обоснованной медицинской реабилитации больных РЩЖ с целью коррекции сердечно-сосудистых изменений, метаболических нарушений, улучшения качества жизни больных. Исследования в этом направлении у больных РЩЖ не проводились.

Цель исследования: изучение особенностей сердечно-сосудистых изменений у больных, оперированных по поводу РЩЖ, в процессе СКЛ, где одним из основных лечебных факторов были МВ различного физико-химического состава.

Материалы и методы: исследования проведены при участии 120 больных (18 мужчин, 102 женщин) среднего возраста 44±1,2 года в восстановительном периоде (через 6-12 месяцев) после радикального оперативного лечения (гемитиреоидэктомия, тиреоидэктомия, тиреоидэктомия с лимфодиссекцией) дифференцированного

РЩЖ Т1-3 N0-1 M0. Базовая терапия включала супрессивную гормонотерапию. Использовались дозы L-тироксина от 2,4 до 2,8 мкг/кг/сут в зависимости от объема операции, возраста больного. Средняя доза после гемитиреоидэктомии, как правило, составляли 50-75 мкг в сутки, после тотальной тиреоидэктомии – 100-175 мкг в сутки. Доза снижалась при сопутствующей кардиальной патологии, либо при впервые возникших проявлениях ИБС. Лечение ИБС, гипертонической болезни проводилось с использованием бета-блокаторов, ингибиторов АПФ в общепризнанных дозировках согласно рекомендациям МЗ РФ (2013). При этом инструментальные исследования (ЭХОКГ, суточное мониторирование ЭКГ) проводились на фоне подобранной клинически кардиологом лекарственной терапии.

На фоне базовой терапии через 6-12 месяцев после оперативного лечения больные проходили СКЛ на курортах Кавказских Минеральных Вод (г. Ессентуки), Краснодарского края (п. Ар-хипо-Осиповка) в осенне-зимнее время, а также в Самарской области. Группа 1 (n=23), лечились в г. Ессентуки и получали МВ «Ессентуки новая» (гидрокарбонатно-сульфатно-хлоридная натриевая, минерализация 4,6 г/л). Группа 2 (n=24) также лечились в г. Ессентуки, получали МВ «Ессентуки №4» (гидрокарбонатно-хлоридная натриевая, минерализация 8,0 г/л). Группа 3 (n=24) лечились в Санаторном комплексе «Вулан» и получали МВ «Горячий ключ» (гидрокарбонатно-натриевая, минерализация 1,52,7 мг/дм3). Группа 4 (n=24) лечились в санатории в Самарской области и получали МВ «Донат магния» (гидрокарбонатно-сульфатно-хлоридная кальциево-магниевая, минерализация 13,0 г/л). Группа 5 (n=25) не получали курортного лечения и в восстановительном периоде находились в Самарской области. МВ больные получали на 20-30 минут до еды комнатной температурой в количестве 200-250 мл.

У всех пациентов до и после СКЛ (длительностью 21 день) проводилась консультация онколога, кардиолога, анкетирование самочувствия по 20 параметрам, тестирование по шкале САН. Анализы крови включали общий анализ, определение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина, тироксина, кортизола, инсулина унифицированными РИФ методами, рекомендованными ВОЗ. Биохимический анализ крови включал определение глюкозотолерантного теста, мочевины, креатинина, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ), определение перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид, супероксиддисмутаза)

методом Гавриловой (1972). Исследование состояния ССС включало проведение ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиографии (ЭХОКГ) с цветным картированием и допплеровским анализом на аппаратах HDI 5000 (Philips, США), IU 22 (Philips, США), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру в течение 24 часов с проведением нагрузочных тестов (подъем на 10 пролетов лестницы). Для оценки нормальных значений исследуемых параметров были привлечены 22 практически здоровых добровольца (4 мужчин, 18 женщин) средним возрастом 42±2,6 года.

Обсуждение. Клинически на фоне базовой терапии практически все больные отмечали наличие болей в области сердца ноющего, колющего характера, не зависящих от нагрузки, одышку и слабость при физической нагрузке. В 40,9% случаев больные предъявляли жалобы на наличие перебоев, сердцебиений. При аускультации у подавляющего большинства пациентов отмечалось снижение звучности одного или обоих тонов сердца. Средний уровень ТТГ в сроки от 6 месяцев до 5 лет после оперативного вмешательства составил 1,46±0,06 мМЕ/мл. 27,5% больных находились в состоянии супрессии (ТТГ<0,3мМЕ/мл), 54,1% – в эутиреоидном состоянии, 10% – в состоянии субклинического гипотиреоза, 8,4% – в состоянии гипотиреоза (ТТГ>3,43мМЕ/мл). Большинство больных отмечало увеличение веса по сравнению с доопе-рационным периодом, повышение артериального давления (АД), сопровождающиеся в той или иной степени симптоматикой гипотиреоза. Прибавка веса по сравнению с дооперационным периодом составила 4,61±0,56 кг (р<0,005), что сопровождалось значимым повышением параметров систолического АД в среднем на 4,70±1,07 мм рт.ст. (р<0,01), диастолического АД в среднем на 1,03±0,03 мм рт.ст. (р>0,05). Только в 13,3% случаев масса тела соответствовала нормальным возрастным значениям. В 45,8% масса тела была избыточной, в 36,7% диагностировано ожирение I степени, в 4,17% – ожирение II степени. Тест САН выявил снижение всех параметров психологического состояния пациентов (p<0,05), более заметное по показателям самочувствия и настроения (p<0,001). Нарушения в системе глюкогомеостаза характеризовались повышением уровня гликемии натощак на 19,4%, а гликемическая кривая при проведении орального глюкозотолерантного теста носила диабетический характер. Так, на 30, 60 и 120 минуты теста уровень глюкозы составлял 9,8±0,26; 11,5±0,41 и 8,7±0,30 ммоль/л, тогда как у здоровых добровольцев соответственно 5,7±0,34; 6,3±0,48 и 5,2±0,29 ммоль/л. Уровень инсулина натощак в 2 раза превышал значения группы контроля. Концентрация общего холестерина превышала нормальные значения на 43,7%, что на фоне снижения уровня ЛПВП обеспечило высокие значения коэффициента атерогенности (4,23±0,04 при соответствующих значениях у здоровых добровольцев 2,12±0,09). Повышение уровня триглицеридов было незначительным (р<0,05). Уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ) в целом не повышался (малоновый диальдегид 0,42±0,02% и 0,44±0,09%, р>0,05), хотя активность эндогенных антиоксидантных систем значимо уступала значениям контрольной группы (супероксиддисмутаза в эритроцитах 1194,40±38,42% и 1586,51±44,22%, р<0,05).

Анализ ЭХОКГ параметров выявил значимые изменения сердечной гемодинамики, в целом характерные для больных гипотиреозом. Увеличение конечно-систолического размера

(КСР) левого желудочка (ЛЖ) по сравнению с контрольной группой (р<0,05) со снижением фракции выброса (ФВ) и фракции изгнания (ФИ) (р<0,05), нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу в 87% случаев. Показатели изово-люметрического расслабления ЛЖ (Е/А, IVRT, DТ) существенно отличались от показателей группы сравнения (p<0,05). Структура МЖП у 75,8% больных отличалась очаговым повышением эхогенности миокарда, при этом толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и толщина МЖП (ТМЖП) были в пределах нормы у большинства больных, за исключением 23 больных с наличием гипертонической болезни 2 стадии. В целом показатели массы миокарда (ММ) и индекса массы миокарда (ИММ) ЛЖ превышали контрольные значения, не выходя за пределы референтных показателей (табл. 1).

Таблица 1. Параметры ЭХОКГ у больных, оперированных по поводу РЩЖ в восстановительном периоде

Показатель	Здоровые добровольцы	Больные на фоне базовой терапии
фракция выброса, %	67,8±0,77	63,9±0,66*
фракция укорочения, %	38,1±0,35	35,4±0,31*
КДР, см	4,80±0.08	4,99±0.09
КСР,см	2,87±0,04	3,35±0,06*
Е/А	1,31±0,03	0,95±0,02*
IVRT , мсек	69,8±1,24	78,0±1,15*
DT, мсек	135±3,89	176±4,50*
масса миокарда ЛЖ, г	160±4,21	173±4,65*
индекс массы миокарда ЛЖ, г/м2	90,4±2,68	98,0±2,92*

Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001.

Временные показатели ВСР по данным суточного мониторирования ЭКГ не выходили за пределы нормативных значений, рекомендованных рабочей группой Европейского общества кардиологов и Северно-Американского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1996). Отмечалось увеличение продолжительности среднего коррегированного интервала QTc и, соответственно, времени, в течение которого QTc был значимо удлинен (более 450 мсек). У больных в состоянии супрессии отмечалось достоверное увеличение ЧСС в покое (р<0,05) по сравнению с группой сравнения и больными в эутиреоидном состоянии, уменьшение интервала R-R (р<0,05) и интервала Q-T (р<0,001). Регистрировалась прямая корреляционная связь (r=0,63) между продолжительностью электрической систолы (Q-T) и концентрацией ТТГ в сыворотке крови (табл. 2). При этом на ЭКГ у 82% пациентов диагностированы неспецифические нарушения процессов реполяризации (уплощение, инверсия зубца Т) в дневное и ночное время. Количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ), регистрируемых за 24 часа мониторирования значимо превышало показатели в группе сравнения (115±12 и 1,5±0,4, р<0,001). Подавляющее число экстрасистол относились к левожелудочковым мономорфным монотопным. У 35% больных регистрировались желудочковая би- и тригимения, не связанная с нагрузкой. Количество наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ) значимо превышало показатели контроля (в среднем 64,39±37,73 за 24 часа, 2,85±1,62 за час, р<0,05).

На фоне курсового приема МВ в условиях СКЛ на фоне неизменной базовой терапии у больных 2, 3, 4 группы значимо снизился уровень инсулина и кортизола, более всего – на фоне приема «Ессентуки №4» и «Донат магний». Уменьшение продукции этих гормонов коррелировало с уменьшением ИМТ. Изменения тиреоидного статуса характеризовались значимым снижением уровня ТТГ у больных 2, 3, 4 группы, что позволило 6 пациенткам, изначально находившимся в состоянии супрессии, снизить в дальнейшем дозировку L-тироксина.

Таблица 2. Параметры суточного (Холтеровского) мониторирования ЭКГ у больных, оперированных по поводу РЩЖ в восстановительном периоде

Показатель	Здоровые добровольцы	Больные на фоне базовой терапии
минимальная ЧСС	48,8±0,86	47,2±0,81
средняя ЧСС	76,3±1,96	76,5±2,04
максимальная ЧСС	142±4,9	134±4,5
ночная ЧСС	63,7±2,33	63,2±2,19
дневная ЧСС	84,5±2,21	86,3±2,49
циркадный индекс	1,27±0,02	1,36±0,05
ASDNN, мсек	53,1±1,40	47,7±1,29
SDANN, мсек	123±3,5	143±4,4
SDNN, мсек	135±4,2	147±4,6
RMSSD	26,8±0,72	25,4±0,67
среднее QT, мсек	393±8,3	414±8,6
среднее QTc, мсек	434±9,2	462±10,5*
максимальный RR	1,00±0,15	1,48±0,07*
QTc > 450 мсек	11,5±0,46	52,8±1,07*

Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001.

Положительные сдвиги в системе углеводного и липидного обменов (снижение индекса ин-сулинорезистентости, общего уровня холестерина,

ЛПНП, триглицеридов, и соответственно, коэффициента атерогенности) во всех 3 группах, дополнялись достаточно значимым повышением активности антиоксидантной системы на фоне приема «Ессентуки №4» и «Донат Mg» (повышение уровня супероксиддисмутазы, снижение уровня МДА (р<0,001). Динамика морфофункциональных изменений сердца на фоне базовой терапии в сочетании с бальнеолечением характеризовалась значимым улучшением параметров диастолической дисфункции ЛЖ – увеличением в той или иной степени соотношения E/A во всех группах, максимально в группах с приемом МВ «Ессентуки новая» и «Горячий Ключ» (р<0,01), укорочением временных интервалов DT («Ессентуки новая», «Горячий Ключ», «Донат Mg», р<0,05), IVRT («Ессентуки новая», «Ессентуки №4», «Горячий Ключ», «Донат Mg», р<0,05). Отметим, что на фоне базовой терапии также отмечалась некоторая тенденция к уменьшению диастолической дисфункции (укорочение IVRT) (табл. 3).

На фоне базовой терапии не выявлено каких-либо значимых изменений гемодинамики по результатам суточного мониторирования ЭКГ. На фоне сопутствующей бальнеотерапии наиболее значимые, на наш взгляд, изменения регистрировались в группе больных, принимавших «Донат Mg», у которых на фоне снижения максимальной, среднесуточной и ночной ЧСС увеличился циркадный индекс, отражающий, как известно, вариабельность ритма сердца (ВРС).

Таблица 3. Изменение параметров деятельности сердца у больных РЩЖ после радикального оперативного вмешательства на фоне базовой терапии в сочетании с внутренним приемом МВ на этапе восстановительного периода

Показатель	Базовая терапия и СКЛ с МВ «Ессентуки новая» (n=23)		Базовая терапия и СКЛ с МВ «Ессентуки № 4» (n=24)		Базовая терапия и СКЛ с МВ «Горячий ключ» (n=24)		Базовая терапия и СКЛ с МВ «Донат магний» (n=24)
ФВ, %	67,6±0,64	66,8±0,.75	65,1±0,.70*	65,3±0,74*	63,6±0,69*	65,0±0,72*	65,6±0,63	64,5±0,70
ФУ, %	38,0±0,37	37,9±0,41	36,2±0,34*	36,3±0,33*	35,1±0,35*	35,2±0,31*	37,0±0,38	35,5±0,34
КДР, см	4,88±0,07	4,64±0,06#	4,89±0,09	4,88±0,08	4,87±0,07	4,80±0,06	4,90±0,11	4,85±0,10
КСР,С С	2,85±0,04	3,48±0,07*#	2,91±0,05	3,17±0,07*	3,12±0,06	3,17±0,11	3,15±0,12	3,20±0,014
Е/А	0,84±0,02*	1,00±0,05*#	0,98±0,04*	1,10±0,05*	1,01±0,04*	1,16±0,05*#	0,96±0,04*	1,01±0,05
IVRT , мсек	87,1±1,30*	73,2±1,08#	85,4±1,30*	65,6±1,14*#	78,7±1,29*	62,2±1,08*#	81,8±1,42*	64,2±1,17*#
DT, мсек	187±5,26*	176±4,08*	189±5,36*	164±4,92*#	186±5,07*	159±4,20*#	186±5,62*	164±4,24*#
ММ ЛЖ, г	176±4,60*	176±4,24*	172±4,81	165±3,95	185±5,09*	180±4,91*	174±4,30*	170±4,26
ИММ ЛЖ, г/м2	98,7±2,78*	99,1±2,90*	94,1±3,08	93,0±2,68	101±3,38*	106±3,41*	97,6±2,95	96,5±2,66

Примечание: * – достоверность различия по сравнению со здоровыми добровольцами; ^# – достоверность эффекта лечения

Наметилась тенденция к усилению влияния парасимпатической нервной системы (удлинение RMSSD) и гуморально-метаболического влияния (SDNN). Повышение электрической стабильности миокарда с уменьшением процента сокращений с QTс >450мсек (р<0,005) привело к снижению общего (р<0,005) и среднего за час (р<0,05) числа ЖЭ и НЖЭ, а так же парных и групповых внеочередных НЖЭ (р<0,05). Выявленные положительные изменения легко объясняются наличием, кроме всего прочего, высокого содержания магния в составе лечебной воды «Донат Mg» (более 1000 мг/л), который, как известно, является универсальным регулятором электролитного баланса и обменных процессов, антагонистом кальция, активатором Na-K-ATФ – азы и K+/Na+ насоса, обеспечивающим стабильность трансмембранного потенциала.

На фоне приема МВ средней и малой минерализации (группы 1, 2, 3) наиболее выраженный гемодинамический эффект получили в группе приема МВ «Горячий ключ»: увеличение циркадного индекса (р<0,05), гуморальнометаболического влияния (SDNN), повышение электрической стабильности миокарда, сопровождающейся уменьшением общего (р<0,005) и среднего за час (р<0,05) числа ЖЭ. Значимых изменений наджелудочковой активности не выявлено. На фоне СКЛ с приемом МВ «Ессентуки новая» и «Ессентуки №4» значимо увеличился парасимпатическая составляющая вегетативной иннервации, гуморально-метаболическое влияние. Повышение же электрической стабильности миокарда характеризовалось значимым снижением наджелудочковой эктопической активности с уменьшением числа единичных, парных и групповых НЖЭ (р<0,05). (табл. 4).

Таблица 4. Изменение параметров холтеровского мониторирования у больных РЩЖ после оперативного вмешательства на фоне базовой терапии в сочетании с внутренним приемом МВ на этапе восстановительного периода

Показатели	Базовая терапия и СКЛ с МВ «Ессентуки новая» (n=23)		Базовая терапия и СКЛ с МВ «Ессентуки № 4» (n=24)		Базовая терапия и СКЛ с МВ «Горячий ключ» (n=24)		Базовая терапия и СКЛ с МВ «Донат магний» (n=24)
миним. ЧСС	48,7±0,82	46,8±0,77	50,1±1,14	48,1±0,94	49,1±1,10	48,0±0,95	49,7±1,12	47,7±1,01
средняя ЧСС	75,8±1,99	72,5±1,64	77,1±1,85	74,7±1,67	78,4±1,92	77,2±1,77	79,3±1,92	74,0±1,69#
максим. ЧСС	133±3,9	135±3,8	137±3,8	144±4,2	139±3,7	140±3,9	141±3,7	130±3,1*#
ночная ЧСС	62,7±2,41	60,8±2,10	65,7±1,77	63,6±1,42	65,9±1,68	62,9±1,74	65,7±1,82	58,5±1,66*#
дневная ЧСС	85,8±2,32	79,5±2,07	87,1±2,50	86,3±2,43	84,3±1,96	84,6±2,01	87,1±2,24	85,3±2,13
ЦИ	1,36±0,03	1,32±0,04	1,34±0,04	1,36±0,03	1,28±0,03	1,35±0,04#	1,32±0,03	1,46±0,04*#
ASDNN, мсек	52,1±1,48	54,5±1,62	48,3±1,37*	53,4±1,62*#	47,5±1,29*	51,3±1,55*#	46,8±1,30*	50,9±1,45*
SDANN, мсек	148±4,0*	152±4,5*	154±4,2*	143±3,7*#	150±4,6*	141±4,2	148±4,3*	151±4,8*
SDNN, мсек	157±5,2*	164±5,4*	151±4,0*	159±4,4*	145±4,7*	148±4,5*	148±4,5*	160±5,2*#
RMSSD	27,0±0,75	31,9±0,88*#	24,7±0,65	30,9±0,88*#	25,8±0,91	33,3±1,06*#	25,1±0,74	29,5±0,92*#
средн.QT,м сек	413±8,9	409±10,1	410±8,4	376±7,1*#	410±8,7	398±8,1	399±8,5	395±8,4#
средн.QTc, мсек	459±10,8	430±8,6#	463±9,9*	418±7,6#	451±10,1	422±8,7*#	452±9,9	410±8,2*#
максим. RR	1,38±0,12*	1,43±0,17*	1,39±0,16*	1,36±0,15*	1,38±0,17*	1,36±0,15	1,37±0,14*	1,31±0,13*
QTc > 450 мсек	41,6±0,95*	29,4±0,64*#	47,8±1,02*	40,1±0,90*#	44,6±0,94*	33,3±0,80*#	48,3±0,95*	25,3±0,62*#

Примечание: * – достоверность различия пол сравнению со здоровыми добровольцами; # – достоверность эф- фекта лечения.

Выводы: у больных, радикально прооперированных по поводу РЩЖ, на всех этапах реабилитации выявляются стойкие изменения, касающиеся практически всех звеньев метаболизма, перестройки работы ВНС и ССС. Проведенные нами исследования с применением МВ (гидрокарбонатно-хлоридно-натриевых, хлоридно- гидрокарбонатных, магниево-натрево-гидрокар-бонатно-сульфатных) выявили серьезные положительные сдвиги, касающиеся улучшения обменных процессов, гормонального обеспечения, активности антиоксидантных систем, оптимизации работы ССС с повышением парасимпатического влияния, улучшением электрической стабильности миокарда. Полученные результаты позволяют сделать выводы о перспективности включения СКЛ с приемом МВ в программу реабилитации данной достаточно сложной группы больных. Различия в результатах лечения зависели, на наш взгляд, от физико-химических особенностей МВ, и требуют дальнейшего изучения с целью разработки алгоритмов санаторно-курортной реабилитации на этапе восстановительного лечения.