Опыт применения генно-инженерных биологических препаратов у детей с ювенильным хроническим артритом

Ювенильные хронические артриты (ЮХА) – наиболее частое заболевание среди ревматической патологии у детей, характеризующееся прогрессивным течением и приводящее к ранней инвалидизации. Основная цель терапии при ЮХА – купирование клинических симптомов и достижение ремиссии заболевания. В конце 1990-х гг. в фармакотерапию ЮХА вошли генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), которые изменили ранее существующие подходы к лечению заболевания и улучшили качество жизни пациентов.

В настоящее время известно более десятка ГИБП, но их применение затруднено в педиатрической практике из-за дороговизны препаратов и возрастных ограничений.

Опыт лечения ГИБП детей с ЮХА в Республике Бурятия насчитывает 9 лет с момента первого применения ингибитора фактора некроза опухоли α (ФНО-α) «Инфликсимаб» (торговое название «Ремикейд»). На сегодня в общероссийском регистре ЮХА по Республике Бурятия состоят 52 ребенка, из них 12 детей находятся на терапии ГИБП: 9 детей получают инфликсимаб, 1 ребенок – тоцилизумаб (торговое название «Актемра»), 1 ребенок – адалимумаб (торговое название «Хумира»). Также инициирована терапия этанерцептом (торговое название «Энбрел») у одного ребенка. Наибольшее количество детей с ЮХА, получающих инфлик- симаб, обусловлено экономическими проблемами, поскольку только данное лекарственное средство входит в перечень препаратов, получаемых больными бесплатно по дополнительному лекарственному обеспечению.

Цель исследования: оценить эффективность терапии инфликсимабом у детей с ЮХА в Республики Бурятия.

Задачи исследования:

• 1.    Изучить клинические проявления ЮХА у детей, взятых на терапию инфликсимабом.

• 2.    Определить динамику клинических проявлений ЮХА на фоне терапии инфликсимабом.

Материалы и методы исследования . В исследование были включены 9 детей (7 мальчиков и 2 девочки), получавших инфликсимаб в условиях стационара Детской республиканской клинической больницы (ДРКБ). Диагноз ЮХА устанавливался на основании критериев Американской коллегии ревматологов: начало заболевания до 16 лет, клинические признаки артрита одного и более суставов длительностью от 6 недель и более. Для оценки степени активности заболевания использованы лабораторные исследования острофазовых показателей крови, принятых в ДРКБ, – СОЭ, СРБ, 100 мм визуальная аналоговая шкала (ВАШ), оцениваемая пациентом (родителем) и врачом. Оценка функциональной недостаточности производилась с помощью родительской версии опросника CHAQ

(the Chilhood Health Assessment Quesnionnaire), эффективность терапии оценивалась по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов (АКР педи ).

Результаты исследования: Средний возраст дебюта артрита составил 6,4±3,8 лет. Оли-гоартикулярное поражение суставов было у 5 (56%) детей, и 4 (44%) ребенка имели полиар-тикулярное поражение. Все пациенты имели серонегативный вариант по ревмофактору и на- личию антител к антицитруллинированному пептиду, у 4 (44%) – выявлен HLA В27 антиген. Олигоартикулярный вариант характеризировал-ся преимущественным поражением суставов нижних конечностей, у 4 (44%) с явлениями эн-тезитов. Среднее число активных суставов до назначения инфликсимаба было 6,8±4,5. Все пациенты имели осложнения заболевания, которые представлены в таблице 1.

Осложнения у детей с ювенильными хроническими артритами

Таблица 1

Осложнения	Увеит	Контрактуры	Остеопения (остепороз)	Артроз
Число пациентов	3	3	6	1

Активность заболевания, кроме наличия признаков активности воспалительного процесса в суставах, оценивалась по результатам СОЭ в общем анализе крови и уровня СРБ в биохимическом анализе крови. По результатам исследования выявлено, что средний уровень СОЭ был 36,8±15,1мм/ч, средние показатели СРБ составили 20,2±6,9мг/л (норма до 6мг/л). У всех пациентов проведена оценка активности заболе- вания по шкале ВАШ, оцениваемая самим пациентом и врачом, которая составила 68,4±7,2 и 60,6±11,1 соответственно. Средний индекс функциональной недостаточности по опроснику CHAQ равен 1,3±0,9.

До назначения инфликсимаба пациенты получали базисные противовоспалительные препараты (БПВП), которые представлены в таблице 2.

Базисные противовоспалительные препараты

Таблица 2

Препарат	метотрексат	сульфасалазин	лефлюномид	циклоспорин
Число пациентов	8	4	1	1

Средние дозы метотрексата как основного базисного препарата составили 13,7±4,4 мг в 2 недели, средняя доза расчета была 10,3±0,8 мг/м2, средняя продолжительность терапии метотрексатом составила 37,2±27,08 месяцев.

Терапия инфликсимабом инициировалась у 7 пациентов в федеральных медицинских учреждениях РФ, у 2 пациентов в Детской республиканской клинической больнице г. Улан-Удэ. Показаниями для инициации терапии инфликсимабом явились наличие суставной формы ЮХА, неэффективность терапии БПВП в тече- ние 6 месяцев, активность воспалительного процесса высокой степени.

Инфликсимаб назначался в виде внутривенной инфузии по стандартной схеме 0, 2, 6 недели и далее каждые 8 недель. На одну инфузию для всех пациентов использовалась доза 200 мг, что в перерасчете на массу телу составило 4,4±0,5 мг/кг. Оценка эффективности инфликсимаба проводилась через 12 недель от начала терапии (табл. 3), при этом эффективность по АКР 50 была достигнута у 6 (67%) больных, АКР 70 у 3 (33%).

Таблица 3

Показатель	Число активных суставов (абс.число)	СОЭ (мм/ч)	СРБ (мг/л)	ВАШ пациента	ВАШ врачом	CHAQ
До терапии	6,8±4,5	36,8±15,1	20,2±6,9	68,4±7,2	60,6±11,1	1,3±0,9
После терапии	3,3±2,4	11,7±8,5	6,8±2,2	45,5±11,8	37,1±15,2	0,9±0,6
Достоверность	р=0,05	р=0,0007	р<0,0001	р=0,0001	р=0,0018	р=0,1

Эффективность терапии инфликсимабом

Известно, что применение ГИБП сопряжено с риском развития побочных явлений и осложнений. При анализе осложнений через 150,5±65 недель от момента начала терапии инфликсимабом не было выявлено инфекционных осложнений, туберкулезной инфекции, злокачественных новообразований. У троих пациентов отмечались инфузионные реакции в виде озноба, покраснения кожных покровов, бронхоспазма. Данные реакции купировались введением преднизолона в возрастной дозе. На сегодня отмечается вторичная неэффективность препарата у 4

пациентов, получавших инфликсимаб на протяжении 180,8±55,6 недель.

Выводы

• 1.    Наиболее доступным препаратом для лечения ЮХА в Республике Бурятия является инфликсимаб (Ремикейд), который входит в дополнительное лекарственное обеспечение.

• 2.    Инфликсимаб является эффективным и безопасным лекарственным препаратом для лечения суставных форм ЮХА.

• 3.    Эффективность лечения инфликсимабом снижается по мере нарастания числа его введения.

Bimbaev Ayur Bato-Zhargalovich – candidate of medical sciences, director of SC PHRH SB RAMS, ph. 89021644300.