Опыт применения интраоперационного ультразвукового исследования при торакоскопических операциях

Наймарк Артемий Николаевич, клинический ординатор проводимых по поводу наличия очаговых образований в легких, играет важную роль на этапе поиска патологического очага и наведения электрода при выполнении интраоперационной радиочастотной термоаблации (РЧА) [8-11]. Преимуществом данного метода является высокая чувствительность и специфичность метода при отсутствии необходимости расширения объёма оперативного вмешательства (конверсии) [12].

Цель исследования: оценить эффективность применения ИОУЗИ при ВАТС на этапе поиска периферических образований в толще легочной паренхимы на основании изучения характеристик продолжительности подобного оперативного вмешательства, частоты послеоперационных осложнений и среднего послеоперационного койко-дня.

Материалы и методы. В период с 2013 г. по 2014 г. включительно на базе торакального отделение СОКОД было проведено 336 оперативных вмешательств с применением ВАТС по поводу периферических образований в легких. Вмешательства проводились с диагностической и лечебной целью. Из них лишь у 231 пациента патологические очаги в легких были солитарными. У оставшихся 105 пациентов по данным компьютерной томографии (КТ) грудной клетки, выполненной на этапе поликлинического обследования, новообразования в легких имели множественный характер (от 2 до 5 патологических очагов), отмечалось как одностороннее, так и двухстороннее поражение легочной ткани. В наше исследование вошло 186 пациентов из 231. 45 пациентов были исключены, руководствуясь следующими критериями:

• 1.    Морфологическими субстратами опухолевого образования в легком должны были являться доброкачественные новообразования различной гистологической структуры, метастазы экст-раторакального рака, очаговые специфические гранулематозные воспаления.

• 2.    У больных в исследуемых группах отсутствовали признаки хронических заболеваний легких в любой стадии (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), диффузный фиброз легких), хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы в стадии суб- и декомпенсации, а также отсутствие хронической сердечной недостаточности тяжелой степени.

Пациенты, взятые в исследование, были разделены на 2 группы: основную и сравнения. В основную группу вошло 47 больных, которым было выполнено ВАТС, атипичная резекция сегмента легкого с патологическим очагом, у которых в ходе операции применялось ИОУЗИ для уточнения топографии периферического образования и выбора оптимального объема резекции. В группу сравнения вошли 139 пациентов, которым также выполнено ВАТС, атипичная резекция сегмента легкого с патологическим очагом, но поиск патологического очага и выбор оптимальных границ резекции проводился с применением визуального осмотра, инструментальной пальпации, выполнения миниторакотомии (длина разреза менее 10 см) с последующей пальцевой пальпацией легочной ткани. Соотношение мужчин и женщин в основной и контрольной группе было 1:1. Распределение участников по возрасту близко к нормальному. Средний возраст пациентов в основной группе составил 57,85±3,84 лет, в группе сравнения – 57,16±4,64 лет.

Таблица 1. Локализация диагностированных образований на дооперационном этапе в основной и группе сравнения (Р<0,01)

На этапе догоспитального обследования всем пациентам обеих групп проводилась КТ грудной клетки с контрастным усилением (Ом-нипак 350). Во всех случаях ранее выявленные при крупнокадровой флюорографии или рентгенографии грудной клетки интрапаренхиматозные образования легких четко выявлялись при КТ грудной клетки. Медиастинальная лимфоа-денопатия и/или плевральные утолщения у пациентов обеих групп в процессе обследования выявлены не были. Также на этапе дообследования всем пациентам выполнялось определение состояния функции внешнего дыхания (ФВД). Уровень дыхательной функции у них был в пределах нормы (объём форсированного выдоха за 1 секунду составил 2147±668 мл; форсированная жизненная емкость лёгких 2806±906 мл; процент объема форсированного выдоха за 1 секунду 78,9±7,1%; процент жизненной емкости лёгких 103,2±16,9%). По результатам проведенного обследования у всех пациентов основной и группы сравнения были диагностированы солитарные периферические интрапаренхиматозные образования легких, локализованные в различных долях. Стоит отметить, что локализация патологического очага в левом легком наблюдалась у 84 больных (21 – основная группа, 63 – группа сравнения), а в правом легком – у 102 обследованных (26 – основная группа, 76 – группа сравнения). Эти данные представлены в табл. 1. Размеры образований периферических очагов варьировались от 1 до 3 см в максимальном измерении (табл. 2).

Таблица 2. Размеры диагностированных образований на дооперационном этапе в основной и группе сравнения (Р<0,01)

Больные обеих групп поступили в торакальное отделение СОКОД для проведения хирургического лечения. После проведения необходимой предоперационной подготовки пациенты направлялись в операционную. Во всех случаях пациенты получали общую анестезию, искусственная вентиляция легких осуществлялась с помощью двойной эндотрахеальной трубки. Сразу после интубации начиналась вентиляция одного непораженного легкого, пациент переворачивался на здоровый бок. Больным группы сравнения выполнялась ВАТС, атипичная резекция сегмента легкого с патологическим очагом.

В плевральную полость с пораженной стороны через торакопорт, установленный в 5 межреберье по передней подмышечной линии, вводилась эндоскопическая камера. После ревизии плевральной полости дополнительно устанавливались 2 торакопорта (I - по средино-ключичной линии во 2 межреберье. II - по средино-ключичной линии в 7 межреберье) для введения манипуляторов. Проводилась инструментальная пальпация легкого в области образования. Если на данном этапе удавалось четко определить локализацию патологического очага и его размеры, выполнялась атипичная резекция пораженного сегмента легкого аппаратом ЭТИКОН-60 в пределах здоровых тканей. Если же после выполнения ревизии и инструментальной пальпации определить локализацию и границы искомого образования не удавалось, извлекался один из то-ракопортов и проводилась пальцевая пальпация легкого. При ее неинформативности, выполнялась миниторакотомия в проекции одного из ранее выполненных разрезов, проводились повторная ревизия, пальпация, а затем атипичная резекция пораженного сегмента легкого аппаратом ЭТИКОН-60 в пределах здоровых тканей. После этого проводился тщательный гемостаз. Торакопорты удалялись, в плевральную полость устанавливались два силиконовых дренажа. Операционные раны послойно ушивались.

Больным основной группы выполнялась ВАТС, атипичная резекция сегмента легкого с патологическим очагом с использованием ИОУЗИ. Последовательно устанавливалось 4 торакопорта: I - по передней подмышечной линии в 5 межреберье, II - по средино-ключичной линии в 5 межреберье, III - по средино-ключичной линии во 2 межреберье, IV - по срединоключичной линии в 7 межреберье. При локализации патологического очага на передней поверхности легкого I торакопорт использовался для введения эндоскопического УЗИ-датчика для УЗИ, соответственно во II торакопорт вводилась эндоскопическая видеокамера. При локализации патологического очага на задней поверхности легкого II торакопорт использовался для введения эндоскопического УЗИ-датчика для УЗИ, соответственно в I торакопорт вводилась эндоскопическая видеокамера. III и IV то-ракопорты - для введения манипуляторов. Для проведения ИОУЗИ легкого пациент переводился на искусственную вентиляцию одного легкого. Исследуемое легкое выключалось из дыхания, коллабировалось и проводилось УЗИ. В случаях снижения сатурации крови кислородом менее 80% больного переводили на искусственную вентиляцию обоих легких до повышения сатурации крови кислородом более 90%, после чего пациента снова переводили на искусственную вентиляцию одного легкого, коллабировали исследуемое легкое и продолжали УЗИ [13-15].

Перед началом исследования в один из то-ракопортов наливали теплый стандартный, стерильный физиологический раствор (NaCL) в количестве 800-1200 мл до полного покрытия поверхности исследуемого легкого жидкостью шириной 3-5 мм. Затем проводили непосредственно ИОУЗИ на аппарате HAWK 2102 фирмы В-К Medical (Дания), используя эндоскопический конвексный УЗИ-датчик 5-10 Гц №8666 фирмы В-К Medical (Дания), который проводили через порт к паренхиме легкого. Легочными зажимами через порты III и IV растягивали ткань легкого, после чего образовывалась площадка, на которую под контролем эндоскопической видеокамеры устанавливался эндоскопический УЗИ-датчик. Хороший контакт УЗИ-датчика с легким за счет жидкостной прослойки 3-5 мм физиологическим раствором позволял улучшить проводимость ультразвукового сигнала от эндоскопического УЗИ-датчика к паренхиме легкого и соответственно к более точному УЗИ легкого. В ходе исследования датчик перемещался по паренхиме легкого, определялись размеры, эхогенность и границы новообразования легкого, планировался объем и границы резекции. В случаях глубокого расположения патологического очага или его локализации вблизи легочной артерии, легочной вены, их крупных ветвей, бронхов крупного калибра, изучалась их взаимосвязь с образованием. После завершения исследования УЗИ-датчик извлекался, эндоскопическим отсосом удалялся стерильный физиологический раствор (NaCL) из плевральной полости, выполнялась атипичная резекция пораженного сегмента легкого аппаратом ЭТИКОН-60 в пределах здоровых тканей по намеченным границам. После этого проводился гемостаз. Также удаляли тора-копорты, устанавливали дренажи в плевральную полость, операционные раны послойно ушивались. Во всех случаях наблюдений удаленный сегмент лёгкого с образованием направлялся на гистологическое исследование.

Результаты исследования. По данным гистологического исследования удаленного операционного препарата в основной группе в 19 случаях наблюдений (40,4%) периферическая опухоль являлась доброкачественным новообразованием, в 68 случаях (42,6%) - метастазами удаленного экстрапульмонального рака, в 36 случаях (17,0%) - туберкуломой. В группе сравнения морфологическим субстратом удаленной опухоли в 63 наблюдениях (45,3%) явилось доброкачественное новообразование, в 48 (34,5%) -метастаз удаленного экстрапульмонального рака, в 28 (20,2%) – туберкулома (табл. 3). Морфологическая структура доброкачественных новообразований была представлена хондоматоз-ными гамартомами, липоматозными гамартомами.

При выполнении оперативного вмешательства у пациентов группы сравнения локализация и границы патологического очага были определены на этапе ревизии и инструментальной пальпации в 28 наблюдениях (20,1%). В 42 наблюдениях (30,2%) дополнительно потребовалась пальцевая пальпация, а в 69 наблюдениях (49,6%) возникла необходимость выполнения миниторакотомии.

Таблица 3. Результаты гистологического исследования операционного материала в основной и группе сравнения (Р<0,01)

Таблица 4. Число и вид послеоперационных осложнений в основной и контрольных группах (Р<0,001)

При выполнении оперативного вмешательства у пациентов основной группы локализация и границы патологического очага во всех 47 наблюдениях (100% пациентов) были четко определены на этапе ИОУЗИ. В 38 случаях наблюдалась высокая эхогенность исследуемой опухоли, в 6 случаях – низкая. В основной группе среднее время, затраченное на определение локализации и границ патологического очага в легочной ткани, составило 15±2,45 мин. В группе сравнения – 22,5±7,51 мин (р<0,001). Общее время оперативного вмешательства в основной и группе сравнения составило 44,47±14,23 мин (от 20 мин до 90 мин) и 70,27±19,89 мин (от 30 мин до 120 мин) соответственно (р<0,001). Достоверная разница была достигнута за счет этапа операции по выявлению опухоли в легком. В послеоперационном периоде наблюдались осложнения, которые не требовали повторного оперативного вмешательства ни в основной, ни в группе сравнения.

Наиболее часто встречающимся осложнением явилось длительное альвеолярное просачивание – 4 случая в основной группе (8,5%) и 17 случаев в группе сравнения (12,2%) (р<0,001). Также в 1 (2,1%) случае в основной группе и 9 случаях в группе сравнения (6,5%) отмечалось появление незначительно выраженной подкожной эмфиземы, которая в большинстве случаев ограничивалась областью послеоперационной раны и лишь в у 2 пациентов группы сравнения эмфизема распространялась до надключичной области (р<0,001). В 1 случае в основной группе (2,1%) и 2 случаях в группе сравнения (1,4%) в раннем послеоперационном периоде отмечалось наличие малого свернувшегося гемоторакса, который в течение 2-3 сут. был эвакуирован при помощи поставленных интраоперационно дренажей (табл. 4). Послеоперационный период в основной и группе сравнения достиг 12±2 и 15±4 дней соответственно (р<0,5). Более длительный послеоперационный период в группе сравнения связан в высоким числом послеоперационных осложнений 28 (12,8%) по сравнению с основной 6 (20,1%). (р<0,001)

Выводы: ИОУЗИ является эффективным и безопасным методом исследования легкого, позволяющим сократить время оперативного вмешательства и процент послеоперационных осложнений, давая при этом возможность точно определить местоположение и границы патологического очага.