Опыт применения эритропоэтина в лечении анемии сложного генеза у ВИЧ-инфицированных беременных

Актуальность проблемы. Продолжающееся распространение ВИЧ-инфекции ведёт к росту количества женщин репродуктивного возраста с данной патологией. Среди них растёт число социально адаптированных лиц, сознательно планирующих беременность, заинтересованных в рождении здорового потомства.

Назначение химиопрофилактики (ХП) вертикальной передачи ВИЧ от матери плоду по схемам высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), доступность противоретровирусных препаратов значительно увеличили возможность рождения здоровых детей у ВИЧ-инфицированных матерей [1,2].

При вынашивании беременности у ВИЧ-инфицированных женщин, как и в общей популяции беременных, одним из самых частых осложнений является анемия.

Этиология и патогенез. Генез анемии у ВИЧ-инфицированных беременных сложен: беременность, ВИЧ-инфекция, токсическое воздействие ВААРТ.

Анемия наблюдается у 15-30 % беременных в общей популяции и занимает среди экстрагени-тальной патологии второе место по частоте, чаще всего (75-95 %) является железодефицитной, связана с резким увеличением потребности организма в железе [3].

ВИЧ-инфекция ассоциирована с многочисленными нарушениями гемопоэза, воздействуя как на лимфоидный, так и на миелоидный ростки кроветворения на уровне стволовых клеток. У 30 % пациентов в бессимптомной и у 70-80 % в продвинутой стадии ВИЧ-инфекции развивается анемия. Этиология нарушений различна. Существует мнение, что гемопоэтические стволовые клетки или СД34+ клетки-предшественники резистентны к ВИЧ. Однако многие относящиеся к миелоидным предшественникам клетки могут быть инфицированы, становятся функционально неполноценными, с заметным снижением роста колоний. Нарушается микросреда костного мозга, необходимая для роста и развития нормальных клеток крови. Такие клетки, как Т-клетки и макрофаги, состав ляющие это микроокружение (строму), подвержены заражению ВИЧ. В результате снижается продукция гемопоэтических ростовых факторов, что способствует дальнейшим нарушениям роста клеток-предшественниц.

Снижение толерантности к эритропоэтину часто сопровождает ВИЧ-инфекцию, приводя к анемии, требующей лечения. В обычной ситуации при развитии анемии повышение продукции эритропоэтина корректирует её. Однако при ВИЧ-инфекции нормальный компенсаторный ответ эритропоэтина на снижение числа эритроцитов нарушен, что приводит к неспособности костного мозга реагировать на анемическое состояние.

Всё перечисленное вместе с многочисленными дополнительными нарушениями приводит к частому развитию цитопений, включая анемию. Доказана справедливость применения в терапии анемии у ВИЧ-инфицированных больных гемопоэтических ростовых факторов, таких как эритропоэтин.

Другая очевидная причина гипопролифера-тивной анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов заключается в назначении большого количества препаратов, многие из которых способны подавлять костный мозг и/или эритроциты. Зидовудин (AZT), реже фосфазид (Ф-AZT) - препараты, применение которых часто ассоциируется с микроцитозом, требующим заместительной трансфузионной терапии анемии констатируется примерно у 30 % больных СПИДом, получавших AZT в дозе 600 мг/сут. Однако тяжёлая анемия встречается лишь у 1 % пациентов с асимптоматическим течением заболевания, принимающих AZT. У беременных, в силу сочетания многих факторов, этот риск выше. Эритропоэтин также эффективен при лечении анемии, вызванной AZT и другими препаратами, супрессирующими костный мозг [4].

Таким образом, сложность генеза анемии у ВИЧ-инфицированных беременных требует комплексного подхода к лечению с учётом максимально возможного количества факторов, приведших к развитию этого состояния.

Необходимо также помнить о неблагоприятном влиянии анемии на течение беременности, родов, состояние плода и новорождённого: развитие фето-плацентарной недостаточности, ЗВУР, гестоза, преждевременных родов [5].

Материалы и методы. Мы приводим 2 клинических случая из практики 1-го инфекционного отделения клиники ЧелГМА.

Больная Р., 23 года. С диагнозом ВИЧ-инфекция наблюдается с 2005 года. На момент наступления беременности диагноз: инфекция ВИЧ, ст. III, латентная с ИГЛ (персистирующая генерализованная лимфаденопатия). При обследовании выявлена иммуносупрессия (СД4 248 клеток/мл), вирусная нагрузка (ВН) 16304 РНК копий/мл, в связи с чем химиопрофилактика вертикальной передачи ВИЧ плоду назначена в режиме В ААРТ с 16 недель беременности. Исходно уровень НЬ был 117 г/л, назначена схема комбивир (ламивудин 150 мг + зидовудин 300 мг) по 1 таблетке 2 раза в день и калетра (ритонавир 133 мг/лопиновир 33 мг) по 3 капсулы 2 раза в день.

На фоне приёма препаратов отмечено снижение уровня НЬ до 100 г/л. Схема изменена: ника-вир (Ф-AZT) по 400 мг 2 раза в день, эпивир (ламивудин) по 150 мг 2 раза в день, калетра по 3 капсулы 2 раза в день, дополнительно рекомендованы препараты железа.

Несмотря на принятые меры, негативные изменения в уровне показателей красной крови прогрессировали: НЬ 74 г/л, Ht 22 %, Э 2,2 млн. С жалобами на слабость, одышку, головокружение, тахикардию, показателями артериального давления 80/50 мм рт. ст. пациентка госпитализирована в 1-е инфекционное отделение на сроке беременности 26-27 недель.

В отделении корректирована схема химиопрофилактики: никавир заменён на зерит (ставу-дин) по 30 мг 2 раза в день. Продолжена терапия препаратами железа, назначены инъекции витамина В12. После кратковременной стабилизации уровень НЬ упал до 46 г/л.

Назначено лечение эритропоэтином [6, 7]. Использовался препарат «Эпокрин» (эритропоэтин альфа, рекомбинантный эритропоэтин человека) ФГУП «ГосНИИ ОЧБ» г. Санкт-Петербург, в дозе 2000 ME подкожно 2 раза в неделю. В связи с наличием анемии тяжёлой степени произведена трансфузия ЭМОЛТа дважды, с интервалом в неделю (всего 3 дозы). Продолжен приём препаратов железа, фолиевой кислоты, витамина В12. Лечение проводилось под контролем клиниколабораторных показателей (НЬ, Ht, Э), коагулограммы, АД, жалоб. Для профилактики тромботических осложнений, улучшения реологических свойств крови больная получала курантил 0,00075 по 1 драже 3 раза в сутки, гидроксиэтилирован-ный крахмал (рефортан), кристаллоиды. Одновременно проводилось лечение фето-плацентарной недостаточности.

Введение эритропоэтина продолжалось в течение 5 недель. Уровень НЬ поднялся с 46 до 100 г/л,

Ht с 17 до 32 %, Э с 1,5 до 3,1 млн. Гемодинамика стабилизировалась (АД 90-100/60-70 мм рт. ст.). При исследовании гемостазиограммы значимых изменений не выявлено. В стационаре находилась с 12.08.08 по 30.09.08. Выписана в удовлетворительном состоянии.

Амбулаторно продолжен приём препаратов железа. К сроку родов НЬ 115 г/л. Родоразрешена на 39-й неделе беременности операцией кесарева сечения в плановом порядке. Родился мальчик весом 2630, ростом 48 см, 7-8 баллов по шкале Апгар. Приём противоретровирусных препаратов прекращён после родов. Женщина продолжает наблюдение в центре СПИДа. При последнем обследовании НЬ 128 г/л, СД4 443, ВН 7019. Ребёнок ВИЧ-отрицательный, развивается нормально.

Больная С., 25 лет, диагноз: ВИЧ-инфекция, ст. III, латентная, установлен во время беременности. В связи с высокой вирусной нагрузкой (более 10000 РНК копий/мл) химиопрофилактика вертикальной передачи ВИЧ плоду начата с 22 недель беременности в режиме ВААРТ схемой эпивир по 150 мг 2 раза в сутки, никавир по 400 мг 2 раза в сутки, калетра по 2 капсулы 2 раза в сутки. Через месяц от начала приёма препаратов выявлено снижение уровня гемоглобина до 60 г/л, эритроцитов до 1,8 млн, Ht до 18 %. Появились выраженная одышка, слабость, тахикардия, гипотония. Направлена в стационар (1-е инфекционное отделение КЧГМА).

В отделении назначены препараты железа, Vit В12, эритропоэтин альфа («Эпокрин») 2000 ME подкожно 2 раза в неделю в течение 4 недель. Однократно перелита ЭМОЛТ 1 доза. Лечение проводилось под контролем АД, коагулограммы, показателей красной крови. Для улучшения реологических свойств крови внутривенно вводились гидроксиэтилированные крахмалы, кристаллоиды. В связи с угрозой преждевременных родов беременная получала токолитики, магнезиальную терапию.

Выписана с показателями: НЬ 103 г/л, Э 3,4 млн, Ht 33 %. В стационаре находилась с 10.02.08. по 17.03.08. Родоразрешена на 39-й неделе беременности операцией кесарева сечения в плановом порядке. Родилась девочка 2920, 49 см, 7-8 баллов по шкале Апгар. Ребёнок ВИЧ-отрицательный.

Выводы

• 1.    Анемия является актуальной проблемой у ВИЧ-инфицированных беременных (более 50 %). Развитие этой патологии в данной группе пациентов обусловлено рядом факторов: беременностью, ВИЧ-инфекцией, токсическим воздействием ВААРТ.

• 2.    Применение эритропоэтина в комплексном лечении анемии у ВИЧ-инфицированных беременных является патогенетически обоснованным и эффективным.

• 3.    Лечение анемии у ВИЧ-инфицированных беременных с применением эритропоэтина в сочетании с базисной терапией препаратами железа

Узлова Т.В., Смирнова Н.В., Стороженко С.Г.

позволяет продолжить приём противоретровирус-ных препаратов для профилактики вертикальной передачи ВИЧ плоду, пролонгировать беременность до доношенного срока с благоприятным исходом для плода и женщины.