Опыт применения малоинвазивного перкутанного остеосинтеза при переломах проксимального отдела бедра

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ                                                                          ORIGINAL ARTICLE                                                        УДК 616.718-001(075.8)-089.227.85

Переломы проксимального отдела бедренной кости являются одними из самых распространенных травм, особенно у пациентов старшей возрастной группы [1]. Большинство переломов этой локализации у пациентов пожилого и старческого возраста ассоциированы с возрастным остеопорозом и являются низкоэнергетическими переломами [1–6]. В среднем общие показатели соотношения переломов в проксимальном отделе кости бедра в вертельной области (чрезвертельные, межвертельные, подвертельные переломы) и в шейки бедра одинаковы. При возникновении перелома шейки бедренной кости необходимо оперативное лечение, так как при консервативном лечении перелом практически никогда не срастается, что обусловлено особенностями питания кости в этом месте и недостатками кровоснабжения. Однако хирургическое лечение весьма разнообразно, что обусловливает активные дискуссии относительно тактики выбора метода [7–12]. При переломах вертельной области ввиду лучшего кровоснабжения шансы на консолидацию значительно выше. Чрезвертельный перелом может срастить даже без хирургического лечения, но лишь в некоторых случаях и при условии достаточной иммобилизации. В связи с этим лечение переломов вертельной области также должно быть хирургическим в целях как можно более ранней активизации пациента и создании при этом условий для консолидации перелома. Существует множество различных металлоконструкций и методов остеосинтеза чрезвертельных переломов [13–20]. В отличие от переломов шейки бедренной кости в качестве хирургического лечения чрезвертельных переломов в основном применяется остеосинтез, что также обусловлено хорошими прогнозами консолидации. Эндопротезирование сустава применяется гораздо реже, чем при переломах шейки бедра [2]. Однако провести хирургическое лечения возможно не всем пациентам. Так при наличии тяжелой сопутствующей патологии – тяжелые нарушения сердечного ритма, острый период черепномозговой травмы, декомпенсированная сердечная недостаточность и др. хирургическая операция может быть противопоказана или ее нужно будет отложить на неопределенный срок. Однако отмена операции в свою очередь, может приводить к еще большему утяжелению состояния пациента и развитию гипостатических осложнений. Кроме того, отсутствие фиксации перелома вызывает выраженный болевой синдром и значительно ухудшает качество жизни пациента. Для решения обозначенной проблемы нами предложен способ фиксации перелома проксимального отдела бедра без проведения об- щей анестезии путем введения в шейку бедренной кости спиц перкутанно без разрезов кожи и открытой репозиции [21, 22].

Цель: произвести оценку результатов терапии, полученных с помощью метода перкутанного малоинвазивного остеосинтеза, у пациентов с переломами бедренной кости в проксимальном отделе.

Материал и методы

Материалом для исследования являлась информация, представленная в медицинских картах историй болезни, а также региональной медицинской информационной системы. Кроме того, учитывались результаты, полученные в ходе проведения обследования 16 пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству вследствие перелома проксимального отдела бедренной кости с примененим методики перкутанного остеосинтеза спицами. В процессе исследования не участвовали пациенты с травмой шейки бедра, получившие ее в связи с дорожно-транспортным происшествием, производственной и криминальной травмы. Также не были причастны к результатам проведенного исследования клинические случаи патологических переломов и травм давнего времени, варианты сочетанной и комбинированной политравмы. Обработка персональных данных пациентов была проведена лишь после принятия письменного согласия пациентов в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации 1964 года. Персональные данные участников в ходе исследования были обезличены.

Из 16 пациентов четверо имели чрезвертельные переломы, 12 пациентов имели переломы шейки бедренной кости. Женщин было 13, мужчин – 3. Средний возраст пациентов составил 86,6 года. 6 пациентов имели возраст более 90 лет. Пациенты поступали в стационар спустя 1–5 дней после травмы. Более 10 суток прошло до поступления в стационар 1 пациентки с чрезвертельным переломом. Все пациенты имели тяжелую сопутствующую патологию: гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, атеросклеротическую болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, хроническую ишемию головного мозга, хроническую сердечную недостаточность. В 1 случае наблюдался необструктивный бронхит. Декомпенсация сахарного диабета диагностирована в 1 случае. Анемия в 44 % случаев. Вестибуло-атактический синдром, когнитивные нарушения в 63 % случаев. В 2 случаях нейросенсорная тугоухость. Пароксизамальная форма фибрилляция предсердий в 1 случае. Постоянная фибрилляция предсердий в 2 случаях. Наличие хронических заболеваний требовало отсрочки или вовсе отмены оперативного вмешательства, что в случае перелома проксимального отдела бедра грозит развитием гипостатических осложнений и утяжеления состояния пациента. В связи с этим было принято решение провести малоинвазивное вмешательство – перкутанный остеосинтез шейки бедренной кости спицами. Следуя характеру полученных переломов, с целью адекватной фиксации были применены спирально завитые спицы для остеосинтеза в случаях чрезвертельных переломов, а прямые спицы при проведении остеосинтеза шейки бедренной кости.

Ход операции

Введение спиц осуществляли следующим образом. В условиях операционной осуществляли укладку больного и проводили обработку операционного поля. После этого через прокол кожи в подвертельной области бедра вводили спицу для остеосинтеза в шейку бедренной кости через линию перелома под рентгенологическим контролем (рис. 1).

Рисунок 1. Перкутанное введение спицы для остеосинтеза

Figure 1. Percutaneous introduction of the pin for internal fixation

Спирально завитые спицы вводили в шейку бедренной кости вводили до тех пор, пока апикальный конец спицы не доходил до края головки бедра на 2–3 см ориентируясь на количество витков. Затем спицу частично надкусывали над кожей, вводили еще на 2-3 см и обламывали у кости путем качатель-ных движений дистального отдела спиц. При введении прямых спиц перед надкусыванием на спицу у места вкола в кожу надевали сосудистую клемму и проводили рентген-контроль. Далее корректировали глубину введения спицы и положение клеммы так, чтобы длина участка между клеммой и краем кости стала равной расстоянию от верхушки спицы до края головки бедра, после чего проводили надкусывание спицы на уровне клеммы вводили, вводили под кожу и обламывали у кости путем кача-тельных движений дистального отдела спиц (рис. 2).

Аналогично вводили другие спицы для остеосинтеза. В процессе введения спиц проводили рентген-контроль (рис. 3).

Введение спиц осуществляли без разрезов, наложение швов не требовалось (рис. 4).

Рисунок 2. Надкусывание спиц у места входа в кожу

Figure 2. Cutting of the pins at the level of their entry into the skin

Рисунок 3. Рентгенологический контроль введения спиц

Figure 3. Radiological control of pin insertion

Рисунок 4. След от прокола кожи в месте операции

Figure 4. Traces of the skin puncture at the insertion site

На послеоперационные раны накладывали асептические повязки.

Все пациенты выписаны из стационара спустя 5–7 суток с момента операции после стабилизации состояния на амбулаторное наблюдение травматолога по месту жительства.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного лечения все пациенты были активизированы на следующий день – при-саживание в постели, разминка для суставов, дыхательная гимнастика. Лечебная физкультура в смежных суставах конечностей выполнялась с первого дня. В обязательном порядке проводили профилактику тромбоэмболических осложнений. Ходьбе с помощью подручных средств опоры были обучены 9 пациентов. Удалось избежать в послеоперационном периоде у всех пациентов развития делирия. Купирован болевой синдром. Из 16 пациентов на контрольный осмотр спустя 3 месяца доставлено 10. У 6 пациентов спустя 3 месяца наблюдались периодические незначительные боли в области перелома при движениях. Ввиду маломобильности от контрольной рентгенографии и консультации в стационаре пациенты отказались. У 6 пациентов на контрольной рентгенограмме наблюдались признаки консолидации перелома, они ходили спустя 3 месяца после травмы с помощью ходунков. У 4 пациентов выявлены признаки лизиса шейки бедренной кости, однако эти пациенты управляли конечностью и трое из них передвигались с помощью ходунков без полной нагрузки на оперированную конечность.

В качестве клинического примера приведем случай лечения пациентки Т. 1930 года рождения (92 года на момент операции). Пациентка получила низкоэнергетический перелом в быту за 1 сутки до госпитализации в стационар в результате падения с высоты собственного роста. При поступлении в стационар диагностирован закрытый перелом шейки правой бедренной кости. Назначено комплексное обследование и подготовка к оперативному лечению. Кроме перелома шейки бедренной кости в анамнезе у пациентки ишемическая болезнь сердца, атеросклеротическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь 3 стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Хроническая сердечная недостаточность, функциональный класс 2. Хроническая ишемия головного мозга 2 стадии, когнитивные нарушения. Высокий анестезиологический риск. В связи с наличием сопутствующей патологии принято решение не откладывать оперативное лечение во избежание осложнений, связанных с гиподинамией и провести закрытый перкутанный остеосинтез бедренной кости спицами. Согласие пациентки на операцию получено. В условиях операционной проведен остеосинтез 4 спицами под рентгенконтролем электронно-оптического преобразователя по описанной методике (рис. 5).

Рисунок 5. Рентгенограмма пациентки Т. после операции. Перелом шейки правой бедренной кости в условиях остеосинтеза 4 спицами Figure 5. X-ray image of patient T. after the operation. Fracture of the right femoral neck during internal fixation with 4 pins

Пациентка активизирована в день проведения операции – присаживание в постели, движения в смежных суставах конечностей, дыхательная гимнастика. Выписана пациентка из стационара через 5 суток после операции в удовлетворительном состоянии. Удалось избежать периоперационного делирия, тромбоэмболических и гипостатических осложнений.

Выводы

Применение ранней фиксации перелома увеличивает шансы на консолидацию перелома, позволяет активизировать пациента и снизить риск гипостатических осложнений. Проведение малоинвазивной фиксации спицами позволяет стабилизировать перелом, уменьшить болевой синдром, даёт возможность активизировать пациента (присаживать в постели, ставать с помощью опоры), что снижает риск фатальных осложнений, особенно у ослабленных больных. Кроме этого этот метод весьма прост и экономичен. После проведения данной операции возможно дальнейшее обследование пациента, стабилизация его состояния. В случае необходимости возможно проведение повторной операции – открытой репозиции и остеосинтеза или эндопротезирования, но тогда, когда позволит состояние пациента.