Опыт применения методики «Комплексная фигура Рея - Остеррита» при нейропсихологической оценке когнитивного дефицита в клинике первичных психических расстройств

Актуальность нейропсихологической оценки когнитивного дефицита у пациентов с шизофренией и аффективными психическими расстройствами определяется важным дифференциально-диагностическим значением характеристик когнитивной деятельности для определения нозологической специфичности, структуры и степени выраженности нарушений, прогноза заболевания, методов лечения и коррекции. Несмотря на обилие существующих публикаций по этой теме, сохраняется и новизна проблемы применения нейропсихологического подхода к дифференциальной оценке пациентов с первичными психическими расстройствами. Прежде всего, такой вывод представляется важным в связи со сравнительной ограниченностью в отечественной практике набора стандартизированных методов, предполагающих количественную оценку и обеспечивающих возможность объективного сопоставления нозологических групп.

Результаты некоторых сравнительных исследований когнитивного дефицита пациен- тов с шизофренией и аффективными психическими расстройствами указывают, среди прочих когнитивных нарушений, на дефицит конструктивных навыков, зрительно-пространственной и зрительно-моторной памяти. Так в работе С.В. Ткаченко и А.В. Бочарова (1991) при нейропсихологическом обследовании пациентов с шизофренией и аффективными расстройствами среди других нейропсихологических нарушений отмечено ослабление «зрительно-пространственного фактора» при выполнении различных проб, включая распознавание, копирование и запоминание зрительных стимулов. В исследовании австралийских ученых (Gogos A. et al., 2010) также выявлено снижение конструктивных навыков, кратковременной и долговременной зрительно-моторной памяти как у больных шизофренией, так и у пациентов с биполярным расстройством.

Имеются данные и о неоднородности нарушений конструктивных навыков и зрительно-моторной памяти в группах больных шизофренией и аффективными расстройствами. В работе Czobor P. et al. (2007) показано, что снижение невербальных конструктивных навыков более характерно для больных шизофренией, чем для пациентов с биполярным расстройством. В обширном обзоре голландских ученых (Krabbendam L. et al., 2005), охватывающем 31 эмпирическое исследование, доказывается, что при эквивалентности клинических и демографических характеристик пациенты с шизофренией в стабильном периоде заболевания уступают пациентам с биполярным расстройством вне обострения по 9 из 11 изученных параметров когнитивной деятельности, в том числе и по оценкам долговременной зрительно-моторной памяти. Эти данные позволяют предполагать, что нарушения конструктивных навыков, кратковременной и долговременной зрительно-пространственной памяти могут иметь значение при решении задач дифференциальной нейропсихологической диагностики шизофрении и аффективных расстройств.

В настоящее время в зарубежной нейропсихологии разработано и внедрено в практику значительное число различных нейропсихологических тестов и стандартизированных батарей методик, ориентированных как на качественную, так и количественную оценку структуры и степени выраженности когнитивных нарушений и обла- дающих весомым диагностическим потенциалом для решения дифференциальнодиагностических задач в клинике психических расстройств. В контексте проблемы оценки когнитивного дефицита при шизофрении и аффективных расстройств приоритетным является использование диагностических комплексов, составленных из усложненных (сенсибилизированных) тестовых заданий. Успешность выполнения таких заданий требует эффективной интеграции различных процессов и способностей, навыков испытуемого в контексте целенаправленного поведения. Известно, что именно эти функции обнаруживают наибольшую уязвимость с развитием и течением заболевания, а степень их нарушения обладает высокой значимостью при определении прогноза.

Всем перечисленным условиям, как представляется, соответствует стандартизированная методика «Тест комплексной фигуры Рея – Остеррита» (The Handbook of Rey-Osterrieth Complex Figure Usage…, 2003).

Эта методика предназначена для количественной и качественной оценки зрительноконструктивных навыков, непосредственного и отставленного (отсроченного) зрительномоторного запоминания. Результаты применения методики позволяют судить о состоянии или об уровне развития исполнительских функций (организации, планирования и контроля деятельности, навыков решения проблем), а также, в некотором приближении, о продуктивности невербального интеллекта. Процедура выполнения методики заключается в копировании сложной графической фигуры по представленному образцу с последующим воспроизведением этой фигуры по памяти: непосредственно сразу после копирования (немедленное воспроизведение) и повторно, через 20–30 минут (отставленное воспроизведение). Необходимо отметить, что испытуемого заранее не предупреждают о необходимости запоминать фигуру, то есть задания на немедленное и отложенное воспроизведение фигуры являются для испытуемого неожиданными.

Разработаны несколько различных конкурирующих между собой систем оценки результатов выполнения методики. Для количественной оценки наличия копирования и воспроизведения составных элементов комплексной фигуры, с сохранением их точности и качественных особенностей, в каждой системе разработаны собственные критерии.

В одной из систем, а именно в Бостонской Системе Качественной Оценки (Boston Qualitative Scoring System) для теста «Комплексной фигуры Рея – Остеррита» соединен психометрический количественный подход с возможностью качественного анализа изображения (асимметрия, размеры и наклон рисунка и т. п.), количественная регистрация феноменов персеверации и конфабуляции элементов фигуры, параметров планирования, стиля и уровня организации.

Усилиями Л.И. Вассермана и Т.В. Черед-никовой была осуществлена рестандартизация Бостонской системы оценки методики «Комплексная фигура Рея – Остеррита» на репрезентативной отечественной выборке взрослых от 18 до 80 лет с последующей апробацией на различных клинических группах (Вассерман, Чередникова, 2011).

Опыт применения данной методики в клинической нейропсихологической диагностике убедительно продемонстрировал ее эффективность для исследования когнитивного дефицита при неврологических заболеваниях, диффузной и локальной патологии головного мозга у детей, взрослых и лиц пожилого возраста (The Handbook of Rey-Osterrieth Complex Figure Usage…, 2003).

Основную задачу в описывамом исследовании состоавляло изучение дифференциально-диагностического значения количественных и качественных параметров теста в нейропсихологической оценке когнитивной сферы пациентов с шизофренией и аффективными расстройствами.

Выборка и методы исследования

В исследовании приняли участие 61 пациент (в том числе 44 женщины и 17 мужчин) в возрасте от 25 до 45 лет, все с выраженной праворукостью. У29 человек из них был установлен клинический диагноз «шизофрения параноидная» (код F20.0 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра, МКБ-10), у 19 – диагноз «биполярное аффективное расстройство» (код F33 по МКБ-10). Все испытуемые на момент обследования находились в стабильном состоянии, получали поддерживающее лечение.

Исследование проводилось в городских психоневрологических диспансерах № 1 и № 7 города Санкт-Петербурга.

Итоговые суммарные оценки выполнения теста комплексной фигуры Рея – Остеррита пациентами сравнивались с нормативами, полученными на отечественной выборке в результате процедуры рестандартизация (Вассерман, Чередникова, 2011). Для сравнения качественных оценок клинической группы дополнительное исследование было проведено на выборке психических здоровых испытуемых (численностью 24 человека, в том числе 8 мужчин и 16 женщин, в возрасте 20– 31 год, все со средним и высшим образованием). Для повышения точности результатов, обработку и анализ протоколов осуществлял один и тот же специально подготовленный специалист.

Социально-демографические и клинические характеристики пациентов представлены в табл. 1.

По данным табл. 1, изучаемые группы пациентов сопоставимы по основным социально-демографическим и клиническим характеристикам. В каждой группе преобладают лица женского пола. Имеют место различия по уровню образования и трудовому статусу: пациенты с аффективными психическими расстройствами чаще имели высшее образование, многие их них на момент исследования сохранили работоспособность и постоянное место работы. Вполне ожидаемы различия и в характере получаемого лечения, что, предположительно, могло сказаться на полученных данных.

Основные результаты и их анализ

Описание полученных эпмирических данных производилось с помощью характеристик положения (мер центральной тенденции) и характеристик рассеяния, причем для количественных данных использовались характе-ритисик среднего арифметического и стандартного отклонения (М±σ), для порядковых данных – значния медианы и доверительный интервал для медианы (Md[CI]). Дискретные и качественные данные указаны в виде количества наблюдений (n). Для показателей фигуры строилась логистическая регрессия с проверкой гипотезы равенства нулю значений коэффициентов регрессии. Если гипотеза отклонялась, то производилось попарное сравнение контрастов. В качестве коррекции на множественные сравнения использовалась поправка Беньямина-Йекутили. Пропущенные значения игнорировались, выбросы не подвергались преобразованию. Для статистического анализа полученного материала был

Таблица 1

Социально-демографические и клинические характеристики пациентов

Характеристики групп	Клиническая группа
	Шизофрения параноидная	Аффективные расстройства
Общая численность (n)	29 11,31	32 12,06
Социально-демографические характеристики
Возраст (в годах), (М±σ)	34,2±9,2 9,2	35,3±7,8
Пол: женщины/мужчины	19/10 13,86	25/7 13,86
Образование: среднее/высшее	16/13 13,86	11/21 13,86
Длительность обучения (годы)	14,0±2,3	15,0±2,0
Трудовой статус: работает/нет	4/25 13,86	20/12 13,86
Клинические характеристики
Возраст манифестции болезни (в годах, М±σ)	24,7±6,9	23,2±6,9
Длительность заболевания, (М±σ)	9,6±6,9	11,9±9,1
Количество госпитализаций, (М±σ)	3,0±1,7	3,1±3,7
Количество эпизодов болезни, (М±σ)	4,4±3,3	4,9±4,1
Получаемое лечение (группа психофармакологических препаратов)
Типичные нейролептики (n/%)	13 (44,8)	5 (19,2)
Атипичные нейролептики (n/%)	19 (65,5)	15 (57,7)
Антидепрессанты (n/%)	4 (13,8)	18 (69,2)
Транквилизаторы (n/%)	3 (10,3)	5 (19,2)
Холинолитики (n/%)	8 (27,6)	1 (3,8)
Нормотимики (n/%)	5 (17,2)	13 (52,0)

использовано компьютерное приложение R (в v.3.2.3) – программное обеспечение (программная среда) для статистической обработки данных и работы с графикой, свободно распространяемое в рамках проекта GNU (в виде дистрибутивов (в виде дистрибутивов GNU/Linux).

Вероятность ошибки первого рода контролировалась на уровне 0,05.

Основные результаты исследования представлены в табл. 2 и на рис. 1.

Существенное расхождение с нормативными оценками выявлено только по показателю «наличие и точность при копировании», при этом статистическая значимость этого расхождения невелика (p<0,05). По всем остальным суммарным показателям достоверных различий выявить не удалось. В тоже время, можно заметить низкие значения размера доверительного интервала по показателям «наличие и точность при копировании», «наличие и точность при отсроченном воспроизведении», а также «объем отсроченного воспроизведения» у пациентов, страдающих шизофренией (которые в группе пациентов с аффективными психическими расстройствами практически не встречались).

По качественным оценкам, пациенты с шизофренией достаточно достоверно (p<0,01) уступали психически здоровым испытуемым по показателям «точность образующих элементов при отставленном воспроизведении», «наличие кластеров при отставленном воспроизведении», а также «наличие деталей при немедленном воспроизведении». Качественные оценки пациентов с аффективными расстройствами занимали как бы промежуточное значение между оценками пациентов с шизофренией и психически здоровых испытуемых, и ни по одному из параметров различия не превышали установленного в настоящем исследовании значения статистической достоверности (p<0,01).

Обсуждение результатов и выводы.

В работе Sullivan E.V. et al. (1992), в которой среди прочих методик был использован тест комплексной фигуры Рея –

Таблица 2

Сравнение суммарных оценок выполнения пациентами теста комплексной фигуры Рея – Остеррита с нормативными показателями

Параметр теста фигуры Рея – Остеррита (Т-балл)	Шизофрения параноидная Md[CI]	Аффективные расстройства Md[CI]	Нормативные показатели Md[CI])	χ 2	p
Наличие и точность при копировании	41 [30; 52]	46 [41; 52]	49,2 [45,1; 55,8]	8,27	0,016
Наличие и точность при непосредственном воспроизведении	52 [41; 57]	52,5 [47; 60]	49,2 [45,1; 55,8]	1,44	0,487
Наличие и точность при отсроченном воспроизведении	46,5 [38; 56]	52,5 [45; 57]	49,2 [45,1; 55,8]	3,61	0,165
Объем немедленного воспроизведения	54.5 [50; 60]	55,5 [48; 61]	49,2 [45,1; 55,8]	2,66	0,264
Объем отсроченного воспроизведения	46 [38; 48]	48,5 [42; 53]	49,2 [45,1; 55,8]	2,93	0,231

Итоговые статистики КФРО в подгруппах в сравнении с нормативными данными

Остеррита, указывается на дефицит зрительно-моторного запоминания при шизофрении, что связывается авторами преимущественно с нарушениями конструктивных навыков, а также дефектами способности пациентов к планированию и организации. Аналогично Larry J. Seidman et al., (2003) сравнивали результаты выполнения теста комплексной фигуры Рея пациентов с шизофренией и биполярным расстройством, протекающим с психотическими симптомами. Обнаружено статистически выраженное снижение оценок (по сравнению с данными контрольной группы) у пациентов с шизофренией по параметрам «наличие и точность копирования», «наличие и точность при немедленном воспроизведении», а также по показателю «организация», причем оценки серьезно ухудшались у пациентов с более длительной продолжительностью заболевания. По полученным в этом исследовании результатам, пациенты с биполярным расстройством также характеризовались заниженными оценками по тем же показателям, но разница с оценками психически здоровых испытуемых здесь была гораздо меньше. Группа корейских ученых (Kim D., et al. 2015) использовала версию теста фигуры Рея в сравнительном исследовании когнитивного функционирования пациентов с шизофренией и с биполярным расстройством. По полученным в исследовании данным авторы делают выводы о снижении зрительномоторного запоминания при немедленном и отставленном воспроизведении у пациентов обоих клинических групп при почти нормативных значениях оценок по копированию.

Тем не менее, принимая во внимание ограниченный объем выборки и некоторую неоднородность клинических характеристик сравниваемых групп (по параметру получаемой терапии), на представленном материале нам не удалось убедительно подтвердить гипотезу об очевидности дефицита зрительнопространственных конструктивных навыков, зрительно-моторного запоминания у пациентов с шизофренией и аффективными расстройствами, а также о различиях в степени выраженности соответствующих когнитивных нарушений в указанных нозологических группах. Можно предполагать, что значимые нарушения исследуемых функций возможны в основном у некоторых пациентов, как правило, с длительным сроком и с неблагоприятным течением заболевания или (в случае аффективных расстройств) – с наличием психотических симптомов. Для них же довольно характерен описанный в литературе (Kalinowski et al., 2003) особый «детально ориентированный», нецелостный стиль копирования, выраженные нарушения навыков планирования и организации, однако, было бы преждевременно относить эти особенности к большинству пациентов и, тем более, рассматривать в качестве эндофенотипиче-ского маркера заболевания. Опубликованные на сегодняшний день данные, включая материалы настоящего исследования, скорее позволяют рассматривать нарушения конструктивных навыков, зрительно-моторной памяти как свидетельство более массивного вовлечения в патологический процесс соответствующих мозговых структур. Такой характер патологии, вероятно, может повышать у пациентов с аффективными расстройствами риск формирования психотической симптоматики, а у пациентов с шизофренией – вероятность неблагоприятного течения заболевания.

Таким образом, при высокой эффективности методики «Комплексная фигура Рея – Остеррита» для качественной диагностики, в отдельно взятом клиническом случае, структуры и степени нарушений конструктивных навыков, зрительно-моторной памяти, исполнительских функций, ее потенциал для решения задач дифференциальной диагностики в клинике первичных психических расстройств представляется ограниченным.