Опыт применения низкоинтенсивной ударно-волновой терапии в амбулаторной урологической практике у пациентов с хроническим простатитом

ронический простатит (ХП) остается нерешенной и дис-кутабельной проблемой в урологии, в связи с недостаточной изученностью его патогенеза и трудностью терапии [1-3]. В патогенезе хронического бактериального простатита помимо инфекционного компонента важное значение имеет нарушение микроциркуляции в предстательной железе (ПЖ) вследствие застойных явлений в сосудах малого таза. Латентное течение с неярко выраженной клинической картиной воспалительного процесса в предстательной железе способствует развитию ее склероза, что, в свою очередь, затрудняет проникновение антибиотиков и других лекарственных средств в ткань железы [4, 5].

Для увеличения биодоступности лекарств и уменьшения симптоматики у больных ХП применяется широкий спектр физиотерапевтических методов лечения: лазеротерапия, термо-магнито-терапия, ультразвук, игло-рефлексотерапия, лечебная физкультура и другие. Указанные методы имеют свои определенные показания и противопоказания [6-11]. Проведенный мета-анализ этих методов выявил эффективность использования только акупунктуры с целью уменьшения болевого синдрома при ХП, тогда как эффективность других методов признана не доказанной [12,13]. Поэтому продолжается разработка и внедрение новых методик, направленных на ликвидацию этиопатогенетических факторов ХП.

Одним из относительно новых физиотерапевтических воздействий, улучшающих кровообращение в органах малого таза и повышающих за счет этого биодоступность медикаментозных средств для предстательной железы, является низкоинтенсивная ударно-волновая терапия (НУВТ).

В настоящее время в эсперимен-тальной урологии и клинической практике происходит накопление данных об эффективности применения НУВТ при лечении хронических воспалительных процессов. Ряд авторов представляют данные о положительном влиянии ударных волн низкой интенсивности на клиническое течение хронического простатита, эректильной дисфункции, кавернозного фиброза [14-16]. Влияние НУВТ на ткани заключается в том, что под воздействием механических волн запускаются биологические процессы, приводящие к улучшению микроциркуляции и стимуляции функции органа, а также увеличению его резистентности к воздействию повреждающих факторов. Экспериментально доказано, что через два часа после воздействия ударных волн происходит интенсификация микроциркуляции в ПЖ, а аэробный клеточный метаболизм переходит на более высокий качественный уровень [16]. Позитивные эффекты воздействия НУВТ сводятся к уменьшению степени лито-лизации ПЖ, подтвержденной ультразвуковым исследованием, улучшению показателей урофлоуметрии, повышению концентрации антибактериальных препаратов в ткани ПЖ. При этом во всех публикациях отмечается отсутствие побочных эффектов данной терапии [14,15,16.]

Целью данной работы была оценка клинического эффекта применения НУВТ при комплексном лечении больных ХП II-IIIА в амбулаторных условиях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 62 пациента с хроническим простатитом категории II и IIIA, пролеченных за период 2017-2018 гг., средний возраст пациентов – 42,5 года. Всем пациентам в стандартную схему лечения (антибиотики, α-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты) были включены сеансы НУВТ на аппарате «Румелит» (регистрационное удостоверение № ФСР 2012/14013).

В программу обследования пациентов включалось анкетирование по опросникам IPSS и NICH CPSI (международная шкала оценки простатических симптомов и индекс симптомов хронического простатита), определялся уровень простатоспецифического антигена (PSA), ци-томорфологическое исследование секрета ПЖ и уретрального соскоба с микрофотографированием при помощи микроскопа Axiostar plus (Zeiss x1000), с окраской препаратов по Романовскому-Гимзе, трансуретральное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) ПЖ, урофлоуметрия (УФМ).

В качестве объективного критерия результата лечения использовалась динамика цитоморфологичес- кой картины секрета ПЖ до и после НУВТ. При изучении секрета ПЖ кроме стандартных параметров (определение количества эпителиальных клеток, лейкоцитов, бактериальной флоры) определяли наличие лецитиновых зерен (ЛЗ), как параметра, отражающего качество секреторной функции ПЖ. ЛЗ – это специфические неклеточные частицы секрета ПЖ, которые представляют собой смесь эссенциальных фосфолипидов, секретируются железистыми структурами и непосредственно отражают ее функциональное состояние. Ряд авторов рассматривают ЛЗ как фактор проти-вомикробной защиты [17,18]. Количество ЛЗ при воспалении ПЖ уменьшается иногда до полного исчезновения.

Количество ЛЗ в секрете ПЖ оценивали по бальной системе: I балл – отсутствие либо единичные зерна, II балла – умеренное количество в поле зрения и III балла – большое количество в поле зрения (табл. 1).

Сеансы НУВТ проводили в положении пациента лежа на спине. Головку генератора через звукопроводящий гель размещали на промежности с наведением на область ПЖ. Использовали следующие параметры ударно-волнового воздействия: длительность импульса – 2,0-4,0 мкс, ча- стота импульсов – 2-3 Гц, амплитуда давления в режиме 2-3 (40-50 бар), общее количество импульсов на один сеанс – 1000. Курс лечения состоял из 5-7 процедур, проводившихся 1 раз в неделю.

Обследование больных проводили до начала лечения и после завершения полного курса терапии. Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы Excel 2007 с расчетом t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объективные методы обследования больных после проведенного курса терапии показали, что ультразвуковая картина ПЖ (объем, структура) существенно не изменилась по сравнению с данными до начала лечения. В то же время, у тех больных, у которых показатели урофлоуметрии до начала лечения были нарушены, показатели урофлоуметрии существенно улучшились. Если до проведения лечения снижение Q max на 30% и более по сравнению с нормой было выявлено у 15 (25%) пациентов, то по завершении лечебного курса у 8 пациентов показатели Q max полностью нормализовались, а у остальных 7 больных Q max было снижено не более,

Таблица 1. Оценка концентрации лецитиновых зерен в секрете предстательной железы (Axiostar plus Zeiss x 1000)

Таблица 2. Динамика концентрации лицетиновых зерен (ЛЗ) в баллах по цитоморфологической картине секрета предстательной железы в процессе лечения пациентов с хроническим простатитом t/p

ЛЗ в баллах

До УВТ

1,97/

P ≤0,05

42 (67%)

15 (24%)

5 (9%)

13 (21%)

28(45%)

21 (34%)

После УВТ

2,61/

P ≤0,01

* p бальную оценку концентрации лецитиновых зерен

чем на 20%. Аналогичная динамика была получена и в отношении Q ave .

Исследование цитоморфологи-ческой картины секрета ПЖ с определением концентрации ЛЗ также выявило существенную положительную динамику (табл. 2). Если до начала лечения низкая концентрация ЛЗ (I балл) отмечалась у 42 (67%) пациентов, концентрация ЛЗ, определяемая как II балла, отмечена у 15 (24%), как III балла – у 5 (9%), то после завершения курса терапии эти цифры составили: I балл – у 13 (21%) пациентов, II балла – у 28 (45%) и III балла – у 21 больного (34%). Таким образом, доля больных с низкой концентрацией ЛЗ после проведенного курса терапии уменьшилась более чем в 3 раза при возрастании доли пациентов со средним и высоким содержанием ЛЗ в 1,8 и 3,7 раза (соответственно). Статистический анализ показал, что полученные различия были статистически значимы ( p <0,05-0,01).

При этом параллельно с увеличением концентрации ЛЗ отмечалось снижение уровня лейкоцитов в секрете ПЖ, что свидетельствовало об уменьшении интенсивности воспалительного процесса в железе. У пациентов с уровнем ЛЗ, оцененных в I балл, до лечения количество лейкоцитов составляло от 40 до 100 в поле зрения, у пациентов с ЛЗ в II балла – от 10 до 30 в поле зрения, у пациентов с ЛЗ в III балла – 5-15 лейкоцитов в поле зрения. По данным цитоморфологического исследования секрета ПЖ после лечения уровень лейкоцитов в зависимости от баллов ЛЗ был следующим: I балл – лейкоциты от 3 до 40 в поле зрения, II балла – от 10 до 30 и III балла от 0 до 5.

Субъективная оценка самими больными результатов лечения, проанализированная по данным опросников, оказалась не столь однозначной.

По результатам анкетирования по IPSS после проведенного лечения улучшение состояния отметили 24 пациента. Из них у 18 (30%) индекс IPSS уменьшился в среднем с 12 баллов до 10 баллов, у 6 (9%) – с 12 баллов до 8, тогда как у остальных пациентов он существенно не изменился.

Индекс NIH CPSI до лечения у 3 (4,8%) был больше 19 баллов, что расценивается, как тяжелые симптомы заболевания, у 47 (75,8%) пациентов он составлял от 10 до 18 баллов, что характеризуется, как средневыраженные симптомы и у 12 (19,4%) индекс был меньше 10 баллов (незначительно выраженные симптомы). При анкетировании пациентов после лечения незначительно выраженные симптомы отмечены у 28 (45%) пациентов, средне-выраженные симптомы у 30 (48%) и тяжелые симптомы сохранялись у 4 (7%) больных (рис. 1). То есть, почти у половины пациентов со средневыра-женными симптомами ХП отмечено улучшение самочувствия, что привело к увеличению доли пациентов с незначительной симптоматикой более чем в 2 раза. Эти различия оказались статистически достоверными (p<0,05). Лишь при тяжелом течении ХП проведение НУВТ не оказало терапевтического эффекта.

Рис. 1. Распределение больных (в %) по выраженности симптомов до и после НУВТ

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные данные свидетельствуют, что используемый нами комплекс лечебных мероприятий, включающих НУВТ, проводимую на аппарате «Румелит», способствует уменьшению воспалительного процесса в ПЖ, уменьшению симптомов заболевания и улучшению показателей качества мочеиспускания, что позволяет рекомендовать этот вид терапии для лечения больных бактериальным ХП II-IIIA. Терапевтический эффект мо- жет быть связан как с улучшением микроциркуляции в воспаленной ПЖ, так и с увеличением биодоступности антибиотиков и других лекарственных средств. При этом выявленное положительное влияние НУВТ на восстановление секреторной функции ПЖ, оцененное по нормализации уровня ЛЗ в секрете ПЖ, позволяет полагать, что этот эффект может вносить вклад в улучшение эректильной функции больных ХП, отмечаемое рядом авторов [15,19].

Данные литературы свидетельствуют, что НУВТ является эффективным методом лечения как бактериального, так и абактериального ХП.

Для объективной оценки эффективности НУВТ А.В. Salama и соавт. сравнили степень изменения симптомов у больных с ХП в группе после 8 сеансов этой терапии (2 сеанса в неделю, 3000 импульсов в сеанс, частота импульсов 12 Гц, давление импульсов 3-5 бар) и в группе с имитацией этого воздействия (при выключенном генераторе). Выявили достоверно более значимое снижение болевого синдрома (по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)), количества баллов по NIH-CPSI, выраженности расстройств мочеиспускания и качества жизни (по IPSS) в группе с проведением полноценной терапии, что доказывает эффективность данного метода лечения ХП [20].

При сравнении эффективности НУВТ (8 сеансов 1 раз в неделю, 3000 импульсов в сеанс, развиваемое давление импульса 1,8-2,0 бар, частота импульсов 10 Гц) и медикаментозной терапии (α-адреноблокаторы и противовоспалительные препараты) больных с ХП выявили более значительное уменьшение болей, симптомов нижних мочевых путей и улучшение эректильной функции при НУВТ. Рецидив симптоматики через 3 месяца после прекращения терапии отмечен лишь у 3% больных, леченых НУВТ, тогда как в группе, получавшей медикаментозную терапию, он возник у 50% пациентов [19].

По данным S.J. Guu НУВТ оказывает выраженный эффект даже у

больных, рефрактерных к традиционной 3-компонентной терапии (антибиотики, α-адреноблокаторы и противовоспалительные препараты) [21]. Проведение 4 еженедельных сеансов терапии с воздействием 3000 импульсов приводило к уменьшению симптомов у 27 из 33 (81,8%) пациентов с уменьшением интенсивности боли на 3,29 ед. по ВАШ и уменьшением симптомов нижних мочевых путей по шкале IPSS на 5,9 баллa через 3 месяца после прекращения терапии.

Использование более мощного режима (6 сеансов дважды в неделю, 2000 импульсов в сеанс при частоте 5 Гц и энергии импульсов до 12000 мДж) в ближайшем периоде после окончания терапии не привело к существенному улучшению состояния пациентов, однако через 1 месяц все симптомы заболевания значительно уменьшились. При оценке по NIH-CPSI до лечения, сразу после курса терапии и через 1 месяц после прекращения терапии выраженность болевого синдрома составляла 9,1, 7,9 и 3,2 балла, симптомы нарушения мочеиспускания – 4,2, 4,1 и 2,7 балла, а индекс качества жизни – 7,2, 6,0 и 3,9 баллов [15].

При сочетании НУВТ и тройной медикаментозной терапии (α-адреноблокаторы, противовоспа- лительные препараты и миорелаксанты) пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли выявили более выраженный эффект при комбинированной терапии по сравнению с изолированной медикаментозной терапией. У больных, получавших медикаментозное лечение, через 12 недель не улучшались параметры мочеиспускания и остаточный объем мочи, тогда как при терапии НУВТ все показатели качества мочеиспускания улучшились [22].

Для оценки стойкости терапевтического эффекта НУВТ G.M. Al Edwan и соавт. [23] проследили динамику патологических симптомов у 41 больного с ХП в сроки до 12 месяцев после прекращения курса лечения (4 сеанса 1 раз в неделю, 2500 импульсов в течение 13 минут при развиваемом давлении импульса 1 бар). Выявили, что даже через 12 месяцев отмечается стойкое уменьшение выраженности всех симптомов по NIH-CPSI, IPPS и IIEF при отсутствии необходимости назначения дополнительной терапии и при отсутствии нежелательных побочных эффектов.

Приведенные данные литературы позволяют предполагать, что эффект НУВТ возрастает в более отдаленном периоде после курса терапии. В нашем исследовании больных обследовали сразу после завершения курса НУВТ (через 1,52 месяца). Можно полагать, что в более отдаленном периоде состояние больных может еще более улучшиться. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Необходимо также отметить значимость использованного нами метода объективной оценки состояния ПЖ по анализу количества ЛЗ в секрете ПЖ, так как секрет ПЖ принимает участие в разжижении эякулята, оказывает буферное и ферментативное действие, активизирует движение сперматозоидов, оказывает антимикробное действие. При этом для его изучения не требуется сложных громоздких лабораторий, необходимо наличие микроскопа, оснащенного видеокамерой, для получения объективных данных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюме:

Введение.Хронический простатит (ХП) – одна из самых дискута-бельных проблем в урологии, в связи с отсутствием единых подходов к толкованию патогенеза этого заболевания, объективизации обследования пациентов и сложностью терапии. Для лечения ХП предложен широкий спектр физиотерапевтических методов лечения. Одним из методов физиотерапевтического воздействия, улучшающих кровообращение в органах малого таза и повышающих за счет этого биодоступность лекарственных средств к ним, является низкоинтенсивная ударно-волновая терапия (НУВТ).

Цель исследования: оценка клинического эффекта применения НУВТ при комп-лексном лечении больных ХП II-IIIА в условиях амбулаторной практики.

Материалы и методы. В исследование было включено 62 пациента с хроническим простатитом категории II и IIIA, которым в схему лечения были включены сеансы НУВТ на аппарате «Румелит» (регист-