Опыт применения остеотомии таза при дисплазии вертлужной впадины у подростков

Остаточная дисплазия тазобедренного сустава у детей школьного возраста представляет комплекс биомеханических проблем, в котором ведущую роль играет тазовый компонент [3]. Оперативное лечение подростков с недоразвитием вертлужной впадины является одним из сложных и важных вопросов ортопедии [2-4]. На сегодняшний день, по мнению ряда авторов, остеотомия костей таза является наиболее оптимальным вариантом их лечения [3, 7, 8, 9].

Предложено много методик двойных и тройных остеотомий таза, отличие которых заключается в доступе и месте рассечения лонной и седалищной костей. Выполнение остеотомий ближе к лонному сочленению вызывает более выраженную деформацию таза после транспозиции впадины [6, 9]. В случае пересечения лонной и седалищной костей вблизи вертлужной впадины возрастает риск асептического некроза ацетабулярного фрагмента и прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса [1, 8]. Тройная остеотомия таза безуслов-

но является высоко травматичной операцией в силу особенностей топографо-анатомического расположения тазобедренного сустава и необходимости пересечения нескольких костей [5, 9]. Значительная «агрессивность» вмешательства, по мнению ряда авторов, обусловлена использованием раздельных доступов для каждой кости таза, широким отсечением мышц от точек их прикрепления, необходимостью поднадкостничного выделения костей и визуализации крупных сосудисто-нервных образований [3, 5]. Поэтому некоторые ортопеды считают целесообразным выполнять все остеотомии через один передненаружний разрез [2, 3]. Техническая сложность, трудность разворота вертлужной впадины и удержания ее в корригированном положении, развивающаяся компрессия в суставе ограничивают широкое использование этих операций. По нашему мнению, одним из путей преодоления недостатков указанных вмешательств является использование аппаратов внешней фиксации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлен анализ результатов лечения семи детей в возрасте 12-16 лет, которым выполнена остеотомия таза для коррекции дисплазии вертлужной впадины. В двух случаях отмечен вывих бедра, у пяти пациентов - подвывих бедра. Вмешательство на тазовом компоненте производили после восстановления взаимоотношений в тазобедренном суставе посредством одномоментной закрытой центрации при подвывихе и постепенной закрытой центрации при вывихе бедра.

При выполнении оперативного вмешательства на подвздошной кости применяли компоновки аппарата Илизарова, которые включали две опоры на подвздошных костях и две опоры на бедре. Фиксацию остеотомированного фрагмента тазовой кости осуществляли с помощью консольных и сквозных спиц. Остеотомии костей таза производили через три отдельных доступа. Пересечение седалищной кости выполняли в положении больного на спине при сгибании бедра под углом 90º [7]. Для этого выше и кнутри от седалищного бугра производили разрез кожи и подкожной клетчатки 2-3 см, тупо расслаивали волокна большой приводящей мышцы и выполняли частичную остеотомию седалищной кости. Полное нарушение целостности кости осуществляли поворотом элеватора. Подвздошную кость пересекали посредством косой Г-образной остеотомии через передний косо-поперечный разрез длиной 4-5см. Остеотомию лонной кости выполняли через отдельный трансаддукторный разрез длиной 1,5-2 см кнутри от бедренного сосудисто - нервного пучка на расстоянии 1, 0-1,5см от вертлужной впадины. Дренажи в местах остеотомий не устанавливали. Транспозицию вертлужной впадины производили посредством приведения и разгибания бедра.

Приводим клиническое наблюдение. Больной Т., 15 лет. Диагноз: двусторонний диспластиче-ский коксартроз, подвывих правого бедра, контрактуры тазобедренных суставов. На рентгенограмме таза вертлужная впадина правого тазобедренного сустава имеет плоскую форму, угол вертикальной инклинации 28°, ШДУ 130°, угол антеверзии 20°, угол Виберга отрицательный, линия Шентона нарушена на 1,0 см, СПГВ 65% (рис. 1). При центрированном положении головки во впадине выполнена тройная остеотомия костей таза справа (рис. 2) Дистракцию для наклона впадины производили в течение13 дней. Фиксация 57 дней. Через четыре месяца после снятия аппарата функция тазобедренного сустава восстановилась полностью. На рентгенограмме правого тазобедренного сустава через 4 месяца после снятия аппарата: головка правого бедра центрирована во впадине, угол Виберга 30°, вертлужная впадина овальной формы, угол вертикальной инклинации впадины 50º, СПГВ 100% (рис. 3).

Рис. 1. Рентгенограмма больного Т., 15 лет, до лечения

Рис. 2. Рентгенограмма больного Т., 15 лет, в процессе лечения

Рис. 3. Рентгенограмма больного Т., 15 лет, через 4 месяца после лечения

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Во всех случаях наружная кровопотеря во время операции не превышала 150,0мл. Всем пациентам во время операции производили переливание одногрупной эритроцитарной массы 250-300мл. Ранний послеоперационный период у четырех пациентов сопровождался повышением температуры тела до 38,0-38,5° С. Температурная реакция нормализовалась через 5-7 дней. В клиническом анализе крови отмечалось постепенное уменьшение уровня гемоглобина, которое достигало максимума на четвертые сутки (85-90 г/л). Показатели клинического анализа крови улучшались и стабилизировались в течение 2-3 недель. Всем больным на протяжении 710 дней проводили инфузионную терапию, включавшую переливание белковых препаратов, кристаллоидов, 5-10% раствора глюкозы, а также назначали антибиотики широкого спектра действия с целью профилактики нагноения послеоперационной гематомы. Одной пациентке с целью восполнения послеоперационной кровопотери производили переливание одногруппной эритроцитарной массы 150мл. Все больные начинали ходить с частичной нагрузкой на оперированную конечность на следующий день после операции и переходили к полной нагрузке через 10-14 дней. В шести случаях в послеоперационном периоде производили дополнительный наклон вертлужной впадины в течение 7-10 дней. В шести наблюдениях срок фиксации составил 55-60 дней. Длительность периода фиксации определялась сращением в зоне остеотомии подвздошной кости. В одном случае удалось достигнуть полного сращения в течение 106 дней. Длительный срок фиксации был обусловлен замедленным костеобразованием в зоне остеотомии лонной кости, связанным с техниче-

скими погрешностями во время операции.

Средняя величина угла наклона вертлужной впадины до операции была 30,7±2,216 ° , после операции - 48,5±2,167 ° , средняя величина коррекционного разворота фрагментов тазовой кости - 27,1±3,472 ° . В четырех наблюдениях вертлужная впадина после оперативного вмешательства приобрела овальную форму, в остальных случаях сохранилась ее плоская форма.

Ближайшие результаты лечения изучены в срок от 1,5 до 8 месяцев. Осложнений в виде асептического некроза головки бедренной кости не отмечено. При подвывихе бедра функция тазобедренных суставов полностью восстановилась через 1,5-2 месяца после снятия аппарата. В двух наблюдениях при вывихах бедра через четыре месяца сохранялась разгибательная контрактура тазобедренного сустава (50% от нормальной амплитуды движений). Ближайшие результаты лечения во всех случаях расценены как положительные.

Применение рациональных модулей и способов фиксации ацетабулярного фрагмента позволяют производить перемещение вертлужной впадины без так называемого «накатывания» на головку, практически исключая компрессию суставных поверхностей. Использование аппарата Илизарова расширяет возможности ортопеда в плане применения указанной операции, уменьшает ее травматичность, позволяет осуществлять управление фрагментами тазовой и бедренной костей и их прочную фиксацию в корригированном положении, обеспечивает необходимую разгрузку тазобедренного сустава, создает условия для ранней мобилизации пациента в послеоперационном периоде.