Опыт применения психокоррекции у беременных с ранним токсикозом

Введение. Ранний токсикоз является распространенной патологией беременности и встречается у 50—90 % беременных, частота тяжелых форм составляет от 0,1 до 1,8 %. Необходимость в госпитализации возникает в 14— 19 % случаев. Тошнота и рвота даже в легкой степени значительно ухудшают качество жизни беременной женщины [4, 7—10, 20]. Существуют различные теории развития данной патологии, которые не в полной мере объясняют причины возникновения тошноты и рвоты при беременности у здоровых женщин. Отмечается, что у женщин с токсикозом первой половины беременности чаще развиваются гестоз и хро- ническая плацентарная недостаточность, рождаются маловесные дети [5, 6, 13].

С другой стороны, период беременности сопряжен с риском развития психических расстройств, значительным повышением тревоги [3, 11, 14, 17]. Высказано мнение, что организм беременной более чувствителен к стрессовым факторам, поэтому невротические расстройства при беременности развиваются чаще, чем до беременности [2]. Большую роль в развитии тревожных состояний играют определенный физический дискомфорт, появление осложнений беременности, требующих госпитализации, выявление врожденных пороков развития у плода, а также такие психосоциальные факторы, как вынужденные изменения в образе жизни, финансовые затруднения [1, 12, 18].

В ряде зарубежных источников психосоциальные проблемы рассматриваются как причина или фактор риска развития тошноты и рвоты при беременности [15]. Это подтверждается эффективностью применения таких методов лечения, как гипнотерапия, биологическая обратная связь, поведенческая психотерапия [16].

Материал и методы. Исследование проводилось на базе ФГБНУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта» СЗО РАМН. В исследовании приняло участие 69 беременных с ранним токсикозом (РТ), которые составили основную (38 женщин в возрасте 27,5±0,7 года) и контрольную (31 женщина в возрасте 27,7±0,8 года) группы. В основной группе проводилась психокоррекция в амбулаторных условиях, в группе контроля – стандартное медикаментозное лечение в условиях стационара.

Группы разделили на 2 подгруппы в соответствии с выраженностью раннего токсикоза: в основную группу вошли 23 беременные с ранним токсикозом легкой степени (РТл) и 15 беременных с ранним токсикозом средней и тяжелой степени (РТст), в контрольную группу включены 24 и 7 беременных соответственно.

В основной группе применялась релаксационная методика по Джекобсону. Беременная обучалась данной методике и выполняла ее самостоятельно дважды в день, а также при появлении тошноты. Эффективность оценивали через 7—10 дней и в случаях недостаточной результативности приемов релаксации присоединяли краткосрочную психотерапию [18].

В ходе исследования определяли тип психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД) с использованием клиникопсихологического метода И. В. Добрякова «Тест отношений беременной», который предполагает выделение пяти типов ПКГД: оптимальный, гипогестогнозический, эйфорический, тревожный и депрессивный. Оптимальный тип ПКГД является благоприятным для протекания беременности и отражает хорошую адаптацию женщины к беременности. Уровень личностной и ситуационной (реактивной) тревожности оценивали с помощью шкалы тревожности Спилберга.

Для сравнения ПТГД и уровня тревожности в ранние сроки беременности в норме была обследована группа беременных без акушерско-гинекологической патологии (30 женщин в возрасте 27,7±0,9 года).

Обработка результатов проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0, взаимосвязь между качественными признаками оценивалась при помощи критерия Хи-квадрат, проведен кластерный анализ.

Результаты. Установлено, что исходно более чем у половины беременных с РТ имеются психические расстройства, в то время как в группе здоровых беременных психическое расстройство выявлено только у одной женщины. Параллелизма между тяжестью РТ и наличием психических расстройств не обнаружено. Так, среди беременных с РТст 50,0 % женщин имеют пограничные психические расстройства, среди беременных с РТл – 51,1 %, что косвенно отражает определяющую роль психогенных факторов в их развитии.

В структуре психических расстройств представлены депрессивные эпизоды (14,3 %), фобические тревожные расстройства (17,1 %), неврастения (25,7 %), соматоформные расстройства и расстройство адаптации (42,9 %).

Значимых различий между группами беременных с РТ разной степени до лечения в частоте случаев личностной тревожности различной степени не выявлено.

При этом обнаружены статистически значимые различия между группами по уровню ситуационной тревожности. В группе здоровых беременных встречались только умеренный (40 %) и низкий (60 % случаев) уровни ситуативной тревожности. В группах с РТ, напротив, преобладали женщины с высоким уровнем ситуационной тревожности: 60 % и более с высоким и менее 10 % – с низким уровнем тревожности (р<0,001). Различий в частоте случаев реактивной тревожности различной выраженности в зависимости от степени тяжести раннего токсикоза не установлено.

При оценке выраженности тревожности было показано, что личностная тревожность в группах не различалась, в то время как ситуационная тревожность у здоровых беременных была достоверно ниже, чем у страдающих ранним токсикозом. В среднем выраженность ситуационной тревожности соответствует низкому уровню (менее 30 баллов) у беременных без РТ. У беременных с РТ реактивная тревожность обычно не превышает средний уровень, но значимо не снижается после медикаментозного лечения.

После проведения психокоррекции в группах с РТ различной степени тяжести выраженность ситуационной тревожности не имела значимых различий с группой здоровых беременных (табл. 1).

Таблица 1

Динамика тревожности в процессе терапии в группах сравнения (в баллах по шкале Спилбергера)

1— о о % о CD (D Q. н	РТл			РТст			Здоровые беремен-ные
	до лечения	после меди-камен-тозного лечения	после психо хокор-кор-рек-ции	до лечения	после меди-камен-тозного лечения	после психокоррекции
Личностная	31,5± 6,6	-	-	32,7± 7,4	-	-	29,5± 7,9
Ситуа-	43,9±	40,8±	30,7±	44,5±	43,7±	28,7±	28,8±
ционная	8,9	6,9	5,5*	5,6	4,8	5,0**	5,9***

Примечание . * – р<0,01 по сравнению с ситуационной тревожностью у беременных с РТл, получивших медикаментозное лечение; ** – р<0,01 по сравнению с ситуационной тревожностью у беременных с РТст, получивших медикаментозное лечение; *** – р<0,01 по сравнению с беременными, страдающими РТ.

При оценке ПКГД выявлено, что чистые типы ПКГД у всех обследованных беременных встречались редко, что, по-видимому, связано с ранним сроком гестации. При отсутствии ведущего типа ПКГД определялись комбинированный (оптимально-тревожный и оптимально-гипогестогнозический) и смешанный типы. Оптимальный, оптимально-тревожный, оптималь-но-гипогестогнозический и смешанный типы ПКГД расценивались как благоприятные, а чистые тревожный и гипогестонозический – как неблагоприятные. Эйфорический тип ПКГД был выявлен только в составе смешанного типа в 3 случаях.

Среди здоровых беременных преобладает наиболее благоприятный оптимальный тип ПКГД (62 %), в 21 % случаев – оптимально-гипогестогнозический, в 10 % – оптимальнотревожный, в 6 % – смешанный. Характерно отсутствие неблагоприятных типов ПКГД в чистом виде, а их наличие только в составе комбинированных и смешанного вариантов.

Для беременных с РТл, напротив, исходно характерно преобладание неблагоприятных типов ПКГД. Оптимальный тип выявлен только в 8 % случаев, в то время как неблагоприятные типы – в 71 %, а комбинированные и смешанные типы – в 17 и 4 % соответственно.

Достоверных различий в типах ПКГД в группе женщин с РТл до и после традиционного медикаментозного лечения получено не было. Незначительное увеличение количества беременных с оптимальным, комбинированным и смешанным типами гестационной доминанты может быть связано с увеличением срока беременности и уменьшением или прекращением тошноты и рвоты.

Характеристики ПКГД у беременных с РТст до и после медикаментозного лечения не различались: преобладал тревожный тип ПКГД в виде чистого (42,9 %) и комбинированного (42,9 %) вариантов.

После психологического вмешательства наблюдалась статистически значимая динамика: тревожный и гипогестогнозический типы не выявлены, сформировались оптимальный и комбинированный (65,3 и 34,7 %, соответственно) типы (р<0,01).

Среди беременных с РТст так же отмечено положительное влияние психокоррекции на ПКГД, а именно преобладание благоприятных типов, в том числе оптимального (40 %), оптимально-тревожного (33 %) и оптимально-гипогестогностического (20 %).

После психокоррекционных мероприятий наблюдалось уменьшение неблагоприятных типов ПКГД в 13 раз, а число беременных с оптимальным и комбинированным оптимальным типами возросло в 7 раз (р<0,01).

Проведен кластерный анализ частоты разных типов ПКГД в группах сравнения до и после лечения. На дендограмме (рис. 1) видно, что по данному показателю беременные с РТл и РТст после психокоррекции приближаются к здоровым беременным, а беременные, получавшие только медикаментозное лечение, характеризовались показателями, не отличавшимися от исходного уровня.

Tree Diagram for 9 Variables Single Linkage Euclidean distances

Рис. 1. Кластерный анализ типов ПКГД в группах беременных до и после лечения

Полученные данные свидетельствуют о влиянии тошноты и рвоты беременных на формирование неблагоприятных типов ПКГД и указывают на необходимость проведения психокоррекции у беременных с РТ.

Число пограничных психических расстройств у беременных с РТ после медикаментозного лечения не изменилось, в то время как среди беременных, получивших психокоррекцию, только в 1 случае сохранялось фобическое тревожное расстройство.

Все беременные, которым была проведена психокоррекция, отметили купирование тошноты и рвоты, появление аппетита, однако для 21 беременной с РТл достаточным для достижения положительной динамики оказалось применение только релаксационной методики по Джекобсону (91,3 %), а для беременных с РТст – только в 3 случаях (20 %).

Симптомы РТ у всех обследованных беременных, как в основной, так и в контрольной группе, были купированы в сроки от 2 до 3 недель. У 5 беременных с РТст в моче определялось низкое содержание ацетона после завершения лечения и прекращения тошноты и рвоты.

Обсуждение результатов. Показано, что беременные с признаками раннего токсикоза нуждаются в оказании психологического вмешательства с целью коррекции пограничных психических нарушений, снижения уровня тревоги. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности применения релаксационной методики и краткосрочной психотерапии у беременных с ранним токсикозом. Применение психокоррекции при тошноте и рвоте первой половины беременности позволяет ограничить использование фармакологических средств при достижении желаемого результата в амбулаторных условиях, что, несомненно, благоприятно для беременных.

При сравнении методов психокоррекции со стандартными методами лечения раннего токсикоза очевидно положительное влияние на формирование благоприятного типа ПКГД и снижение уровня тревожности, что может способствовать предупреждению акушерской патологии в более поздние сроки беременности, а именно угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности, поздних токсикозов.