Опыт применения синтетических протезов PROLIFT ® (Gynecare)

Диагностика и лечение различных форм опущения органов малого таза остается основной смежной проблемой гинекологов и урологов. Особенно это относится к сложным формам заболевания, включающим стрессовую инконтиненцию в сочетании с цистоцеле, пролапсом гениталий, рецидивные формы заболевания [1, 2].

Фактически одна из девяти женщин после 50 лет нуждается в хирургической коррекции данной патологии, причем в 3040% случаев потребуются повторные операции. Тенденция к омоложению контингента больных урогинекологических клиник связана как с большей информированностью населения о видах урогинекологи-ческой патологии, так и с желанием жен- щины улучшить качество жизни, в том числе, продолжать активную сексуальную жизнь [3, 4, 5].

Основными факторами риска развития функциональных нарушений мышц тазового дна являются: беременность, роды, возраст старше 60 лет, частое повышение внутрибрюшного давления, курение, гипо-эстрогенные состояния, метаболический синдром, семейный анамнез (дисплазия соединительной ткани), неврогенные дисфункции и любые хирургические вмешательства, нарушающие естественные поддерживающие структуры [6].

Несмотря на существующие многочисленные методы коррекции пролапса гениталий, отдаленные результаты наиболее распространенных пластических операций с использованием местных тканей не удовлетворяют ни хирургов, ни пациенток в связи с высокой частотой рецидивов – до 40% и низкими функциональными результатами операций. Например, по данным литературы, после передней кольпоррафии частота рецидива достигает 26-37%, задней – 24-38%, после влагалищной гистерэктомии, выполненной по поводу генитального пролапса, – до 43%, в виде выпадения купола влагалища [7, 8].

Для улучшения результатов лечения чаще стали применять синтетические сетчатые протезы, но опыт их установки систематизирован мало, показания к операциям до сих пор не стандартизированы, и как следствие, отдаленные результаты трудно поддаются оценке [9, 10].

В связи с этим целью работы являлось желание обобщить собственный накопленный опыт выполненных операций по коррекции пролапса гениталий с помощью установки синтетических материалов и выбрать оптимальную методику для выполнения в клинике.

Материалы и методы. С января 2009 г. по март 2010 г. нами выполнено 85 операций по коррекции пролапса гениталий методом экстраперитонеальной вагинопек-сии с использованием набора инструментов и сетчатого протеза под торговой маркой PROLIFT^® (Gynecare). В ГУЗ КБ № 83 пациентки проходили стандартное обследование с оценкой качества жизни до и после операции (анкеты PFIQ-7 PFDI-20). При выявлении жалоб, связанных недержанием мочи, проводили комплексное уро-динамическое исследование, и в случаях необходимости оперативное лечение дополняли установкой свободной синтетической петли TVT-O.

В исследуемые группы включены пациентки с опущением или выпадением гениталий 2-4-й стадии по классификации POP-Q. Метод хирургической коррекции выбирали в зависимости от наличия патологии матки, влагалища и клинических симптомов заболевания.

Техника выполняемых операций экстра-перитонеальной кольпопексии: положение на операционном столе типичное для операций на промежности. После гидропрепаровки подлежащих тканей, производится разрез слизистой влагалища, отступя на 2-3 см проксимальнее наружного отверстия уретры через купол влагалища до кожи промежности. После широкой мобилизации задней стенки мочевого пузыря с вскрытием запирательных пространств идентифицируется костная седалищная ость. Для правильного позиционирования протеза под контролем указательного пальца перфорируется мембрана запирательного отверстия в двух максимально удаленных друг от друга местах. Через эти позиции проводятся стилеты, латеральнее arcus tendineous fascia pelvis, и при помощи прилагаемых проводников протез устанавливается между стенкой мочевого пузыря и фасцией. Далее вскрывается задняя влагалищная стенка с подлежащей ректовагинальной перегородкой, широко мобилизуется передняя стенка прямой кишки, вскрывается ректальное клетчаточное пространство, идентифицируются седалищные ости и сакроспинальные связки. Через кожу промежности (латеральнее и ниже на 3 см от ануса) идентичными стилетами производится перфорация сакроспинальных связок на 2 см медиальнее места прикрепления к седалищной кости. При помощи проводников сетчатый протез оригинальной формы устанавливается под стенку влагалища. Слизистая влагалища ушивается непрерывным швом. Избыток сетчатого протеза отсекается подкожно. Желательно тугое тампонирование влагалища.

Аналогично выполнялись изолированная вагинопексия Prolift anterior и posterior. В случае сохранной шейки матки мы фиксировали сетчатый протез к шейке или к крестцовоматочным связкам с захватом па-равагинальных тканей. В 4 (6,5%) случаях был проведен эндотрахеальный наркоз, 57 (93,5%) операций выполнены под спинальной анальгезией. Периоперационно антибиотики назначали в 61 (100%) случаях.

Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 2 мес. до 1 года.

Результаты и обсуждение

Длительность операции не превышала 90 мин, средняя кровопотеря составляла 100-150 мл. Средние сроки амбулаторной реабилитации составили 4-6 нед. Несмотря на частое сочетание гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, метод Prolift как малоинвазивное вмешательство в большинстве случаев был использован у пациенток старшей возрастной группы. Средний возраст составил 65,3 года (от 38 до 76 лет).

Больные были разделены на 4 группы: 1-я группа – 31 (50,8%) пациенток с опущением передней стенки влагалища (Ва про- лапс, по классификации POP-Q), которым произведена операция Prolift anterior. 2-ю группу составили 14 (22,9%) пациенток с симптомным ректоцеле (Вр пролапсом), которым выполнена операция Prolift posterior. В отсутствии органической патологии внутренних половых органов или при желании пациентки сохранить матку нами выполнялась комбинированная пластика передней и задней стенок влагалища (Prolift anterior+posterior) – 3-я группа – 5 (8,1%) пациентов. При выпадении купола влагалища после гистерэктомии и при наличии показаний к удалению матки проводилась коррекция изменений по технологии Prolift total (4-я группа) – 11 (18%) пациенток. Клиническая характеристика групп представлена в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика больных в зависимости от перенесенной операции

Показатели	Prolift Anterior	Prolift Posterior	Комбинированный anterior и posterior	Prolift Total	Всего
Средний возраст	66,1±9,9	52,4±7,5	67,3±8,7	68,1±7,9	65,3±10,7
Среднее количество родов	2 (0-5)	2 (1-5)	2 (1-6)	2(1-7)	2(0-7)
Роды крупным плодом	14 (45 %)	3 (21%)	2(40%)	6 (54%)	25(41%)
Средний индекс массы тела	24,5±4,3	22,2±1,8	25,1±4,1	21,9±2,3	22,9±3,3
Гистерэктомия в анамнезе	1 (3%)	0	0	4 (36%)	5 (8%)
Операции по поводу пролапса или недержания мочи в анамнезе	4(12%)	2 (14%)	3 (60%)	1 (9%)	10(16%)
Всего	14	5	11	31	61

Обращает на себя внимание высокий процент пациенток, ранее уже оперированных по поводу генитального пролапса – 16%, что указывает на высокую частоту формирования рецидива заболевания.

Особенности лечения представлены в табл. 2.

Таблица 2

Особенности лечения в зависимости вида опущения органов малого таза

Характеристика лечения	Prolift Posterior N=14	Комбинированный anterior и posterior N=5	Prolift Total N=11	Всего N=61	Prolift Anterior N =31
Время операции (мин)	51±14	62±17	98±13	115±19	88±18
Сочетание с уретропексией	15(48,4 %)	3(21,4)	1(23,5)	3(27,7)	47(36)
Сочетание с леваторопластикой	31(100%)	9(64,2%)	3(60%)	10(90,9%)	57(93,4%)
Сочетание с вагинальной гистерэктомией	0	3(21,4)	0	10(90,9)	13(21,3)
Кровопотеря (мл)	85±15	150±30	200±27	265±45	175±15
Пребывание в стационаре со дня операции	5(4-7)	6(4-6)	8(6-9)	8(6-10)	6 (4-9)
Всего	14	5	11	31	61

В четырех случаях отмечено кровотечение, превышающее 500 мл, но интраоперационно источник кровотечения так и не выявлен. Гемостаз проведен после установки протеза путем тугого тампонирования влагалища. В послеоперационном периоде у этих больных признаков продолжающегося кровотечения не выявлено, а при ультразвуковом исследовании визуализировалась небольшая гематома, не превышающая 1,5 x 2,5 см. В целом послеоперационные гематомы обнаружены у 15 (24,5%) пациенток, с объемом 36 ± 15 см3 . Самостоятельная организация повреждений не потребовала дополнительного вмешательства и изменений в профилактических мероприятиях инфекционных осложнений. Эрозии стенки влагалища с пролабированием сетчатого протеза (рис. 1) или его смещением возникли у 3,5% больных, имевших сопутствующую патологию (сахарный диабет или ревматоидный артрит).

Большинство (85,9%) пациенток были удовлетворены результатами лечения. При повторной оценке качества жизни по предложенным вопросникам через 6 и 12 мес. после операции, отмечено значительное улучшение качества жизни по всем показателям (p > 0,05). Только у одной пациентки

(1,6%) мы наблюдали смещение протеза (anterior) и развитие эрозии, что вызвало необходимость его удаления (рис.1).

Рис.1. Эрозия влагалища, вызванная синтетическим протезом Prolift®.

Анализ такой ситуации показал, что основной причиной неудач является несоблюдение техники операции. В целом к преимуществам коррекции пролапса системой Prolift® можно отнести ее высокую эффективность, простоту выполнения, возможности применения регионарной анестезии при установке и выполнение ее у соматически отягощенных больных. Из недостатков системы мы отметили риск развития эрозии в сравнении с методиками, не предусматривающими использование сетчатых протезов или вскрытия влагалища.

Выводы

1.    Использование системы Prolift® показано при генитальном пролапсе II-IV стадий у больных с экстрагенитальной патологией, а также у пожилых пациенток, жен- щин с ожирением и у ранее оперированных больных.