Опыт применения усовершенствованной методики компрессионной и эластографии сдвиговых волн селезенки в многопрофильном стационаре

В последние годы активно разрабатывается новое направление в ультразвуковой диагностике – соноэластография (СЭГ) [1, 2, 4 - 7, 10, 11, 16]. В основе этой методики визуализации тканей лежит различие эластических свойств (упругости, жесткости и растяжимости) нормальных и патологически измененных тканей, визуальная оценка их деформации, реализованная в современных ультразвуковых диагностических приборах [1, 2, 4 - 7, 10]. Благодаря мето- дике компрессионной эластографии (КЭ) и эла-стографии сдвиговых волн (ЭСВ) используется технология, позволяющая оценивать эластичность тканей дистанционно. Причем, при проведении эластографии сдвиговых волн результаты исследования можно выразить и в цифровых показателях (КПа), в то время как при проведении компрессионной эластографии – в условных единицах, отражающих разницу жесткости измеряемых участков очага/органа [1, 5 - 7, 10, 14, 17 - 20].

Цель исследования: оценить клиникодиагностические возможности усовершенствованной методики компрессионной эластографии и эластографии сдвиговых волн при исследовании селезенки в многопрофильном стационаре.

Материалы и методы исследования

За 2014 - 2015 годы на базе ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» сотрудниками Проблемной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО Смоленского Государственного Медицинского Университета было обследовано 64 пациента, распределение больных по полу и возрасту представлены в таблице (табл. 1).

В первую группу пациентов входило 11 пациентов с заболеваниями систем крови (5 пациентов с диагнозом железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести, на фоне хронического атрофического гастродуоденита, средней степени тяжести; 6 пациентов с диагнозом лимфогранулематоз, 2 стадия, категория В). Вторая группа инфекционных больных – 19 (5 пациентов с диагнозом инфекционный мононуклеоз; 14 пациентов с диагнозом хронический вирусный гепатит В, из них 5 пациентов с гепатитом В в стадии обострения с умеренными нарушениями функции печени (повышение АЛТ и АСТ соответственно до 93±6,2 Ед/л и 97±5 Ед/л) и 9 пациентов с выраженными нарушениями функции печени (повышение АЛТ до 223±19, АСТ до 245±19 Ед/л, ЩФ до 777±25 Ед/л) и начальными проявлениями портальной гипертензии и эндоскопическими признаками варикозно расширенных вен пищевода 2-3 степени). Третья группа больных гастроэнтерологического отделения – 24 (13 пациентов с диагнозом цирроз печени смешанного генеза (алкогольной и вирусной природы) с выраженными нарушениями функции печени (повышение АЛТ до 390±22, АСТ до 330±21 Ед/л, ЩФ до 899±25 Ед/л), класс B по Чайлд-Пью, портальной гипертензией и расширением вен пищевода;

11 пациентов с диагнозом – острый алкогольный гепатит, тяжелая форма, отечно-асцитический вариант) и пациентов с кардиологическими заболеваниями – 10 (диагноз – ИБС. Атеросклеротический и постинфарктный коронарокардио-склероз. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2 Б. Постоянная форма мерцательной аритмии).

Исследование проводилось на аппаратах с возможностью применения эластографии сдвиговых волн и компрессионной эластографи конвексным датчиком (частотой 3,5 – 5 МГц) АНГИОДИН-Соно/П-Ультра НПФ БИОСС, (Россия) и Hitachi Preirus (Япония). С учетом отсутствия стандартизированных этапов эла-стографии сдвиговых волн и компрессионной эластографии селезенки в предыдущих исследованиях [17], мы предложили усовершенствованную методику, основанную на четком, поэтапном применении СЭГ и КЭ. Первым (основным) этапом нашего исследования было проведение эластографии сдвиговых волн и компрессионной эластографии в стандартном положении пациента лежа на правом боку с запрокинутой за голову левой рукой с положением ультразвукового датчика параллельно реберной дуге (рис. 1а, б). Вторым (основным) этапом нашего исследования было проведение эла-стографии сдвиговых волн в стандартном положении пациента лежа на правом боку с запрокинутой за голову левой рукой с положением ультразвукового датчика перпендикулярно реберной дуге с получением максимального размера селезенки в поперечнике, с выведением сосудов ворот селезенки (рис. 2). Третьим этапом (дополнительный) было проведение эластогра-фии сдвиговых волн у пациента лежа на спине с запрокинутой за голову левой рукой, с возможностью ротировать датчик, как параллельно реберной дуге, так и перпендикулярно. Принципиальными требованиями всех этапов явилось

Таблица 1

Распределение групп пациентов по полу и возрасту

Группы	Всего		Мужчины		Женщины		Средний возраст
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
1 группа пациенты с ЗК	11	17,2	7	10,9	4	6,25	43,42±4,54
2 группа пациенты ИБ	19	29,7	17	26,6	2	3,1	40,75±7,26
3 группа пациенты ГО	24	37,5	18	28,1	6	9,4	42,14±6,69
4 группа пациенты КО	10	15,6	6	9,4	4	6,25	46,60±8,35
Всего	64	100	48	75	16	25	43,23±6,71

Примечание: ЗК – заболевания крови, ИБ – инфекционные больные, ГО – пациенты гастроэнтерологического отделения, КО – пациенты кардиологического отделения.

Рис. 2. Второй этап стандартизированной методики: зона измерения эластографии сдвиговых волн при положении пациента лежа на правом боку, где 1 – схематичная визуализация селезенки при таком положении тела и датчика, 2 – положение датчика: перпендикулярно ребрам, 3 – проекция расположения ребер, 4 – зоны исследования плотности селезенки – мультифокальность исследова-ния,5 – проекция визуализации сосудов в воротах селезенки

проведение ЭСВ в 7 различных точках селезенки, на расстоянии 4-5 мм от капсулы селезенки и от крупных сосудов (рис 3). Проведение исследования на спине применялось в качестве уточняющего исследования, при недостаточной визуализации селезенки на первом и втором этапах или трудностях при эластографии сдвиговых волн (неустойчивая фиксация изображения, смещение за счет дыхательных движений и др). Данный этап не проводится, если все точки измерения на 1-2 этапах устойчивы при эласто-графии, а также при компрессионной эластогра-фии, из-за трудностей выполнения и визуализации селезенки и почки при данном положение пациента. По итогам проводился анализ воспроизводимости методики (ложноотрицательные (ЛО) и ложноположительные (ЛП) результаты) [3]. Также было проведено распределение

Рис. 3. Зоны исследования селезенки при эластографии сдвиговых волн, где 1 – капсула селезенки (10 мм), 2 – зона повышенного кровоснабжения селезенки - зона Б, 3 – сосуды селезенки, 4 – участки исследования эла-стографии,сдвиговых волн селезенки в зоне предпочтительной для измерения – зона В, 5 – зона нежелательная для измерений (зоны А – 1/6 длин-ника селезенки) – зона А, 6 – участки исследования эла-стографии сдвиговых волн в зоне Б.

полученных количественных результатов жесткости паренхимы селезенки в зависимости от нозологичес-кой формы. Референтным методом являлось цитологическое исследование биопсийного материала, аутопсии, заключительный клинический диагноз.

Результаты исследования

При анализе разработанного нами алгоритма проведения ЭСВ и КЭ и стандартного обследования была выявлена тесная взаимосвязь времени, затраченного на исследование, появления ЛО и ЛП результатов и, как следствие, воспроизводимости методики в зависимости от применяемого алгоритма исследования. На стандартное обследование уходило от 15 до 20 мин, на ЛО приходилось 17,4%, на ЛП 20,6%, воспроизводимость колебалась от 37% до 70%. При проведении разработанной нами методики было получено ЛО – 8,2%, ЛП – 10,8%, воспроизводимость 93%. Анализируя полученные данные можно отметить, что используя разработанный нами алгоритм увеличивается время проведения исследования, это связано с тем, что увеличивается количество зон эластографии сдвиговых волн, что, в свою очередь, значительно уменьшает появление ЛП и ЛО результатов. При анализе полученных количественных данных, для ЭСВ выраженных в КПа, для КЭ – коэффициенте разницы (КР) выраженном в у.е., были получены следующие результаты: у пациентов с диагнозом железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести, на фоне хронического атрофического гастродуоденита, средней степени тяжести показатель жесткости составил 8,7±1,6 КПа, коэффициент раз-

Таблица 2

Сравнительные данные возможности рутинной и усовершенствованной методики

Алгоритм исследования Время затраченное на исследование Появление ложноотрицательных или ложноположительных результатов Воспроизводимость алгоритма Чувствительность(Ч), специфичность (С), точность (Т) Стандартная методика ЭСВ 15 -20 мин 38% => ЛО – 17,4% ЛП – 20,6% 37 -70%* 68,2% 91,4% 79,3% Разработанная методика ЭСВ 30 – 40 мин 19% => ЛО – 8,2% ЛП – 10,8% 93% 93,1% 89,3% 91,3% ницы (КР) составил 0,9±0,31 у.е.; у пациентов с диагнозом лимфогранулематоз 2 стадия, категория В – 18,6±2,8 КПа, КР – 1,8±0,69 у.е.; у пациентов с диагнозом инфекционный мононуклеоз – 5,9±2,2 КПа, КР – 0,4±0,23 у.е.; у пациентов с гепатитом В в стадии обострения с умеренными нарушениями функции печени – 10,2±3,7 КПа, КР – 1,5±0,59 у.е., у пациентов с гепатитом В и выраженными нарушениями функции печени, начальными проявлениями портальной гипертензии и умеренным узловатым расширением вен пищевода – 32,2±3,2 КПа, КР – 31±6,3 у.е.; у пациентов с диагнозом цирроз печени смешанного генеза (алкогольной и вирусной природы) с выраженными нарушениями функции печени, портальной гипертензией и расширением вен пищевода – 34,4±4,7 КПа, КР – 33±7,3 у.е., у пациентов с диагнозом острый алкогольный гепатит, тяжелая форма, отечно-асцитический вариант – 12,7±3,5 КПа, КР – 1,5±0,45 у.е. и у пациентов с диагнозом: ИБС. Атеросклеротический и постинфарктный коронарокардиоскле-роз. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2Б. Постоянная форма мерцательной аритмии – 8,3±2,8 КПа, КР – 0,7±0,33 у.е.. При сравнении полученных данных с референтным методом были получены следующие данные чувстви- тельности, специфичности и точности, представленные в таблице 2.

Выводы

При проведении эластографии сдвиговых волн и компрессионной эластографии по разработанной нами усовершенствованной методике выявляется уменьшение ЛО и ЛП результатов. Вместе с тем, в начале освоения методики повышается время на проведение исследования. Это говорит о том, что несмотря на простоту применения методики эластографии, необходимо мультифокальное исследование селезенки. В таком случае специалист избежит неинформативных случаев обследования пациента. При применении усовершенствованной методики также качественно возрастает воспроизводимость данных эластографии.

Эластография сдвиговых волн и компрессионная эластография селезенки позволяет определить жесткость, а следовательно и ее вовлеченность в патологический процесс, что непосредственно влияет на исход и прогноз заболевания.

Получены пилотные результаты информативности применения эластографии сдвиговых волн при различных заболеваниях: чувствительность – 93,1%, специфичность – 89,3%, точность – 91,3%.