Опыт применения внутритканевой электростимуляции для лечения больных ортопедотравматологического профиля

Болевые синдромы опорно-двигательной системы до настоящего времени представляют важнейшую проблему ортопедии. Формирование стойкого болевого синдрома – процесс сложный и многофакторный, в котором участвуют все уровни и системы целостного организма [1]. В частности, образование в мышцах болезненных участков – триггерных точек (ТТ) – обусловливает развитие миофасциального болевого синдрома [5, 7].

Высокоэффективный метод лечения болевых синдромов предложил профессор Андрей Александрович Герасимов. Особенностью разработанной им методики внутритканевой электростимуляции (ВТЭС) является воздействие электрическим током непосредственно на кость с раздражением остеорецепторов [2, 3, 4]. В Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» данная методика применяется с 2001 г.

Цель исследования – проанализировать результаты консервативного лечения больных ортопедотравматологического профиля с применением методики внутритканевой электростимуляции.

В основу работы положен анализ результатов лечения 250 больных ортопедотравматологического профиля в возрасте от 11 до

75 лет. Из них детей до 18 лет было 9 человек. Всего пролечено 164 женщины и 86 мужчин. С диагнозом «распространенный остеохондроз» было 20 человек; «поясничный остеохондроз» 38; «шейный остеохондроз» 24; «плечелопаточный периартроз» – 23; «деформирующий артроз тазобедренных суставов» 38 (в том числе, после эндопротезирования тазобедренного сустава – 23); «деформирующий артроз коленных суставов» 17; больных ортопедотравматологического профиля на этапах их лечения по методу Илизарова 31; «травматическая болезнь спинного мозга» 10; нарушения проводимости по периферическим нервам регистрировались у 49 больных. Работу по методике внутритканевой электростимуляции проводили по двум направлениям: купирование болевого синдрома и восстановление проводимости по нервам. Использовали разработанный проф. А.А. Герасимовым электростимулятор «ЭСИ-3» (рис. 1). Всем больным лечение ВТЭС проводил врач-физиотерапевт по направлению врача ортопеда-травматолога без противопоказаний к физиотерапии, а при лечении стационарных больных с контролем количества физиотерапевтических процедур.

Рис. 1. Электростимулятор ЭСИ-3

При лечении болевого синдрома инъекционная игла вводилась между остистыми отростками позвонков. Эта игла выступала в качестве положительного электрода. К игле подводился электрический ток с частотой следования импульсов 50 Гц. Отрицательные электроды – пластины – накладывались на область болезненных ощущений или дистальные отделы конечностей. Уровень введения иглы определялся согласно заинтересованному склеротому. Продолжительность воздействия на позвоночный сегмент – 10 минут. Кроме того, игла поочередно вводилась в миофасциальные триггерные точки и болезненные участки, расположенные в местах прикрепления капсулы сустава. Время воздействия на одну точку – 5 мин. За одну процедуру инактивировали 3-5 ТТ. Сила тока подбиралась индивидуально в зависимости от субъективного безболезненного ощущения больного. Курс лечения составлял от 3 до 10 процедур. Уровень болевого синдрома оценивали по визуальноаналоговой шкале и диаграмме боли с расчетом телесного индекса боли.

Для восстановления проводимости по периферическим нервам воздействие осуществляли электрическим током частотой 50 Гц с периодами 2:2 (т.е. 2 с. пауза). Длительность импульса равнялась 0,7 мс. Сила тока подбиралась индивидуально (до видимого мышечного сокращения) и колебалась в пределах от 4 до 20 мА. Каждая процедура состояла из двух частей: 1 внутритканевая электростимуляция позвоночника (рис. 2) (на уровне кожной проекции соответствующих сегментов спинного мозга накладывался отрицательный электрод либо, между остистыми отростками позвонков, вводилась игла-электрод также с отрицательной полярностью; положительный электрод накладывался на кожную проекцию нерва); 2 – накожная электростимуляция пораженного нерва (отрицательный электрод – на область проекции нерва, положительный – в зоне соответствующей мышцы). Сила мышц оценивалась в баллах и по показателям произвольной и стимуляционной биоэлектрической активности мышц, полученных на цифровой ЭМГ-системе «1500» (фирма DANTEC, Дания).

Рис. 2. Сеанс внутритканевой электростимуляции

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлено, что у больных остеохондрозом позвоночника, для купирования болевых ощущений, иглу между остистыми отростками необходимо вводить в зависимости от области локализации боли. Так, купирование головной боли наблюдалось при лечении сегментов С6-С7, С2-С3, С1-С2; боли в области шеи и над-плечьях – С4-С5, С6-С7, С7-Th1; боли в паху и передней поверхности бедра – L3-L4; боли по наружной поверхности бедра до наружной лодыжки – L5-S1; боли по задненаружной поверхности бедра, голени, пятке S1; боли в крестцовой области и по задней поверхности бедра S1-S2.

У всех больных, независимо от стадии остеохондроза и его локализации выявлялись миофасциальные ТТ, которые в большинстве случаев инактивировались после однократного воздействия.

После проведенного курса внутритканевой электростимуляции положительные результаты достигнуты у 65 больных остеохондрозом позвоночника (79,3 %). У 17 больных (20,7 %) не удалось купировать болевой синдром. Из них 12 - больные с остеохондрозом поясничного отдела позвоночного столба. Отрицательные результаты лечения частично объясняются тем, что часть из них (7 человек) отказывались от использования иглы длиной 10-12 см. У двух в дальнейшем была диагностирована грыжа межпозвоночного диска и рекомендовано оперативное вмешательство. Наиболее эффективным являлось купирование головной боли у больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночного столба. В подавляющем большинстве случаев (75 %) уже через 2-3 процедуры больные отме- чали значительное уменьшение или полное исчезновение боли, у них нормализовался сон.

Следует отметить, что в процессе работы имелась возможность сравнения результатов лечения больных с остеохондрозом позвоночного столба и больных с плечелопаточным периартрозом по методике ВТЭС и по методике направленной инактивации миофасциальных триггерных точек, разработанной в отделение реабилитации РНЦ «ВТО» [10]. Выявили, что инактивация триггерных точек посредством вкола иглы-электрода по методике ВТЭС сопоставима с обкалыванием ТТ «сухой» иглой или проведением её ишемизирующей компрессии. Эффективность этих манипуляций для купирования миофасциального болевого синдрома доказана работами многих отечественных и зарубежных авторов [6, 9, 11, 12]. Имеются исследования и о типичной локализации триггерных точек при различных заболеваниях опорнодвигательной системы [7, 8]. Однако преимущество ВТЭС заключается в менее болезненном для больного однократном вколе иглы и дополнительном воздействии электрического тока, позволяющем инактивировать ТТ, находящуюся не только в функциональной, но и в органической стадии развития.

При дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава типичными болевыми зонами являлись: область большого вертела, межвертельная зона, места прикрепления капсулы сустава, зона прикрепления грушевидной, большой и средней ягодичных мышц. У всех 15 больных с деформирующим артрозом тазобедренного сустава (2-3 стадии) удалось частично купировать боль и увеличить силу ягодичных мышц и мышц бедра после проведения 10-20 процедур. Через год после лечения шесть человек прошли повторный курс электростимуляции, четверо больных, в течение двух лет – третий курс.

После эндопротезирования тазобедренных суставов внутритканевую электростимуляцию начинали не ранее 7-го дня после операции: у 18 больных методику применяли для восстановления функциональной активности мышц, у 5 – для купирования болевого синдрома. До лечения у этих больных отмечали значительную гипотрофию ягодичных мышц и мышц бедра, при этом полное отсутствие биоэлектрической активности четырехглавой мышцы бедра регистрировали у 5 человек. Нейропатия малоберцового нерва была у 2 человек. После проведения курса у всех больных отмечали выраженную положительную динамику: восстановление и значительное увеличение функции мышц нижней конечности (сила мышц увеличивалась с 0-3 баллов до уровня контралатеральной конечности 3-5 баллов). У 1 больной с нейропатией малоберцового нерва полностью удалось вос- становить функциональную активность передней группы мышц голени, у другой – зарегистрировано восстановление биоэлектрической активности мышцы до уровня 85 % контралатеральной конечности (оценивалась амплитуда М-ответа передней большеберцовой мышцы). У всех больных с нарушением проводимости по бедренному нерву удалось добиться полного восстановления функции мышц бедра.

При деформирующих артрозах коленного сустава иглу вводили в болезненные точки, расположенные на медиальной поверхности сустава, передневнутренней области внутреннего мыщелка большеберцовой кости, внутреннему краю надколенника, точку нижнего полюса надколенника. В результате проведенного лечения болевые ощущения купировались у всех пациентов. Лечение по методике ВТЭС наиболее эффективно у больных с гонартрозом 2 стадии.

Методику ВТЭС применили также у 27 больных с удлинением нижних конечностей на различных этапах лечения по методу дистракционного остеосинтеза: в 12 случаях для купирования болевого синдрома (во второй половине периода дистракции); в 15 для восстановления функциональной активности передней группы мышц голени (в периоде фиксации аппаратом Илизарова). При удлинении голени миофасциальные триггерные точки определялись на медиальной поверхности сустава и передневнутренней области внутреннего мыщелка большеберцовой кости. У больных с удлинением бедра типичными болевыми зонами являлись места прикрепления грушевидной, большой и средней ягодичных мышц. У двух больных определялись активные триггерные точки в мышце, натягивающей широкую фасцию бедра и в большой приводящей мышце. После проведенного курса внутритканевой электростимуляции положительные результаты достигнуты у всех больных: у 8 пациентов болевые ощущения купировались на 3-5-й день, у 4 – только после проведения полного курса внутритканевой электростимуляции. Электростимуляцию мышц голени у больных с удлинением нижних конечностей проводили в периоде фиксации и только в случаях электромиографически подтвержденного снижения проводимости по двигательным волокнам малоберцового нерва. После проведенного курса у всех больных отмечали выраженную положительную динамику: сила передней группы мышц удлиняемой голени увеличивалась до уровня контралатеральной конечности.

Выявили, что внутритканевая электростимуляция наиболее эффективна и является методом выбора у больных с травматическими плекситами. Таких больных пролечено 12 человек. В 11 случаях удалось полностью или частично восстановить функцию верхней конечности, что документально подтверждается данными произ- вольной и стимуляционной электромиографии. Только в одном случае, после проведения курса ВТЭС удалось достичь лишь незначительного восстановления функции мышц плеча, функциональная активность мышц предплечья и кисти у этого больного, так же как и до проведения курса, отсутствовала. Ему была рекомендована эпиневральная электростимуляция плечевого сплетения.

У больных с односторонним нарушением проводимости по малоберцовому нерву во всех случаях удалось достичь положительных результатов. Такая же положительная динамика наблюдалась у больных с нарушением проводимости по лучевому, локтевому и срединному нервам.

К наиболее тяжелой категории относятся больные с травматической болезнью спинного мозга. Общепризнанна необходимость применения электростимуляции у данной категории пациентов. Однако для получения значимых положительных результатов даже при частичном нарушении проводимости по спинному мозгу следует выполнять неоднократные повторные курсы электростимуляции, в том числе и внутритканевой.

После сеанса ВТЭС у некоторых больных возникала боль в местах вкола иглы или в области паравертебральных мышц. Боль беспокоила при движениях и самостоятельно проходила через 12-24 часа. В таких случаях иногда рекомендовался параллельно проводимый курс массажа мышц спины. Инфицирования мягких тканей в области вкола иглы ни у одного больного не наблюдалось.

Выраженное усиление болевого синдрома отмечалось у 7 больных (5 больных с поясничным остеохондрозом) и 2 больных с шейным остеохондрозом. Им рекомендовано медикаментозное лечение и дальнейшее клиникодиагностическое обследование. Как было уже отмечено выше, двум из них, по данным компьютерной томографии, было рекомендовано оперативное вмешательство.

Таким образом, у больных ортопедотравматологического профиля метод внутритканевой электростимуляции можно рекомендовать как один из методов купирования болевого синдрома, особенно при наличии миофасциальных триггерных точек. В случаях посттравматических или послеоперационных нарушений проводимости по нервам данный метод является методом выбора, так как позволяет эффективно и в короткие сроки (за счет стимуляции области позвоночника) восстановить функциональную активность паретичных мышц. По данному методу возможно лечение как стационарных, так и амбулаторных больных.

Работа выполнена при поддержке Гранта Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых МД-1410.2005.7.