Опыт развертывания и работы инфекционного стационара для больных с SARS-COV-2 в экстремальных условиях

Материал и методы

Вспышка коронавирусной инфекции (COVID-19) началась в Ухане (Китай) в декабре 2019 года и за короткий период превратилась в глобальную проблему. Пандемия привела к возникновению многих социальных проблем в том числе в области здравоохранения. Основная проблема заключалась в отсутствии достаточного количества инфекционных стационаров, позволяющих максимально разобщить потоки инфицированных и неинфицированных больных, а также защитить медицинский персонал от заражения и дальнейшего распространения новой коронавирусной инфекции.

Решением такой сложной задачи стало строительство инфекционного центра в Голохвастово недалеко от Москвы.

Цель: описать уникальный опыт создания инфекционного центра в сжатые сроки.

Создание инфекционного центра в столь короткие сроки – это уникальный опыт для строительной сферы не только России, но и зарубежных стран. Опыт, который войдет в историю и будет активно использован в дальнейшем. В большинстве стран, столкнувшихся с эпидемией, шли по пути перепрофилирования больниц под инфекционные центры там, где это было возможно или использовали площади стадионов, крупных торговых центров для создания мобильных госпиталей. Такого проекта по строительству стационарного инфекционного центра, соответствующего всем современным требованиям с четким зонированием и логистикой, в короткие сроки в мировой практике не было (рис. 1).

Рис. 1. Схема инфекционного центра

Fig. 1. Scheme of the infection center

С момента открытия 17 апреля 2020 года по март 2021 года успешно пролечено более 12288 человек и более 550 человек ежедневно продолжают лечение. В большей мере это больные, поступившие из дома или переведенные из других стационаров. Число тяжелых больных в среднем составляет около 20 % (110 человек) от числа госпитализированных.

Еще на этапе проектирования центра учитывались современные требования по обеспечению инфекционной безопасности и удобной логистической структуре перемещения больных и сотрудников.

С первых дней формирования команды сотрудников ставилась задача по работе центра в условиях массового поступления пациентов.

Обеспечение бесперебойной работы в условиях массового поступления больных напрямую связано с четко отработанной схемой взаимодействия всех структурных подразделений медицинской организации, при этом ключевая роль отводится приемному отделению на этапе сортировки и организации приема больных.

Анализ работы центра с момента открытия показал высокую эффективность работы приемного отделения, рассчитанного на одномоментное обращение 15 больных. Выстроенная логистика перемещения по территории центра машин скорой медицинской помощи и конструкция здания приемного отделения позволяет осуществлять поэтапный прием больных с последующим перенаправлением их в лечебные отделения. В структуре приемного отделения смотровые боксы, оснащенные мониторами, кислородной подводкой, передвижным рентгенологическим оборудованием, аппаратами ЭКГ, дефибрилляторами, аппаратами ИВЛ и т.д. Созданы все необходимые условия для проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий на месте.

В целях оперативного оказания медицинской помощи уже на уровне приемного отделения осуществляется забор анализов с получением результатов к моменту поступления больного в лечебное отделение. В составе приемного отделения развернуты диагностические койки, позволяющие госпитализировать больного для проведения дифференциальной диагностики с решением вопроса о последующей его маршрутизации.

В среднем через приемное отделение ежедневно проходит около 50 больных, однако уже есть опыт приема более 80 пациентов за сутки.

На сегодняшний день в центре развернуто 500 инфекционных и 150 коек реанимации, что позволяет принимать решение о переводе в реанимационные отделения больных в более ранние сроки, более широко использовать введение плазмы реконвалесцентов коронавирусной инфекции и применять экстракорпоральные методы лечения.

Основу тактики проводимой терапии составляют временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), кото- рые по мере накопления опыта врачами по лечению ковидной инфекции также претерпевали изменения.

Работа в условиях пандемии накладывает бремя ответственности на медицинский персонал в части постоянного совершенствования навыков оказания медицинской помощи и осваивания дополнительных. Сотрудникам центра в этом помогает развернутый на базе медицинской организации симуляционный центр, оснащенный согласно современным требованиям и зарекомендовавший себя эффективно работающим подразделением с высокой посещаемостью врачами-специалистами.

Ежедневно в инфекционном центре приобретается огромный опыт в лечении новой коронавирусной инфекции. Многообразие клинических проявлений заболевания, а также возникновение осложнений, в том числе больших спонтанных гематом при назначении антикоагулянтной терапии, требует хирургического наблюдения и лечения. Наличие большого количества реанимационных коек с продолженной ИВЛ у тяжелых больных требует выполнения трахеостомии. Особенности состояния дыхательных путей при проведении ИВЛ у пациентов часто приводят к возникновению пневмотораксов, пневмомедиастинумов, которые также требуют вмешательства хирургов. Достаточно массивная антикоагулянтная терапия приводит к возникновению спонтанных и индуцированных гематом мягких тканей больших объемов, требующих дренирования, иногда выполнения хирургического гемостаза. Перевод таких пациентов в другие центры, где организована хирургическая помощь, зачастую невозможен из-за тяжести состояния самих пациентов, удаленности специализированных стационаров (длинное плечо медицинской эвакуации), однако решение по пациенту надо принимать здесь и сейчас, оказывая ему неотложную помощь [1,2].

Для решения этих задач в инфекционном центре был оборудован операционный блок, в соответствии с отечественными и международными рекомендациями [1, 2]. Целью его организации является оказание экстренной, неотложной помощи пациентам с возникшей хирургической патологией внутри стационара.

Операционная зона имеет комнаты с системой отрицательного давления и отдельным входом, а также находится вдали от зон с высокой проходимостью. Входная группа в «зеленой зоне» используется для переодевания в хирургический костюм и хранения уличной одежды. Также в «зеленой зоне» расположены кабинеты заведующего отведением, старшей медицинской сестры, ординаторская, комната для медицинского персонала, вспомогательные кабинеты (рис. 2).

Вход в «красную зону» ограничен шлюзами и комнатой для переодевания в защитную одежду, выход из «красной зоны» обеспечен отдельным шлюзом, где проводится обработка защитной одежды и ее утилизация. Перемещение из операционной должны быть сведен к минимуму (рис. 3).

Рис. 2. Фотография. «Зеленая зона» операционного блока (входная группа, раздевалка, кабинеты врачей и вспомогательные кабинеты)

Fig. 2. Photo. “Green zone” of the operating unit (entrance group, locker room, doctors ‘ offices and auxiliary offices)

Рис. 3. Фотография. Вид шлюзов для перехода из «зеленой» зоны в «красную», стеллажи со средствами индивидуальной защиты (СИЗ), помещения для обработки использованных СИЗ

Fig. 3. Photo. Type of gateways for the transition from the “ green “zone to the “red”, racks with personal protective equipment (PPE), rooms for processing used PPE

Пациент после операции наблюдается в операционной, а затем переводится непосредственно в отделение SARS-CoV-2 или отделение интенсивной терапии. Маршрут пациента между операционной и палатой должен быть пройден как можно быстрее и напрямую и имеет приоритет перед другим транспортом. Если пациент не интубирован, ему надевается хирургическая маска.

Операционная оборудована хирургическим столом, мобильными бестеневыми лампами, необходимыми операционными столиками для инструментария, хирургическим отсосом, емкостями для сбора отработанного операционного материала, современной системой вытяжки и фильтрации воздуха. Имеется две лапароскопические стойки с подводкой газов (рис. 4).

Рис. 4. Фотография. Операционная инфекционного стационара

Fig. 4. Photo. Operating room of an infectious hospital

Большее количество хирургических вмешательств выполняется минимально инвазивными методами с использованием инсуфляции углекислого газа (CO2). В частности, в абдоминальной хирургии минимально инвазивная хирургия является золотым стандартом для многих заболеваний. Чтобы снизить потенциальный риск воздействия аэрозольных вирусных частиц, следует не злоупотреблять созданием высокого давления в брюшной полости, предотвращать неконтролируемое высвобождение газа через лапароскопические отверстия и порты, использовать системы фильтрации или замкнутые контуры [1, 2]. Исследования показали, что вирусные и бактериальные аэрозоли могут быть обнаружены как при лапароскопических, так и при открытых хирургических операциях [3], хирургический аспиратор / устройство для удаления дыма также следует использовать при открытых процедурах. Энергетические устройства и электрические инструменты должны использоваться на самом низком уровне энергии, чтобы избежать ненужного образования дыма и аэрозолей [4, 5].

За время функционирования операционного блока (12 месяцев) хирургами было выполнено 442 хирургических пособия. Из них: трахеостом 304 (60 %), дренирования плевральных полостей 38 (8,5 %), торакоцентез 42 (9,5 %), диагностических лапароскопий 10 (2,2 %) конверсий и оперативных вмешательств при перфорации толстой и тонкой кишки, желудка, абсцессов селезенки 10 (2,2 %), операций на сосудах с привлечением служб города и специалистов с основной базы 8 (1,8 %), вскрытие флегмон, абсцессов мягких тканей, выполнение некрэктомий при обширных пролежнях 26 (5,8 %), прочие хирургические вмешательства 4 (0,9 %). Ежедневно хирургической службой осуществляется консультативная работа, проводится от 70 до 110 консультаций в неделю (табл. 1).

Обсуждение

Таким образом наиболее востребованными специалистами в инфекционном стационаре из хирургических профилей были: абдоминальный, торакальный и профиль хирургии (табл. 2).

Исходя из анализа часто встречающейся хирургической патологии, целесообразным является укомплектование штата хирургического блока врачами следующих специализаций: абдоминальная хирургия, торакальная хирургия, гнойная хирургия. Более узкие специалисты могут быть привлечены на себя из других стационаров, оказывающих более развернутую хирургическую помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией. Учитывая, что инфекционный центр является лечебным подразделением ГБУЗ ГКБ им. В.П. Демихова, узкопрофильные специалисты направляются в инфекционный центр с основной базы.

Таблица 1

Хирургические пособия, проведенные в условиях реанимационных отделений, 2020-2021 год

Table 1

Surgical procedures performed in the conditions of intensive care units, 2020-2021

Трахеостомия Tracheostomy	304
Дренирование плевральных полостей Drainage of pleural cavities	38
Торакоцентез Thoracocentesis	42
Вскрытие абсцесса Opening of the abscess	6
Пункционная эпицистостомия Percutaneous suprapubic cystostomy	1
Иссечение кисты большой половой губы Excision of the cyst of the labia majora	1
Некрэктомия Necrectomy	3
Передняя медиастинотомия Anterior mediastinotomy	14
Вскрытие парапроктита Opening of paraproctitis	2
Остановка кровотечения из трахеостомического канала Stopping bleeding from the tracheostomy canal	5
Дренирование абсцесса брюшной полости под ультразвуковой (УЗ) навигацией Drainage of an abdominal abscess under ultrasound navigation	2
Пункция гематомы под УЗ навигацией Hematoma puncture under ultrasound navigation	2

При оценке ритмичности и потребности консультаций хирургов в различное время суток, проведенный анализ не показал различия по времени день/ночь, поэтому была организована круглосуточная дежурная служба.

Одной из проблем, с которой пришлось столкнуться врачам, наличие множества инфекционных отделений и реанимаций, вход в которые осуществляется через отдельные зоны, что требует постоянной смены СИЗ врачом. Было подсчитано, что для проведения консультаций и элементарных хирургических манипуляций (перевязка пациента) 10 пациентам, потребовалось до 4 часов работы, при этом облачение в СИЗ и обработка при выходе из красной зоны заняла более 60 минут. Такие время-затраты удается устранить при концентрировании пациентов с хирургическими проблемами в одном из инфекционных отделений или в одном из реанимационных отделений, если пациент требует проведения интенсивной терапии.

Таблица 2

Оперативные вмешательства, проведенные в условиях операционной

Table 2

Surgical interventions performed in the operating room

Вскрытие и дренирование гематомы, фасциотомия при напряженных гематомах с фасциитом Opening and drainage of a hematoma, fasciotomy for strained hematoma with fasciitis	7
Диагностическая лапароскопия Diagnostic laparoscopy	10
Гемиколэктомия левосторонняя Left hemicolectomy	1
Операция Троянова-Тренделенбурга Crossectomy	1
Спленэктомия Splenectomy	1
Циркумцизия Circumcision	1
Тромбэктомия из лучевой артерии Radial artery thrombectomy	1
Герниолапаротомия, пластика передней брюшной стенки местными тканями Ventral hernia repair	1
Вскрытие флегмоны нижней конечности Opening of the lower limb phlegmon	2
Вскрытие флегмоны верхней конечности Opening of the upper limb phlegmon	2
Герниотомия, устранение напряженной гематомы, пластика по Мейо Herniotomy, removal of a strained hematoma, umbilical hernia repair	1
Хирургический гемостаз послеоперационной раны Stopping bleeding of a postoperative wound	1
Ушивание повреждения сонной артерии Suturing of carotid artery injury	1
Хирургическая обработка раны Surgical debridement of the wound	12
Обструктивная резекция сигмовидной кишки Hartmann’s procedure	1
Релапаротомия санационная Programmed relaparotomy	2

Заключение

Проектирование инфекционных стационаров для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией должно включать в себя возможность размещения операционного блока с операционной, для оказания хирургической помощи в экстренных и неотложных ситуациях на местах, когда транспортировка пациента невозможна или связана с большими рисками для жизни больного.

Формирование штата хирургической службы должно включать в себя врачей-хирургов, имеющих наиболее распространенные специализации: абдоминальной, торакальной и гнойной хирургии. В остальных случаях использовать возможность вызова специалистов на себя.

Учитывая непредсказуемость возникновения осложнений у пациентов с COVID-19, необходима организация дежурных смен хирургической службы в круглосуточном режиме.

Концентрация пациентов, требующих наблюдения хирургом в одном из инфекционных отделений или отделений интенсивной терапии, позволит сэкономить время на смену СИЗ и увеличить объем оказываемой хирургической помощи.

Необходимо дальнейшее накопление и обобщение опыта по безопасной работе в операционных с пациентами SARS-CoV-2: использование лапароскопии с минимальным давлением и расходом газов (СО2), наличие фильтров, систем, улавливающих дым при работе электрогенераторов в открытой хирургии.