Опыт системного предотвращения массивной легочной эмболии в хирургических стационарах России

В настоящее время венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) представляют собой одну из наиболее актуальных медицинских проблем. На фоне общего снижения операционной летальности острый венозный тромбоз (ОВТ) и связанная с ним тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА), в том числе и с фатальным исходом, становятся доминирующими послеоперационными осложнениями. При этом ОВТ с полным основанием может претендовать на роль самого коварного из них. До развития легочной эмболии клинические проявления флеботромбоза у малоподвижных больных минимальны, а внимание врача, в первую очередь, направлено на состояние оперированного органа, со стороны которого и ожидают наибольших неприятностей. Свою негативную роль играет и то, что все еще многие хирурги относятся к ТЭЛА в послеоперационном периоде, как к фатальной неизбежности, и не считают ее «своим» осложнением, как, скажем, кровотечение или несостоятельность кишечного анастомоза.

Наиболее часто с ОВТ и его осложнениями сталкиваются клиницисты, работающие в ортопедических, он- кологических и травматологических стационарах [1]. Частота послеоперационных ВТЭО в отделениях этого профиля достигает 60–80%. Однако даже после типичных общехирургических вмешательств тромботическое поражение вен при активной его диагностике с использованием ультразвукового ангиосканирования и радионуклидных методов выявляют у 25–30% оперированных больных [2–4]. По нашим данным, массивную ТЭЛА обнаруживают в 7,1% случаев аутопсий умерших в урологическом, 8,3% – в хирургическом и 11,2% – гинекологическом отделениях.

Общее количество венозных тромбоэмболических осложнений не поддается объективному учету, поскольку, к счастью, не каждый флеботромбоз осложняется легочной эмболией, а статистические данные учитывают, в основном, массивную ТЭЛА. Однако и число запротоколированных осложнений огромно. По оценочным данным Российской Ассоциации Флебологов, в России легочную эмболию, в том числе и фатальную, ежегодно регистрируют не менее чем у 100 тыс. человек [5].

Человеческие и экономические потери в результате тромбоэмболических осложнений огромны. Вместе с тем возникновение венозного тромбоза после оперативного вмешательства можно с большой долей вероятности прогнозировать и во многих случаях предотвратить. Вот почему во всем мире в настоящее время принята идеология профилактики послеоперационных ВТЭО, что нашло свое отражение в ряде согласительных документов, разработанных экспертами авторитетных профессиональных сообществ. Наиболее известными и полными считают рекомендации, подготовленные Американской коллегией торакальных врачей [6, 7]. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений были разработаны и утверждены в 2010 г. [8]. В них представлены современные подходы к профилактике ВТЭО, согласно которым необходимо использование превентивных мер различного объема у каждого пациента, которому планируется оперативное вмешательство.

В то же время одно лишь составление и публикация рекомендаций, даже если в этом принимали участие наиболее авторитетные специалисты, не в состоянии решить существующую проблему. Наглядным свидетельством тому стали результаты международного многоцентрового исследования ENDORSE, результаты которого были опубликованы в начале 2008 года [9]. В этом проекте приняли участие 358 больниц из 32 стран со всех континентов. Оказалось, что в России, даже в крупных стационарах, профилактические мероприятия проводят только у 26% хирургических больных, по сравнению с 59% в среднем в мире (от 74% до 94% – в странах Западной Европы).

После обсуждения сложившийся ситуации руководство Российского общества хирургов и Ассоциации флебологов России (президент общества и ассоциации – академик В.С. Савельев) решило предпринять общенациональную исследовательскую программу «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений». Целью проекта явилась практическая реализация в России идеологии предотвращения ВТЭО в хирургических стационарах. Задачи, которые мы поставили перед собой, заключались в следующем: сделать оценку риска флеботромбоза обязательной частью лечебно-диагностического процесса; создать первый в России регистр венозных тромбозов и легочных эмболий в хирургических стационарах различного профиля и максимально расширить территорию безопасности от ВТЭО в российских регионах.

Подготовительная работа включала переговоры с руководителями лечебных стационаров, поиск делового партнера проекта, разработку специальных оценочных листов и карт наблюдения за больными. Партнером-спонсором исследовательского проекта стало московское представительство фармацевтической компании Санофи-Авентис. Оно взяло на себя обязательство размножить необходимые методические материалы, собрать и переслать в оргкомитет копии заполненных оценочных листов и карт наблюдения за больными. Планировалось участие хирургических отделений 60 крупных больниц в 42 городах всех регионов Российской Федерации.

В сроки от 10 апреля по 20 ноября 2009 года были проведены 5 стартовых совещаний в различных округах России: Северо-Западном (Санкт-Петербург), Уральском (Екатеринбург), Сибирском и Дальневосточном (Новосибирск), Южном (Ростов-на-Дону) и Центральном (Москва). В них приняли участие представители всех больниц, которые были отобраны организационным комитетом и выразили согласие участвовать в исследовании. На совещаниях представляли идею проекта, его задачи, пути реализации. Проводился тренинг по определению степени риска ВТЭО и заполнению карт. Обученные врачи организовывали в своих больницах специальные мини-конференции и «круглые столы» со всеми непосредственными участниками исследования. Осуществлялось регулярное мониторирование клиник с участием членов оргкомитета и лидеров проекта в стационарах с целью помощи в адекватном определения степени риска ВТЭО и правильного заполнения карт. Последние поступали в оргкомитет и после предварительного просмотра подвергались статистической обработке.

Активное участие в проекте приняли 59 больниц из всех 7 федеральных округов Российской Федерации (Южного, Приволжского, Сибирского, Северо-Западного, Уральского, Центрального, Дальневосточного). К окончанию проекта были получены сведения о 53 596 оперированных больных. Большая часть из них (78,1%) оперированы в общехирургических, травматолого-ортопедических и гинекологических отделениях. Оставшиеся 21,9% составили пациенты урологического, сердечно-сосудистого, нейрохирургического профиля, а также отделений эндокринной хирургии (табл. 1).

Из наблюдавшихся больных 10 273 (19%) врачами стационаров были отнесены к группе низкого риска, 17 091 (32%) – умеренного и 25 371 (47%) – высокого риска развития ВТЭО. В 861 случае (2%) степень риска не была определена (рис. 1).

Вместе с тем, при обработке и анализе оценочных листов экспертами Ассоциации флебологов России был обнаружен весьма примечательный факт. Повторно определяя, согласно представленной в картах информации о возрасте пациентов, характере и продолжительности вмешательства и других факторов, степень риска ВТЭО, мы выявили значимые расхождения с той оценкой, которую выставляли врачи стационаров, заполнявшие карты. В результате объективной проверки данных оказалось, что к высокому риску следовало отнести не 47%, а 63% больных (рис. 2). Таким образом, нередко имела место недооценка врачами стационаров опасности венозного тромбоза и легочной эмболии, угрожающих пациентам. В ситуациях, объективно

Таблица 1

Количество больных, включенных в проект, в хирургических отделениях различного профиля

Профиль хирургических отделений	Количество больных
	n	%
Общая хирургия	20 181	37,6
Травматология и ортопедия (включая эндопротезирование суставов)	13 649	25,5
Гинекология	8 029	15,0
Сосудистая хирургия	4 377	8,2
Урология	4 236	7,9
Кардио- и торакальная хирургия	1 780	3,3
Эндокринная хирургия	1 067	2,0
Нейрохирургия	43	0,1
Не указан	234	0,4
ВСЕГО	53 596	100

Рис. 1. Частота выявления больных с различными степенями риска ВТЭО согласно оценке врачей стационаров

требующих оценки риска как высокого (или умеренного), хирурги относили значительную часть больных к категории более низкой степени риска. Это влекло за собой соответствующие изменения в назначении профилактических мер, которые, таким образом, не соответствовали реальной клинической ситуации и могли оказаться недостаточными. Намного реже, всего в 6% случаев, мы выявили переоценку грозящей опасности. Последняя ошибка вела к напрасному расходу медикаментозных средств и ненужному риску ге-

Рис. 2. Частота выявления больных с различными степенями риска ВТЭО согласно оценке экспертов

моррагических и аллергических осложнений.

Большинству больных, включенных в исследование, лечащими врачами были назначены различные меры профилактики ВТЭО. Ранняя активизация в послеоперационном периоде осуществлена у 80,2% проводили 92% пациентов. Следует отметить, что чем выше оценивался риск ВТЭО, тем чаще врачи назначали низко-

пациентов, эластическую компрессию нижних конечностей проводили 71,4%, медикаментозную профилактику – 68,7% больных (рис. 3). Частота профилактического назначения антитромботических средств представлена в табл. 2. Как и следовало ожидать, подавляющему большинству пациентов с низким риском ВТЭО фармакологическую профилактику не проводили. Препараты, снижающие свертываемость крови, были использованы только в 2% случаев (у больных с переоцененной опасностью венозного тромбоза). В то же время среди больных группы высокого риска медикаментозную профилактику

Рис. 3. Частота назначения различных мер профилактики ВТЭО

Таблица 2

Частота профилактического назначения антитромботических средств в группах различного риска ВТЭО

Антитромботические средства Степень риска ВТЭО Низкая Умеренная Высокая Не назначались 98 25 8 НФГ 0,4 23 22 НМГ 0,8 50 69 Другой препарат 0,8 2 1 молекулярные гепарины, обоснованно считая их более эффективным средством. Суммарно они были назначены 51% больных. Чаще всего с целью профилактики тромбоэмболических осложнений назначали эноксапарин (в 41% случаев). Заметно реже использовали другие низкомолекулярные гепарины и нефракционированный гепарин (рис. 4). Иные медикаментозные средства (препараты ацетилсалициловой кислоты, непрямые антикоагулянты, пероральные ингибиторы тромбина, декстраны и др.) с целью профилактики ВТЭО были назначены 3% больных.

Активное использование физических и фармакологических мер профилактики ВТЭО у пациентов, принявших участие в проекте, привело к значительному улучшению результатов лечения. Тромбоэмболические осложнения были зарегистрированы только у 1,04% оперированных больных, что значительно реже, чем в отсутствие профилактики. Возможно, эти цифры не полностью отражают реальную частоту послеоперационных флеботромбозов, поскольку в ряде случаев они могли проявиться уже после выписки из стационара.

Рис. 4. Частота использования различных средств медикаментозной профилактики ВТЭО

К сожалению, полностью избежать случаев массивной ТЭЛА не удалось. Она явилась причиной летального исхода у 17 пациентов (0,03%). Тем не менее налицо многократное уменьшение летальности, обусловленной легочной эмболией, которая в отсутствие профилактики составляет, по данным эпидемиологических исследований, 0,7–1,1% в абдоминальной хирургии и 3,4–6,0% – при протезировании тазобедренного сустава [10, 11]. В этой связи хотелось бы еще раз подчеркнуть, что врачи стационаров, принявших участие в исследовании, проходили специальную подготовку и соответствующим образом были мотивированы на активное проведение профилактики ВТЭО. В результате их системной, может быть, не столь эффектной, но эффективной повседневной работы удалось значительно снизить частоту венозного тромбоза и легочной эмболии в отделениях хирургического профиля.

Оценивая результаты проекта «Территория безопасности», следует отметить успех как проекта в целом, так и самой идеологии предотвращения флеботромбозов. Конечно, ситуация с профилактикой ВТЭО в нашей стране в целом все еще далека от безоблачной. Однако итоги «Территории безопасности» со всей очевидность показали, что целенаправленная работа способна существенно снизить частоту летальной ТЭЛА даже у наиболее тромбоопасного контингента хирургических больных. Принимая во внимание накопленный опыт и полученные положительные результаты, для организаторов проекта стало очевидно, что данная работа должна быть продолжена. В настоящее время проводится подготовка ко второму этапу проекта – «Территория безопасности II». Планируется привлечь не только хирургов, но и врачей терапевтических специальностей, охватить не менее 100 000 пациентов. И есть все основания полагать, что полученные результаты будут позитивными, а работа над проектом способствовать расширению территории безопасности от ВТЭО в стационарах Российской Федерации.