Опыт сочетанных операций в онкологии и сердечно-сосудистой хирургии

Сочетание ИБС с онкопатологией легких не является редкостью. Сочетание онкологических заболеваний и ИБС отмечается у 6,9% мужчин [1]. При этом ИБС является одним из наиболее частых сопутствующих заболеваний у больных раком легкого, достигая 7,5-28% [4]. На сегодняшний день острый инфаркт миокарда является наиболее частой причиной летальности после радикальных операций по поводу злокачественных опухолей, достигающей 16% [2]. Конкурирующая ИБС ухудшает и отдаленные результаты радикального хирургического лечения за счет высокой смертности. Так при I стадии немелкоклеточного рака легкого после радикальной операции до 30% больных умирают в отдаленные сроки от сопутствующей ИБС. После радикального хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого I-II стадии с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями 3- и 5-летняя выживаемость составляет 54,5 и 35,5%, что значительно ниже по сравнению с таковой у больных без сопутствующей ИБС - 69,2 и 56,4% соответственно [3].

Ещё в 70-х годах прошлого столетия было отмечено, что снижение риска периоперационных коронарных осложнений возможно путём предварительной реваскуляризации миокарда. При этом ряд авторов отмечают, что количество коронарных осложнений после несердечной операции одинаково в группе с предварительной реваскуляризацией миокарда и у больных, оперированных без ИБС в анамнезе, в то время как вероятность послеоперационных кардиальных осложнений у пациента, перенесшего инфаркт миокарда и имеющего симптомы стенокардии, в 30-40 раз выше, чем без ИБС [1].

Возможность выполнения реваскуляризации миокарда у онкологических больных с тяжелой ИБС подчеркивается увеличением количества публикаций по этой проблеме. При этом, по суммарным данным литературы, оказалось, что фатальные кардиальные осложнения (острый инфаркт миокарда) возникли лишь у 2 (0,8%) из 264 пациентов, которым выполнена реваскуляризация миокарда и онкологическая операция, что существенно ниже количества подобных осложнений (3,6-5,2%) в случае, если больных оперируют без предварительной подготовки [1, 3].

Конечно, при последовательной тактике происходит задержка онкологической операции (по данным разных авторов, от 12 до 120 дней), что может способствовать прогрессированию опухолевого процесса. При этом очевидны как риск повторного оперативного вмешательства, так и необходимость психологического согласия пациента на вторую большую операцию [1]. Ряд авторов указывают и на недостатки использования на первом кардиохирургическом этапе искусственного кровообращения - ИК. Альтернативой открытой хирургии в этом случае могут стать эндоваскулярные вмешательства, выполняемые как первый этап перед радикальной онкооперацией, что позволит сократить сроки до онкологической операции до 1мес. Но при многососудистом поражении коронарных артерий использование данной методики достаточно ограничено [1, 2].

В 1978 г. M. Dalton [6] впервые сообщил об успешной одномоментной операции коронарного шунтирования и резекции легкого по поводу аденокарциномы. В отечественной литературе приоритет данному подходу принадлежит М.И. Давыдову (1994 г.) и Р.С. Акчурину (1996 г.). В дальнейшем стали чаще публиковаться результаты симультанных операций при сочетании рака легкого и ИБС. Одномоментный подход обеспечивает своевременный онкологический радикализм и исключает необходимость повторного большого оперативного вмешательства. Однако применение ИК, способствующего снижению иммунитета у онкологических больных и повышению риска интра- и послеоперационных кровотечений из-за системной гепаринизации, неадекватность хирургического вмешательства по поводу рака легкого через стернотомию и высокий травматизм си- мультанной операции, особенно выполненной через различные хирургические доступы, послужили причинами сдержанной позиции ряда авторов в выборе одномоментной хирургической тактики [1].

Публикации последних лет указывают на перспективность использования методик коронарного шунтирования без ИК (off pump) и ми-ниинвазивных подходов, что позволяет снизить травматизм сердечно-сосудистого этапа у онкологических больных как при выполнении одномоментной операции, так и в случае последовательной тактики. Исключение всех вредных последствий ИК и выполнение симультанной операции через один хирургический доступ - через стернотомию, а в ряде наблюдений и через торакотомию могут позволить рассчитывать на необходимый радикализм, нужную безопасность вмешательства и лучшие отдаленные результаты [1].

Большинство публикаций в литературе посвящено проблеме хирургического лечения больных раком легкого с конкурирующей ИБС. Однако по-прежнему остается множество открытых и дискуссионных вопросов в хирургической тактике у этой группы пациентов, поскольку опыт большинства клиник представлен единичными наблюдениями и гораздо реже небольшой группой больных [1-7].

Материал и методы:

В период с 06.2013 г. по 12.2018 г. на базе Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийск было оперировано 13 больных с онкологическими заболеваниями и конкурирующей ИБС. Восемь из 13 пациентов были выявлены в ходе дообследования при уже выставленном онкологическом диагнозе. Путем проведения нагрузочного теста и коронароангиографии диагностирована коронарная патология и выставлены показания к реваскуляризации миокарда. У 5 пациентов с уже имеющимся диагнозом ИБС в процессе дообследования и подготовки к сердечнососудистой операции выявлена онкопатология. Всем пациентам проведен консилиум с участием кардиолога, кардиохирурга, онколога для определения тактики лечения.

При раке легкого оперативные вмешательства были выполнены при I стадии опухолевого процесса - n=3, при II - 4 , при III - 3.

Периферический рак выявлен в 5 наблюдениях с локализацией: в верхней доле слева (n=2), справа (n=1), нижней доле слева (n=2). Централь- ный рак диагностирован у (n=5) пациентов в верхней доле справа (n=4) и слева (n=1).

Во всех 5 наблюдениях центральной локализации опухоль легкого была представлена плоскоклеточным раком, а из 5 наблюдений периферического рака в 2 была аденокарцинома, в 2 – плоскоклеточный рак и 1 наблюдение – мелкоклеточный рак.

Стандартом в хирургическом лечении первичного рака легкого было выполнение ипсилатеральная или тотальная медиастинальная лим-фодиссекция, при этом минимальным радикальным объемом оперативного вмешательства при раке легкого была лобэктомия.

При одномоментных вмешательствах коронарное шунтирование сочеталось с лобэктомией (n=4), пневмонэктомией (n=3), пневмонэктомией с клиновидной резекцией бифуркации трахеи (n=1), и в одном случае выполнена биопсия опухоли легкого.

При одномоментных операциях во всех случаях первым был выполнен сердечно- сосудистый этап, затем – онкологическая операция. Коронарное шунтирование выполнялось с ИК. У всех пациентов в качестве кондуитов использовалась левая внутренняя грудная артерия для реваскуляризации передней нисходящей артерии и большая подкожная вена для бассейна правой коронарной и огибающей артерий. Среднее количество дистальных анастомозов составило 2,9±0,8. В ряде случаев онкологический этап проводился на параллельном ИК, что позволяло создать оптимальную экспозицию без нарушений гемодинамики.

Все пациенты оперированы через единый хирургический доступ – полную продольную стернотомию.

При последовательной тактике также первым был выполнен сердечно - сосудистый этап. Трём пациентам выполнено коронарное шунтирование, одному миниинвазивное биопротезирование аортального клапана через мини J cтернотомию. Второе оперативное вмешательство производилось в среднем через 1-3 мес.

Таким образом, выполнены: верхняя лобэктомия справа (n=1), гастрэктомия (n=1), нефрэктомия (n=1), радикальная мастэктомия (n=1).

Результаты и обсуждение.

Гладкое течение раннего послеоперационного периода отмечено у всех больных после этапных вмешательств и у 8 больных (88,9%) — при одномоментных вмешательствах.

Осложнение развилось у 1 (11,1%) пациента после симультанной операции, которое стало причиной летального исхода. Общая послеоперационная летальность составила 7,7%: после си- мультанных операций – 11,1%, при последовательной тактике – 0%.

Причиной летального исхода стала острая правожелудочковая недостаточность и остановка кровообращения у больного в первые сутки после АКШ и левосторонней пневмонэктомии. Путем проведения реанимационных мероприятий осложнение купировано, но в дальнейшем пациент скончался на 5-е сутки от нарастания полиор-ганной недостаточности.

В отдаленные сроки из 12 больных, умер один пациент после симультанной операции (АКШ и биопсии опухоли левого легкого) от прогрессирования опухолевого процесса. Но проведенная реваскуляризация миокарда позволила ему в течение полутора лет удовлетворительно переносить 3 линии химиотерапии, а также дистанционную лучевую терапию на опухоль легкого.

Один пациент после перенесенной симультанной операции (АКШ и верхней лобэктомии слева) с мелкоклеточным раком легкого получает химиотерапевтическое лечение по поводу прогрессирования заболевания – метастатического поражения головного мозга, позвоночника. Проведенная реваскуляризация миокарда также позволяет ему переносить химиотерапевтическое лечение без кардиальных осложнений. У одного пациента после перенесенной симультанной операции (АКШ и правосторонняя пневмонэктомия) развилась стриктура трахеи в области культи правого главного бронха, что потребовало проведения стентирования трахеи и левого главного бронха через 1,5 года после операции.

Все остальные пациенты наблюдаются в III клинической группе.

В отдалённом периоде инфарктов миокарда, рецидива стенокардии и потребности в повторной реваскуляризации не отмечено. Во всех наблюдениях нами была выбрана тактика выполнения сердечно-сосудистого этапа первым как при симультанных, так и при последовательных вмешательствах, что связано с профилактикой интра- и послеоперационных кардиогенных и сосудистых осложнений при выполнении онкологических операций. Несмотря на то, что летальность и частота хирургических осложнений оказались выше после одномоментных вмешательств, окончательно сделать выводы о наибольшей травматичности симультанных операций невозможно из-за малого количества наблюдений. Для того, чтобы дать окончательный ответ на вопрос о целесообразности и безопасности подобных вмешательств необходимо накопление клинического опыта.

Выводы:

Предварительно мы считаем, что:

• 1)    в условиях специализированных многопрофильных центров все пациенты с онкопатологией легкого старше 40 лет независимо от наличия клиники стенокардии должны подвергаться нагрузочному тесту и коронарографии до операции. Это позволит выявить пациентов — потенциальных кандидатов на одномоментное АКШ и тем самым минимизировать число коронарных катастроф во время радикальной операции на легком;

• 2)    при наличии рака легкого и многососудистого поражения коронарного русла целесообразно одномоментное оперативное вмешательство в объёме коронарного шунтирования и резекции лёгкого;

• 3)    при сочетании кардиальной патологии и рака других локализаций целесообразны этапные вмешательства за исключением опухолей ЖКТ с распадом и высоким риском кровотечения, когда методом выбора является одномоментная операция;

• 4)    первым этапом одномоментной операции целесообразно выполнить реваскуляризацию миокарда, а затем резекцию легкого / пульмонэк-томию;

• 5)    этапная методика имеет значительно меньше осложнений. Но при ней происходит задержка онкологической операции, что способствует прогрессированию бластоматозного процесса.

• 6)    Альтернативой коронарному шунтированию могут стать эндоваскулярные вмешательства, выполняемые перед радикальной онкооперацией. Однако ограничивающим фактором является необходимость двойной антитромбоци-тарной терапии.