Опыт успешного хирургического лечения тромбоэмболии легочной артерии

Актуальность

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) считается одним из тяжелых острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью от 6 до 11% [7]. Ежегодная частота ТЭЛА, по данным эпидемиологических исследований, составляет около 1,5 на 1000 населения [9]. Частота выявления новых случаев ТЭЛА среди госпитализированных пациентов в США превышает 600 000 случаев в год, распространенность по Англии и Шотландии – 65 000 случаев, во Франции регистрируется 100 000 случаев ТЭЛА в год [3, 8].

Профилактика тромбоэмболии (использование антикоагулянтов, ранняя активизация больных), особенно в периоперационный и послеоперационный периоды, значительно снизила частоту тромбоэмболических осложнений [3]. Однако, несмотря на это, в ранний послеоперационный период ТЭЛА остается одной из основных причин летальности, а также инвалидизации больных вследствие развития хронической легочной гипертензии. В настоящее время у большинства пациентов с массивной ТЭЛА в качестве терапии выбора широко применяют тромболизис, однако наличие противопоказаний снижает значимость этого метода [1, 4]. Кроме того, у трети больных с массивной ТЭЛА ее развитию предшествуют эмболии ветвей легочной артерии, что, вероятно, является причиной неэффективности тромболитической терапии (в 15–20% случаев) и формирования хронической легочной гипертензии [5, 6].

При неэффективности тромболитической терапии и наличии противопоказаний одним из методов лечения больных с массивной ТЭЛА является хирургическая эмболэктомия. В основном эмболэктомия проводится в условиях искусственного кровообращения, с использованием чресстернального доступа. Искусственное кровообращение в значительной степени позволяет обезопасить проведение эмболэктомии у больных с тяжелейшими гемодинамическими расстройствами, однако летальность после подобных вмешательств достигает от 20 до 50% [2]. Относительная редкость выполнения подобных операций ввиду несвоевременной диагностики и быстрого развития фатального исхода при ТЭЛА поддерживает интерес к случаям успешного хирургического лечения этой патологии. В связи с этим представляется возможным привести клиническое наблюдение успешного хирургического лечения субмассивной ТЭЛА у больной 55-ти лет.

Клиническое наблюдение

Больная Д., 55 лет, 11 июня 2012 г. при падении с высоты собственного роста получила травму левого коленного сустава. При магниторезонансной терапии (МРТ) коленного сустава 19 июня 2012 г. выявлено повреждение латерального мениска, по этому поводу назначена фиксация левого коленного сустава жестким ортезом. Через два месяца после травмы выполнена операция артропластики левого коленного сустава, артропластической резекции латерального мениска и экзостозов, аутопластика из сухожилий нежной и полусухожильных мышц с фиксацией ENDOBUTTONCL и винтом

BIORCHIHA. В послеоперационном периоде больной с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в течение 10 дней был назначен фраксипарин 0,3 мл подкожно. Выписана с улучшением.

В последующем 04 октября 2012 г. появились жалобы на внезапно возникшие давящие боли в грудной клетке, одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке, выраженную слабость, холодный пот. 05 октября на фоне усиления одышки и болей в грудной клетке пациентка вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Бригадой «03» больная доставлена в Городскую клиническую больницу скорой медицинской помощи г. Улан-Удэ с подозрением на острый инфаркт миокарда, госпитализирована в отделение кардиологии. Электрокардиограмма больной от 08 октября представлена на рис. 1.

Рис. 1. Электрокардиограмма больной Д. от 08.10.12. Зарегистрированы синусовый ритм, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, диффузные изменения миокарда ЛЖ

По данным эхокардиографии (ЭхоКГ), в правой легочной артерии ближе к бифуркации было выявлено объемное образование (флоти- рующий тромб), признаки легочной гипертензии (СДЛА 41 мм рт. ст.) (рис. 2).

Рис. 2. Флотирующий тромб в легочной артерии

По данным ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей выявлен тромбоз бедренно-подколенно-берцового сегментов слева без признаков флотации. Диагноз

ТЭЛА был подтвержден данными мультиспи-ральной компьютерной томографии грудной клетки от 08 октября 2012 г. (рис. 3).

Рис. 3. КТ-скан грудной клетки

Учитывая наличие субмассивной ТЭЛА, для дальнейшего обследования и определения лечебной тактики по согласованию с кардиохирургами 10 октября 2012 г. больная переведена в Республиканскую клиническую больницу им. Н.А. Семашко (г. Улан-Удэ). При поступлении состояние пациентки тяжелое, в сознании, адек- ватна. Кожные покровы бледные, цианоз губ, усиливающийся при разговоре. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, хрипы не выслушиваются, ЧДД 18 в минуту, SpO2 94% на фоне кислородотерапии. Границы сердца расширены вправо на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на легочной артерии, ЧСС 62 в минуту, пульс 62 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Периферических отеков нет.

• 10 октября 2012 г. больной выполнена установка кава-фильтра в нижнюю полую вену (рис. 4).

  

  Рис. 4. Установленный кава-фильтр в системе нижней полой вены

  
  

• 11 октября 2012 г. больной предложено оперативное лечение. После получения согласия пациентки 11 октября 2012 г. под эндотрахеаль-ным наркозом проведена операция – тромбэктомия из легочной артерии в условиях искусственного кровообращения. Время начала и окончания операции – 11:35-14:55. Время искусст-

• венного кровообращения составило 76 минут, время окклюзии аорты – 61 мин. Пациентка охлаждалась до 28 оС, величина систолического давления в легочной артерии при прямом измерении – 70/40 мм рт.ст. В ходе операции проведено извлечение тромбов из ветвей легочной артерии (рис. 5, 6).

Рис. 5. Удаление тромбоэмболов из правой легочной артерии

Рис. 6. Извлеченные тромбоэмболы из легочной артерии

После отключения аппарата искусственного кровообращения сердечная деятельность восстановилась самостоятельно. При контрольном интраоперационном измерении давления в стволе легочной артерии средний показатель составил 35/18 мм рт.ст. В первые сутки после операции потребовалась кардиотоническая поддержка в минимальных дозах, однако в дальнейшем гемодинамика стабилизировалась и послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 9-е сутки. При контрольном исследовании ЭхоКГ конечно-диастолический размер составил 4,5 см, фракция выброса – 62%, правый желудочек – 2,9 см, правое предсердие – 5,1 × 4,0 см, левое предсердие – 3,8 см, СДЛА – 25 мм рт.ст., ствол легочной артерии – 2,4 см, правая легочная артерия – 1,6 см, левая легочная артерия не визуализируется, незначительный левосторонний гидроторакс. Пациентка в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки выписалась домой, в настоящее время чувствует себя хорошо.

Таким образом, хирургическое лечение является эффективным методом лечения массивной и субмассивной ТЭЛА.