Организация медицинской помощи при инфаркте головного мозга: современное состояние, особенности амбулаторного этапа

С целью получения объективных данных и разработки научно обоснованных рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи при ОНМК на региональном и общероссийском уровне Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом предложена организация специального регистра инсульта. Регистр позволяет получить сводные статистические сведения о медицинских и социальноэкономических последствиях ОНМК, состоянии системы оказания МП больным в данном регионе, потребности в реабилитационных мероприятиях [10].

Принятие в 2009 г. Порядка оказания МП больным с ОНМК позволило внедрить в практику современные достижения науки (методы нейровизуализации, тромболитической терапии и эндоваскулярной хирургии) [11]. Это привело к снижению летальности и увеличению процента выживших с выраженными нарушениями функций, что повысило актуальность разработки мероприятий по восстановлению трудоспособности и реабилитации данной категории пациентов [9].

В мире инсульт называют «глобальной эпидемией». Частота развития инсультов варьирует в различных странах от 1 до 5 случаев на 1000 населения в год [8, 12]. И если на показатели заболеваемости большее влияние оказывает возрастная структура населения и особенности проведения профилактической работы, то на показатели смертности и инвалидности — качество организации и оказания МП больным с ОНМК в конкретной стране [8, 13].

Для оценки организации МП больным с ОНМК в РФ был проведен исторический анализ нормативно-правового обеспечения оказания МП при данной

группе заболеваний с момента становления неврологической службы в России до настоящего времени. Исследовались нормативно-правовые документы Министерства здравоохранения РФ (советского периода) и документы информационно-правовых систем «Гарант» и «Консультант».

Для оценки практической деятельности по выполнению регламентирующих актов в современных условиях проведен обзор опубликованных исследований по данной теме. Отбор литературных источников происходил по временному критерию (действующие приказы Министерства здравоохранения в отношении оказания МП при ИГМ изданные за последнее десятилетие).

Анализ истории становления российской неврологической службы показал, что внимание отечественных специалистов к сосудистой патологии головного мозга обратилось с конца 40-х годов прошлого века [14]. Следующие три десятилетия представляли собой период накопления практического опыта и научной разработки вопросов лечения и диагностики мозговых катастроф. Итогом анализа накопленного опыта стало принятие 13 января 1977 г. приказа Министерства здравоохранения СССР №25 «О мерах по улучшению неврологической помощи населению СССР и усилению научных исследований в области неврологии». С этого момента начинается организация в больницах специализированных отделений для пациентов с нарушениями мозгового кровообращения. 19 сентября 1984 г. Министерством здравоохранения СССР издается приказ №1080 «О мерах по дальнейшему совершенствованию неврологической помощи населению страны и усилению научных исследований в области неврологии», регламентирующий деятельность неврологических отделений для больных с ОНМК и содержащий положения «О неврологическом отделении для больных с нарушениями мозгового кровообращения», «О враче - терапевте неврологического отделения», «Примерный перечень рекомендуемого медицинского оборудования и аппаратуры неврологического отделения». После распада Советского Союза неврологическая служба, как и вся российская медицина, переживала кризис, выход из которого ознаменовался коренными преобразованиями в системе здравоохранения. 25 января 1999 г. был издан приказ Минздрава РФ №25 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения».

В 2000 - е годы происходит активное внедрение разработанных порядков и стандартов: Порядка оказания МП больным с ОНМК (2009, 2012) [11, 15], стандартов оказания скорой МП (2006, 2012) [16, 17], стационарной специализированной МП (2007, 2012) [18, 19]. В меньшей степени изменения затронули санаторно-курортную [20] и амбулаторно-поликлиническую [21] помощь (стандарты от 2004 г.). Для снижения смертности и уменьшения инвалидизации пациентов, перенесших инсульт, в 2006 г. разработана и принята целевая Программа Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации», которая была включена в приоритетный Национальный проект «Здоровье». В рамках этой целевой программы началось формирование сети региональных и первичных сосудистых центров.

Основными нормативно-правовыми документами, учитывающими современные достижения науки и обеспечивающими оказание качественной меди-

Таблица 1

Нормативно-правовые акты, регламентирующие оказание медицинской помощи больным с инфарктом головного мозга

В острый период заболевания*

По окончании острого периода

Приказ Минздрава РФ №928н от 11 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» Приказ Минздрава РФ №1282н от 20 декабря 2012 г. « Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при инсульте» Приказ Минздрава РФ №1740н от 29 декабря 2012 года «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга»

Приказ Минздравсоцразвития РФ №513 от 1 августа 2007 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи)» (раздел 11, условие оказания: стационарная помощь, фаза: ранний восстановительный период, реабилитация). Приказ Минздравсоцразвития РФ №276 от 22 ноября 2004 г. «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с цереброваскулярными болезнями» Приказ Минздравсоцразвития РФ №236 от 22 ноября 2004 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом» (Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь)

П р и м еч а н и е : * — первый месяц с момента развития инфаркта головного мозга.

цинской помощи пациентам с инфарктом головного мозга, являются Порядок оказания МП больным с ОНМК и стандарты, представленные в табл. 1.

Порядок оказания МП больным с ОНМК, утвержденный приказом Минздрава РФ №928н от 11 ноября 2012 г. [16], устанавливает виды и условия оказания медицинской помощи при данной патологии, расширенные по сравнению с предыдущим Порядком от 2009 г. В документе закрепляется приоритет оказания специализированной помощи в круглосуточных стационарных неврологических отделениях для больных с ОНМК, определяется возможность применения при наличии медицинских показаний нейрохирургических методов лечения, регламентированных Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия», утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ №931н от 15 ноября 2012 г. Объем медицинской помощи на всех этапах, указанных в Порядке оказания МП больным с ОНМК (догоспитальный — бригада скорой медицинской помощи, госпитальный — отделение для больных с ОНМК), установлен соответствующими стандартами от 2012 г. [18, 20].

Согласно Порядку оказания МП больным с ОНМК комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, после выписки больного из отделения продолжается в медицинских организациях, оказывающих медицинскую реабилитацию в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ №1705н от 29 декабря 2012 г. Больные, перенесшие ОНМК и получавшие МП в условиях сосудистых центров, в дальнейшем могут направляться в специализированные стационарные медицинские и санаторно-курортные организации в зависимости от медицинских показаний, а также медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь (больные с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе). Порядки оказания медицинской помощи больным с ОНМК и организации медицинской реабилитации также предусматривают возможность проведения восстановительных мероприятий после инсульта в амбулаторных условиях.

Контент-анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих оказание медицинской помощи больным с инфарктом головного мозга, выявил диспропорции в обеспечении различных условий оказания медицинской помощи (табл. 2).

В наименьшей степени доступна медицинская помощь в амбулаторно-поликлинических условиях. Содержащийся в стандарте перечень медицинских услуг не может обеспечить должного уровня качества реабилитации после перенесенного инфаркта головного мозга и профилактику повторных ОНМК. При отсутствии лабораторного контроля становится невозможным назначение препаратов для коррекции факторов риска: варфарина (для препятствия тромбообразованию) и статинов (для снижения уровня холестерина). В стандарт амбулаторно-поликлинической помощи при инсульте не включены средства, влияющие сердечно-сосудистую систему. Частично вышеуказанное может быть компенсировано выполнением стандартов медицинской помощи по сопутствующей патологии у больных с инфарктом головного мозга (артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий). Существенными недостатками стандарта амбулаторной помощи являются отсутствие группы миорелаксантов центрального действия, узкий спектр и низкая суммарная частота назначения нейропротекторов и антидепрессантов. Данные группы препаратов являются специфическими и назначаются преимущественно врачами-неврологами. Низкая частота их назначения, предусмотренная в действующем стандарте, может привести к снижению качества медицинской помощи при инфаркте головного мозга. Реализация процесса реабилитации в амбулаторных условиях также затруднена из-за отсутствия в стандарте объемов и кратности предоставления немедикаментозных методов реабилитации. Формулировка «Услуги по реабилитации больного, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения» является общей и не обеспечивает применения конкретных методов реабилитации. Кроме того, кратность предоставления услуг по реабилитации является крайне низкой (6 раз в течение 6 месяцев, для сравнения: в стационаре и на санаторно-курортном лечении 5–15 раз в течение трех недель).

Параллельно с совершенствованием нормативно-правовой базы, внедрением в практику показавших эффективность методов реабилитации при инфаркте головного мозга продолжается активная научная разработка вопросов организации МП пациентам с данной патологией.

Изучение особенностей догоспитального этапа и организации скорой медицинской помощи при ОНМК позволило установить, что наиболее частой причиной поздней госпитализации было несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью. На большом статистическом материале показано, что

Таблица 2

Частота предоставления медицинских услуг и назначения препаратов, предусмотренная стандартами оказания медицинской помощи при инфаркте головного мозга (ед.)

Медицинские услуги и препараты, включенные в стандарт оказания медицинской помощи	Стационарная помощь (фаза: острый, ранний восстановительный период)	Амбулаторно-поликлиническая помощь (все фазы заболевания)	Санаторно-курортные условия (фаза хроническая)
Прием (осмотр, консультация) врача-невролога	1,0	1,0	1,0
Общетерапевтическое обследование (измерение пульса, артериального давления)	1,0	Не предусмотрено	1,0
Томография головного мозга (магнитнорезонансная, компьютерная)	0,1–0,9*	Не предусмотрено	Не предусмотрено
Ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи (различные виды)	0,2–0,4*	Не предусмотрено	0,5
Регистрация электрокардиограммы	1,0	Не предусмотрено	1,0
Проведение холтеровского исследования	0,5	Не предусмотрено	Не предусмотрено
Общий (клинический) анализ крови	1,0	Не предусмотрено	1,0
Исследование уровня глюкозы крови	1,0	Не предусмотрено	Не предусмотрено
Исследование липидного спектра	1,0	Не предусмотрено	1,0
Оценка состояния свертывающей системы крови	1,0	Не предусмотрено	Не предусмотрено
Гиполипидемические средства (статины)	0,8	Не предусмотрено	Не предусмотрено
Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота и другие)	0,04–0,8*	0,02–0,8*	Не предусмотрено
Варфарин	0,25	0,02	Не предусмотрено
Иные антикоагулянты	0,001	Не предусмотрено	Не предусмотрено
Ботулинический токсин	0,01	0,01	Не предусмотрено
Иные миорелаксанты	0,6	Не предусмотрено	Не предусмотрено
Антидепрессанты и средства, нормализующие настроение	0,07–0,28*	0,25	Не предусмотрено
Средства, влияющие на центральную нервную систему (нейропротекторы)	0,04–0,2*	0,2	Не предусмотрено
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (коррекция артериального давления, нарушений ритма)	0,02–0,9*	Не предусмотрено	Не предусмотрено
Лечебная физкультура (и другие виды упражнений)	0,3–0,8*	Не предусмотрено	0,5–1,0*
Мануальная терапия, массаж	0,2–0,5*	Не предусмотрено	0,05–0,4*
Процедуры при нарушениях речи	0,3–0,7*	Не предусмотрено	Не предусмотрено
Психологическая кор-рекция, психотерапия	0,3–0,7*	Не предусмотрено	0,8
Физиотерапия (различные виды)	0,3–0,5*	Не предусмотрено	0,02–0,3*
Рефлексотерапия	0,2	Не предусмотрено	0,2
Бальнеотерапия (различные виды)	Не предусмотрено	Не предусмотрено	0,05–0,5*

П р и м еч а н и е : * — возможно предоставление нескольких видов медицинских услуг и назначение нескольких препаратов.

время транспортировки больного в стационар приближается к рекомендованному Всемирной организацией здравоохранения (30 минут). Однако низкая осведомленность пациентов и их родственников о первых признаках мозгового инсульта увеличивает время от проявления начальных признаков болезни до вызова бригады скорой медицинской помощи, что ведет к снижению числа лиц, поступающих в стационар в пределах «терапевтического окна» (и соответственно возможности проведения тромболитической терапии при ИГМ). Это определяет необходимость проведения просветительной работы с населением с целью информирования о ранних симптомах инсульта и важности лечебных мероприятий в самом начале заболевания. В связи с выявленными дефектами в диагностике ОНМК также обоснована необходимость адекватной подготовки специалистов станций скорой и неотложной медицинской помощи и врачей поликлинического звена по вопросам неотложной сосудистой патологии [22, 23].

При исследовании госпитального этапа отечественными учеными изучены и описаны в литературе типичные врачебные ошибки, их негативные последствия, проанализированы количественные показатели качества медицинской помощи (КМП), разработаны временные индикаторы КМП при острых нарушениях мозгового кровообращения, созданы рекомендации по улучшению КМП данной группе больных и проекты управленческих решений, принятых по результатам проводимых тематических экспертиз

КМП больным с ОНМК [24, 25]. При организации оказания МП больным с ОНМК первостепенное значение имеет время начала терапии, а также грамотная организация взаимодействия структурных подразделений медицинской организации, участвующих в лечебно-диагностических мероприятиях, в том числе в процессе реабилитации. От этого зависит успех восстановительного лечения нарушенных функций у больных в остром периоде инсульта. В настоящее время в разработке вопросов оказания медицинской помощи при сосудистой патологии головного мозга принимают участие многие специалисты — проблема инсультов признана мультидисциплинарной. Однако результаты исследования деятельности региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений показали недостаточный на данном этапе охват населения специализированной помощью, недоукомплектованность специалистами мультидисциплинарных бригад [26–28].

Принципы раннего начала реабилитации после инсульта, ее комплексности и мультидисциплинар-ности, а также этапности и непрерывности признаны не только на госпитальном этапе в острый период инсульта, но и впоследствии в восстановительный период [29, 30]. Наиболее полно эти принципы могут быть реализованы в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации). Зарубежные данные и проведенные в нашей стране диссертационные исследования [13, 31, 32] подтверждают эффективность организации восстановительного лечения больных в условиях стационара, особенно в ранние сроки с момента развития заболевания (по окончании острого периода). Авторами выделены следующие проблемы организации стационарной реабилитации больных: недостаточная обеспеченность койками данного профиля, а также снижение эффективности восстановительного лечения вследствие короткой продолжительности курса и поздней госпитализации от момента выписки из отделения для больных с ОНМК, что нарушает принципы преемственности и непрерывности в реабилитации после перенесенного инсульта.

Ряд отечественных публикаций показал целесообразность расширения программ реабилитации после ОНМК не только в стационарных, но в санаторно-курортных организациях [33–35]. Последний вид медицинской помощи бесплатно предоставляется в рамках Программы государственных гарантий только льготным категориям граждан и потому менее доступен по сравнению со стационарной и амбулаторной медицинской помощью. Стандарт санаторнокурортной помощи, как и стандарт реабилитации при инфаркте головного мозга в условиях стационара, предусматривает проведение курса восстановительного лечения в течение трех недель.

В связи с недостаточным охватом и ограниченным периодом реабилитационных мероприятий в стационарных и санаторно-курортных условиях значительная часть больных получает медицинскую помощь по поводу ИГМ у участкового терапевта и невролога по месту жительства — в условиях поликлиники и на дому [36, 37]. Проведенные исследования посвящены методам реабилитации больных в амбулаторных условиях [37–39], организации ухода и медико-социальной помощи на дому [40, 41]. Учеными решены частные клинические вопросы раннего восстановительного периода ИГМ [42–44]. Однако из-за устаревшей нормативно-правовой базы они не могут быть широко использованы на практике. Число публикаций, посвященных вопросам организации амбулаторной медицинской помощи больным, перенесшим ИГМ и иные ОНМК, значительно ниже числа публикаций, описывающих клинические рекомендации в целом и применение отдельных методик в условиях поликлиник, а также числа представленных результатов исследований по организации стационарной МП при ИГМ. Общее же направление немногочисленных исследовательских работ по совершенствованию амбулаторной МП данной категории пациентов сводится к обоснованию эффективности специализированных центров [45, 46] или структур [36, 47, 48], в то время как вопросы оказания МП в поликлиниках, наиболее доступных для населения медицинских организациях, остаются малоизученными.

Таким образом, контент-анализ нормативно-правовой документации и опубликованных результатов отечественных исследований по организации медицинской помощи пациентам с инфарктом головного мозга выявил неполное соответствие нормативноправовой базы современным научным и практическим представлениям об оказании медицинской помощи пациентам при инфаркте головного мозга на амбулаторном этапе в восстановительный период, а также низкий уровень научной разработанности вопросов организации медицинской помощи при инсульте в условиях поликлиники. Для повышения доступности и обеспечения качества медицинской помощи необходимы совершенствование стандартов и разработка научно обоснованных клинических рекомендаций по оказанию помощи больным с инфарктом головного мозга в восстановительном периоде в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях.