Организация медицинской реабилитации при болезни Паркинсона в условиях специализированных клинико-диагностических кабинетов

• ¹ Вв едение. Применение реабилитации при болезни Паркинсона (БП) актуально в дополнение к медикаментозной терапии [1–5] В первую очередь это двигательная реабилитация, направленная на коррекцию двигательных нарушений, и поскольку двигательные нарушения возникают уже на ранней стадии БП и усиливаются на развернутой и поздней стадиях, то реабилитация необходима на всех стадиях заболевания [1, 6].

Впервые медицинскую реабилитацию при БП начали применять в 1965 г. в виде лечебной физкультуры. Впоследствии появились другие методики, которые сочетались с речевой терапией, трудотерапией и психотерапией.

Рекомендованы различные реабилитационные подходы, которые можно разделить на 3 основные группы: 1) физические упражнения для гибкости и подвижности суставов, увеличения мышечной силы, равновесия и ходьбы с применением сигнальных ориентиров; 2) применение когнитивных стратегий для улучшения двигательных функций; 3) применение технологий с БОС и виртуальной реальностью [4, 7–12].

В последнее десятилетие проведены несколько систематических обзоров и метаанализов, а также рандомизированных и нерандомизированных исследований, посвященных физическим упражнениям для тренировки равновесия, ходьбы (например, тренировка на беговой дорожке), а также упражнениям на прочность и гибкость, которые показали эффективность в отношении улучшения мобильности и повседневной активности при БП [4].

Главные цели физических упражнений: улучшение параметров ходьбы (длины шага, скорость ходьбы), увеличение амплитуды движений, физической способности (то есть силы, подвижности и выносливости), оптимизация положения тела и равновесие. При этом используется комплекс упражнений, включающий активные или пассивные движения для конечностей и позвоночника, растяжку, упражнения с отягощениями, ходьбу [9, 12].

Кроме рекомендуемых реабилитационных методик при болезни Паркинсона важно определить программу медицинской реабилитации.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» впервые закрепил законодательно, на уровне базового нормативно-правового акта понятие «медицинская реабилитация». В статье 40 Закона

говорится, что реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов. Приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» определены условия и порядок осуществления медицинской реабилитации.

Данные документы сделали медицинскую реабилитацию пациентов с самым широким кругом заболеваний равной по значимости лечебной стратегией, наряду с другими видами лечения, что стало поворотным моментом в развитии данного вида медицинской помощи на всех уровнях ее оказания.

В Российской Федерации до настоящего времени не создавалось специальных программ медицинской реабилитации для больных с БП, а также не предпринимались попытки создания организационной модели продолженной медицинской реабилитации пациентов с БП.

Цель: с оздание организационной модели медицинской реабилитации больных с БП.

Материал и методы. В шести ЗАТО (г. Северск, г. Заречный, г. Озерск, г. Лесной, г. Саров и г. Железногорск) были выделены специализированные клинико-диагностические кабинеты по оказанию медицинской помощи больным с экстрапирамидными заболеваниями. Кабинеты созданы на базе медицинской организации, в структуре которой имелась реабилитационная база и специалисты-реабилитологи.

Результаты. Нами была создана и внедрена организационная модель медицинской реабилитации больных с БП на уровне специализированных неврологических клинико-диагностических кабинетов для оказания помощи больным с экстрапирамидными заболеваниями. В соответствии с приказом Минздрава РФ от 29.12.2012 № 1705н данная модель соответствует третьему этапу медицинской реабилитации у пациентов с хроническим заболеваниям вне обострения. Данные кабинеты созданы в 6 медицинских организациях, подведомственных ФМБА России, оказывающих первичную и специализированную медицинскую помощь.

В организационной модели медицинской реабилитации больных с БП в условиях специализированного клинико-диагностического кабинета представлено несколько этапов.

I этап. При подозрении у больного БП он направляется в специализированный клинико-диагностический кабинет для оказания помощи больным с экстрапирамидными заболеваниями. В условиях кабинета врачом-неврологом, прошедшим цикл тематического усовершенствования по вопросам диа-

Организационная модель медицинской реабилитации больных с БП в условиях специализированного клинико-диагностического кабинета

гностики и лечения экстрапирамидных заболеваний, проводится детальный неврологический осмотр, дополнительные методы исследования и устанавливается клинический диагноз болезни Паркинсона. Больные с установленным диагнозом переводятся под диспансерное наблюдение врачом-неврологом кабинета.

II этап. Наряду с назначением противопаркин-сонической терапии больному рекомендуются реабилитационные мероприятия. Разрабатывается реабилитационная программа совместно со специ-алистами-реабилитологами, нейропсихологом. На ранней стадии она осуществляется в домашних условиях; на развернутой и поздней стадиях, при наличии функционального дефицита, нарушающего его повседневную активность, — в амбулаторных и стационарных условиях, с продолжением в домашних условиях.

• III    этап. Проведение реабилитации. Важная составляющая реабилитации, особенно на поздней стадии заболевания, — это обучение больного и его родственников действиям по уходу.

• IV    этап. Оценка эффективности. При диспансерном наблюдении оценивается эффективность применяемых реабилитационных методик.

• V    этап. Изменение реабилитационных подходов у больного с последующей оценкой эффективности.

Таким образом, медицинская реабилитация проводится непрерывно, вне зависимости от тяжести состояния, по программе, которая разрабатывается с учетом наиболее инвалидизирующих симптомов (нарушения ходьбы, падения и др.), когнитивного статуса больного, его мотивации к проведению реабилитации.

Разработанная нами программа реабилитации была индивидуальной для больного с учетом тяжести заболевания, физической подготовки, сопутствующих заболеваний, выраженности аффективных и когнитивных нарушений. Выбиралась оптимальная методика и интенсивность реабилитации для каждого больного БП. При этом методика была адаптирована к конкретным нарушениям, связанным со стадией заболевания.

Эффективность проводимой реабилитации в стационарных и амбулаторных условиях была сопоставимой.

Обсуждение . На наш взгляд, необходимо продолжить исследование для принятия рекомендаций в отношении частоты, интенсивности и видов реабилитационных методик для больных болезнью Паркинсона. Эти рекомендации могли бы обеспечивать прочную основу для двигательной терапии при БП, а также для будущих исследований в этой области. Однако реабилитация мало влияет на моторные флуктуации и дискинезии и не доказана эффективность в отношении профилактики падений [12]

Кроме того, применение технологий с БОС и виртуальной реальностью имеет большую стоимость. Эффективность же их в сочетании со стандартными методиками высока [9]. Необходимо оценить, как принципы двигательной реабилитации могут быть эффективно реализованы в повседневной клинической практике.

Заключение. Медицинская реабилитация является равноценным и эффективным лечением больных с БП. Растущий объем эмпирических данных об эффективности двигательной реабилитации при БП, а также исследований, предполагающих нейро-протекторное действие, позволяет более активно использовать реабилитацию на всех стадиях заболевания. С организацией специализированных клинико-диагностических кабинетов по диагностике и лечению экстрапирамидных заболеваний стало возможным применять реабилитацию значительно чаще.

При разработке программы медицинской реабилитации необходимо индивидуально подходить к больному и учитывать тяжесть заболевания, физическую подготовку, сопутствующие заболевания, выраженность аффективных и когнитивных нарушений.