Организация помощи детям с отклоняющимся поведением в условиях психиатрического стационара

Вышеуказанное актуализирует проблему реабилитации пациентов с симптомами нарушенного поведения. Анализ опыта зарубежных психиатров показывает, что наиболее эффективная форма реабилитации детей с поведенческими нарушениями реализуется при активном участии не только врачей психиатров, психотерапевтов, но и родителей детей, педагогов, психологов, социальных работников комплексно и последовательно [10, 21, 24]. В частности в Новой Шотландии была создана программа реабилитации детей с расстройствами поведения от 5 до 12 лет и их семей. Программа подразумевала использование психофармакологических средств на стационарном этапе и длительную поддерживающую терапию на этапе амбулаторной поддержки. В команду специалистов, работающих с детьми, вошли психолог, психиатр, трудотерапевт, медсестра, социальный работник и педагог. Основным реабилитационным направлением программы являлось использование когнитивно-поведенческого подхода в обучении детей навыкам управления гневом, навыкам создания социальной группы общения, навыкам преодоления школьных трудностей. Длительное функционирование этой программы доказало ее эффективность и позволило рекомендовать ее к дальнейшему использованию на территории Канады [22]. Схожие программы создавались также на территории США [16, 17], Израиля [14]. Исследователями подчеркивалось, что программы амбулаторного лечения или лечение в структуре дневного пребывания детей с расстройствами поведения наиболее эффективны [13, 18]. При этом сроки реабилитационных программ варьировали от нескольких месяцев до нескольких лет. Учреждением для оказания комплексной помощи и реабилитации детей и подростков групп риска являлся специализированный подростковый центр, амбулаторно принимавший подростков, направленных не только врачами, но и педагогами, социальными работниками и по решению суда [2].

До настоящего времени на территории Омской области в частности и в Сибирском федеральном округе в целом не применялось проведение научно обоснованных программ реабилитации детей с девиантными формами поведения на фоне психических расстройств, что является актуальным не только для врачей-психиатров при оказании специализированной помощи, но и для представителей правоохранительных органов и педагогов.

Цель исследования: разработка, организация и оценка эффективности реабилитационной программы для детей с отклоняющимися формами поведения в условиях психиатрического стационара.

Методы исследования. Для оценки эффективности программы реабилитации использовалась батарея психологических тестов: Тест эмоций (Басса-Дарки в модификации Г. В. Ре-запкиной) – для определения различного уровня агрессии. Оценка проводилась по шкалам: физическая агрессия, косвенная агрессия, раздражительность, негативизм, обидчивость, подозрительность, вербальная агрессия. Шкала «мстительности и обидчивости» (Ильин Е. П., Ковалев П. А., 2001) – для определения склонности человека к враждебности, проявляемой через обидчивость и мстительность. Методика «Личностная агрессивность и конфликтность» (Ильин Е. П., Ковалев П. А., 2001) – для определения уровня эмоциональной возбудимости методом самооценки. Шкала патологической агрессии, аффективности (Можгинский Ю. Б., 2003–2005) – для определения уровня депрессии и особенностей агрессивных проявлений. Оценка качества жизни (QOL) проводилась ребенком самостоятельно с использованием модифицированной шкалы Пирса-Харриса (PECS – the Patient Evaluation and Conference System). В модифицированной редакции шкалы использовалось 9 основных факторов: поведение, интеллектуальный и школьный статус, внешность, тревожность, популярность, счастье и удовлетворенность, здоровье и психосоциальный статус. Оценка проводилась количественным методом, в баллах (Гордеев В. И., Александровский Ю. С., 2001).

Материал исследования. Для реализации цели исследования была сформирована группа из 130 (10,2 %) детей с симптомами отклоняющегося поведения, полученная из общего массива (1 276) детей, находящихся на стационарном лечении в детском отделении ОКПБ, обратившихся к врачу-психиатру в 2011–2013 гг.

Изучая нозологическую принадлежность выявленного психопатологического синдрома среди госпитализированных детей, установлено, что девиантные нарушения поведения чаще отмечались у детей с умственной отсталостью (F70, F71) (43,1 %; n=56) (p<0,05). Практически равнозначно нарушенное поведение отмечалось как у детей с органическими поражениями личности (F07.0 – 30,0 %; n=39), так и у детей с психическими расстройствами шизофренического спектра (F20.8, F21.8 – 26,9 %; n=35). Среди детей с выявленными девиантными формами нарушения поведения 63,07 % (n=82) проживали в городе, 36,93 % (n=48) – в Омской области. Однако интересным представляется тот факт, что экзацербация клинических проявлений в виде девиаций поведения у детей, проживающих в городе, в большей степени проявлялась в возрасте 11—12 лет, а у детей – жителей сельской местности значительно раньше.

Так, в возрасте 9—10 лет только среди жителей города госпитализировалось 35,4 % детей, а среди жителей области данный показатель составлял 47,9 % (p<0,05). Изучение ближайшего окружения детей выявило, что 31,5 % детей (n=41) проживали в условиях социальной опеки. Среди детей, проживающих с родителями, 28,5 % воспитывались в полной семье, 22,5 % воспитывались в семьях с одним родителем, остальные дети воспитывались близкими родственниками или усыновителями (17,5 %).

Все дети указанной группы получали реабилитационную помощь на основании разработанной специализированной программы помощи детям, которая осуществлялась на базе детско-подросткового комплекса ОКПБ. Данная программа объединила деятельность врачей психиатров, психотерапевтов и психологов стационарных и диспансерных отделений, педиатров, педагогов, школьных психологов. На стационарном этапе проводилось купирование проявлений нарушения поведения подбором индивидуальной фармакотерапии в зависимости от нозологической принадлежности психического расстройства.

Также на этом этапе проводилась первичная психокоррекционная и психотерапевтическая помощь с учетом возраста детей, нозологии основного психического расстройства и собственно клиники нарушенного поведения. Параллельно осуществлялась социально-реабилитационная работа для детей и их родителей (либо ближайшего взрослого окружения) в групповой форме. Группы формировались на базе стационара психотерапевтом, психологом и социальным работником. Занятия с родителями проводились совместно с детьми, как в группе, так и индивидуально. На первых этапах психообразовательных бесед формировалась установка на новые отношения в семьях с проблемными детьми. Расширение спектра участников за счет введения детей и объединения с другими семьями позволяло расширить опыт родительских отношений и возможность критической оценки существующей актуальной ситуации.

На амбулаторном этапе, реализуемом в рамках двух психиатрических подразделений БУЗ ОО КПБ им. Н. Н. Солодникова, проводилось поддерживающее фармакологическое, психотерапевтическое лечение, а также психологическая и социальная поддержка в условиях обычной жизни детей (проводилось на базе отделения интенсивного лечения в сообществе для детей и подростков) [5]. На этапе поддерживающей терапии проводился контроль за состоянием ребенка, при необходимости активизировалось фармакологическое лечение.

Родители вместе с детьми продолжали посещать психотерапевтические группы, как раздельно, так и совместно. Занятия с детьми, проживающими в условиях социальной опеки, проводились по месту их пребывания, что облегчало формирование терапевтического комплаенса с ребенком и повышало степень вовлеченности в процесс окружающих взрослых.

Для оценки эффективности лечения до начала реабилитационной программы и по мере её окончания проведенное контрольное психологическое тестирование показало следующие результаты. Выраженное снижение степени патологической агрессии (шкала Можгинского Ю. Б., 2005) отмечалось у пациентов с умственной отсталостью (зафиксировано снижение степени агрессивности от тяжелой до минимальной у 33,3 % детей младшего школьного возраста и 28,2 % детей средней школы). У детей с расстройствами поведения шизофренической этиологии зарегистрировано снижение агрессии от выраженной до минимальной степени (8,2 и 13,1 %). У детей с нарушениями поведения органической этиологии снижение патологической агрессии после лечения в большей степени отмечалось в возрасте 10–12 лет, однако у 26,1 % детей младшей школы и 12,5 % детей средней школы положительная динамика отсутствовала. Степень выраженности проявления патологической аффективности (шкала Можгинского Ю. Б., 2005) значительно снизилась у детей с расстройствами поведения шизофренической этиологии и в меньшей степени у детей с умственной отсталостью.

Выраженное снижение по шкале обидчивости, мстительности (Ильина Е. П., Ковалева П. А., 2001) после проведения реабилитационной программы отмечено у детей с нарушениями поведения органической этиологии во всех возрастных группах. Так, в группе детей младшего возраста показатель мстительности снизился на 86,9 % (n=20), у детей предподростко-вого возраста – на 87,5 % (n=14) (p<0,05). Значительно снизилась мстительность в группе детей с расстройствами шизофренического спектра (на 41,6 % у детей 7–9 лет и на 43,5 % у детей в возрасте 10–12 лет), а у детей с умственной отсталостью – на 20,9 % в возрасте 7–9 лет и на 43,8 % у детей в возрасте 10–12 лет. Показатели эмоциональной возбудимости (конфликтности) полностью редуцировались на фоне терапии детей с психопатоподобными расстройствами поведения при шизофрении, особенно в группе детей в возрасте 7–9 лет (у 100 % детей 7–9 лет полностью редуцировались проявления личной агрессивности и только у 17,4 % (n=4) детей 10–12 лет сохранилась средняя степень конфликтности после курса терапии). У детей с расстройствами поведения органической этиологии, проявлявших высокую степень конфликтности до лечения, также отмечалась выраженная редукция симптома, причем во всех возрастных группах; только у 4 детей (17,4 %) сохранялась средняя степень проявления личной агрессивности, а в остальных клинических случаях эмоциональная возбудимость редуцировалась до предела возрастной нормы.

Изучение качества жизни у детей исследуемой группы до и после лечения выявило улучшение этого показателя у всех детей независимо от нозологической принадлежности психического расстройства. Однако дети с расстройствами шизофренического спектра отметили, что проведенная реабилитационная программа значительно улучшила их оценку собственной жизни.

Так, до лечения общая оценка QOL у детей данной группы составляла 110,9 балла, а после лечения этот показатель имел значение 143,0 балла. В меньшей степени улучшение QOL отметили дети с умственной отсталостью (со 127,7 балла до лечения до 142,25 балла после лечения) и дети с органическими расстройствами личности (115,02 и 128,92 соответственно). У детей с расстройствами шизофренического спектра в структуре оценки показателей QOL значительное улучшение оценки происходило по следующим шкалам: поведение (16,97±2,52 и 20,57±1,94), интеллектуальный и школьный статус (18,54±3,31 и 23,2±1,69), внешность (7,82±3,64 и 13,82±1,28), популярность (11,88±3,41 и 16,51±1,14). У пациентов с расстройствами поведения и умственной отсталостью улучшение QOL происходило за счет улучшения оценки по шкалам популярность (14,62±2,61 и 17,64±1,08), счастье и удовлетворенность (14,55±2,23 и 16,92±0,8) и по шкале оценки собственного здоровья (16,83±2,9 и 19,89±0,86). У пациентов с расстройствами личности органической этиологии отмечалось улучшение оценки QOL за счет следующих шкал: поведение (12,46±3,09 и 19,87±1,45), тревожность (6,43±2,39 и 11,25±1,44) и некоторое снижение за счет своей оценки интеллектуального и школьного статуса (22,66±3,21 и 19,82±1,16).

Таким образом, разработанная последовательная программа реабилитации детей с нарушенным поведением с использованием ресурсов стационарного отделения, а также дневного стационара и стационара на дому (отделение интенсивного лечения в сообществе для детей и подростков) доказала свою эффективность и может быть рекомендована для использования в практическом здравоохранении психиатрического сервиса.

• 1.

• 2.

• 3.

• 4.

• 5.

• 6.

• 7.

• 8.

• 9.

Л итература

Буторина Н. Е., Куприн И. В. Органическое расстройство личности и многоосевая классификационная система // Рос. психиатр. журн. – 2002. – № 5. – С. 7—10.

Гельдер М., Гет Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. – Киев : Сфера, 1999. – 300 с. Голдобина О. А., Семке В. Я., Трешутин В. А. Тенденции состояния психического здоровья населения крупного агропромышленного центра // Журн. невропатологии и психиатрии. – 2003. – Вып. 12. – С. 42—46.

Иванова Т. И. Депрессивные нарушения у детей: формирование, клиническая динамика, лечение и реабилитация : автореф. дис.... д-ра мед. наук. – Томск, 2008. – 50 с.

Крахмалева О. Е., Емельянова Е. Ю., Иванова Т. И. Психиатрический стационар на дому – новая форма оказания специализированной помощи // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2011. – № 4. – С. 55—58

Куприянова И. Е., Дашиева Б. А., Карауш И. С. Способ выявления суицидального риска для последующей коррекции у подростков с нарушениями опорно-двигательного аппарата и сенсорными нарушениями, сопровождающимися расстройствами психологического развития, учащихся коррекционных школ. Патент РФ № 2013152564/14 (082016).

Куприянова И. Е., Семке В. Я., Лебедева В. Ф., Ка-рауш И. С., Дашиева Б. А. Проблемы психического здоровья детей и подростков (обзор материалов III Всемирного конгресса по культуральной психиатрии) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2013. – № 2 (77). – С. 70—72.

Можгинский Ю. Б. Агрессивность детей и подростков. Распознавание, лечение, профилактика. – М. : Когито-Центр, 2006. – 180 c.

Ниссен Г. (Nissen G.) Агрессивность и аутоагрессивность у детей и подростков // Социальная и клиническая психиатрия. – 1992. – Т. 2, № 4. – С. 13—20. (пер. с нем.).

Arnett J. J. Adolescent storm and stress, reconsidered // Am. Psychologist. – 1999. – V. 54. – P. 317—326.

Bokhan N. A., Baturin E. V. Gеnder heteronomy of the formation of heroin addiction in adolescents // Neuroscience and Behavioral Physiology. – 2011. – V. 41, № 7. – P. 710—714.

Bokhan N. A., Mandel A. I., Gusamov R. R. Mental and behavioral disorders in substance use among adolescents under conditions of the far north // Alaska medicine. – 2006. – Т. 49, № 2. – Suppl. – С. 251—254. Bennett D. S., Macri M. T., Creed T. A., Isom J. A. Predictors of treatment response in a child day treatment program // Residential Treatment for Children and Youth. – 2001. – V. 19 (2). – P. 59—72. Ben-Yehuda A., Aviram S., Govezensky J., Nitzan U., Levkovitz Y., Bloch Y. Suicidal behavior in minors – Diagnostic differences between children and adolescents // Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics. – 2012. – V. 33 (7). – P. 542—547.

Farrington D. P. Understanding and preventing bullying // Crime and Justice. – 1993. – V. 17. – P. 381—458.

Grizenko N., Sayegh L., Papineau D. Predicting outcome in a multimodeal day treatment program for children with severe behaviour problems // Canadian Journal of Psychiatry. – 1994. – V. 29. – P. 557—562.

Grizenko N. Outcome of multimodal day treatment for children with severe behavior problems: A five-year follow-up // Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. – 1997. – V. 36 (7). – P. 989—997.

Kotsopoulos S., Walker S., Beggs K., Jones B. A clinical and academic outcome study of children attending a day treatment program // Canadian Journal of Psychiatry. – 1996. – V. 41. – P. 371—378.

Loeber R. The stability of antisocial and delinquent child behavior: a review // Child Develop. – 1982. – V. 53. – P. 1431.

Olweus D . Bullying at school: What we know and what we can do Oxford: Blackwell Publishers, 1993. – 152 р. Pappadopulos E., Wooston S., Chait A., Perkins M., Connor D., Jensen P. S. Pharmacotherapy of aggression in children and adolescents: Efficacy and effect size // Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry. – 2006. – V. 15 (1). – P. 27—39.

Sharon E. Clark, Susan J. Effectiveness of Day Treatment for Disruptive Behaviour Disorders: What is the Long-term Clinical Outcomefor Children? // J. Can. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. – 2012. – V. 21, № 3. – P. 204—212.

Scott S., Knapp M., Henderson J., Maughan B. Financial cost of social exclusion: Follow up study of anti-social children intoadulthood // British Medical Journal. – 2001. – V. 323. – P. 191—194.

Trickett E. J., Schmid J. D., Cohler B. J., Nousrem F. The school as a social context. – NY : Wiley, 2003. – 303 p.