Организация противоэпидемиологических мероприятий деятелями земской медицины в России в конце XIX - начале ХХ в.

Актуальность заявленной темы статьи не вызывает сомнений, особенно в настоящее время. Пандемия новой коронавирусной инфекции показала важность постоянной организации противоэпидеми-ологических мероприятий в рамках отдельно взятых субъектов, государств и мирово- го сообщества в целом. В истории России накоплен положительный опыт организации такого рода работ, в том числе в период функционирования земской медицины, которая придала разрозненным действиям властей по борьбе с массовыми заболеваниями системный характер. Особое внимание уделим решению указанной проблемы в ти- пичной великорусской Курской губернии, где земские органы были введены в 1864 г., и инородческой Уфимской губернии с опытом земского самоуправления с 1874 г.

Обзор литературы

Деятельность земств находится в постоянном изучении [1; 3; 9; 10], в том числе затрагиваются вопросы организации медицинской деятельности [11; 17], профилактики и борьбы с эпидемиями [5; 13; 18], которых в стране было немало.

Создаваемые с 1864 г. органы земского самоуправления являлись уникальным симбиозом интересов государства и общества, поскольку их деятельность была направлена на решение важнейших социально-экономических проблем населения (строительство дорог, помощь в сложных жизненных обстоятельствах, развитие системы образования и др. [2; 8]) при большой нехватке средств на финансирования проектов [6; 7]. Направления деятельности органов самоуправления государство распределило на обязательные, которые необходимо выполнять при любых условиях, и необязательные, т. е. факультативные, исполняемые при желании. Медицина, как и образование, была отнесена к необязательной категории1. Такое решение вопроса привело к появлению проблем, поскольку для земств степень «участия в попечении о народном здравии» четко не определялась. Финансирование этой статьи расходов было проблематичным.

Результаты

Земства принялись за организацию системы медицинского обслуживания населения: открытие больниц, фельдшерских и прививочных пунктов, наем медицинских работников разных звеньев. С 1866 г. в соответствии с распоряжением Медицинского департамента к обязанностям губернских земств было приписано осуществление противоэпидемиологических мероприятий, но не носило обязательный характер: «И даже в 1902 г. руководство III отделения Хозяйственного департамента, рассмотрев представления губернаторов, указывало, что “подача медицинской помощи населению и принятие общих санитарных мер не вменяется земству в безусловную обязанность прямым указанием закона, и большая или меньшая степень участия земства в деле обеспечения народного здравия предоставлена усмотрению самого земства”» [15, с. 55]. В итоге складывалась интересная ситуация: население и земства ратовали за организацию медицинского обслуживания, но появляющиеся расходы не относились к перечню обязательных в рассматриваемой сфере, поскольку определялись областью работ дореформенных Приказов общественного призрения; вся остальная деятельность считалась дополнительной. Даже в период эпидемий действия земств по медицинской работе переводились в область самостоятельных решений: оказание фармацевтической помощи, бесплатное лечение больных и т. д. осуществлялись по решению губернского земства без ориентации на помощь государства.

Архаичный и фактически устраненный для Курской губернии Приказ общественного презрения в Уфимской губернии был основан только в 1865 г., после ее выделения из состава Оренбургской. К сфере его деятельности относилась организация работы медицинских и социальных учреждений (шесть больниц, приюты, богадельни и др.)2. Эту работу нельзя было назвать успешной, поскольку качество оказываемых услуг вкупе с их платностью и дефи- цитом врачей и медицинских сотрудников среднего звена не справлялся с поставленными задачами и нагрузкой (один врач приходился на 44,5 тыс. чел.) [14, с. 269]. С введением в 1875 г. земских органов местного самоуправления система учреждений по оказанию медицинских услуг значительно улучшилась. Используемый вначале участковый принцип работы с населением (посещение медицинскими работниками разных населенных пунктов в соответствии с графиком) в начале 1880-х гг. был заменен более эффективным стационарным подходом (создание на всей территории губернии врачебных участков с больницами, амбулаториями, заразными бараками), принятым большинством земств в империи.

Для борьбы с эпидемиями создавались специальные санитарные отряды, которые финансировались за счет губернских земств. Отряды направлялись в уезды с наиболее высокой инфекционной заболеваемостью. Например, в Курской губернии подобные отряды были сформированы в 1871 г. и направлены в Старооскольский уезд для борьбы с холерой, а в 1879 г. – с дифтерией [4, с. 25].

Эпидемии тифа, холеры, кори, оспы были нередким явлением в Российской империи, причем для восточных, степных губерний большую угрозу представляли холера и разные виды тифа, а для центральных – оспа и дифтерия. В конце XIX – начале ХХ в. основной группой населения страны было крестьянство [12]. В Курской губернии в 1875 г. проживало 2,16 млн чел.3, более 95 % из которых были крестьяне. Такая же ситуация была и в Уфимской губернии – 1,5 млн чел.4, с таким же процентом сельских жителей. Качество жизни крестьян оставляло желать лучшего. Почти постоянные недороды, неполноценное питание и дефицит белковых продуктов, антисанитария в домах и скученность проживания как в домохозяйстве, так и в селениях приводили к тому, что эпидемии распространялись довольно быстро. Отметим, что борьба с эпидемиями стояла остро и до появления земской медицины. В 1852 г. на местах для «охранения народного здравия, благовременного устранения всего того, что угрожает здравию, и принятия единообразных мер к пресечению болезней эпидемических и эпизоотических»5 стали создаваться комитеты общественного здравия. Председателями выступали: на губернском уровне – губернатор, на уездном – уездный предводитель дворянства.

Медико-профилактические мероприятия земств осуществлялись в следующих плоскостях:

• 1)    принятие административных решений (создание санитарных участков и введение должности санитарного врача);

• 2)    пропаганда обязательной вакцинации в отношении тех заболеваний, для которых они были разработаны, например оспы;

• 3)    организация производства вакцин;

• 4)    агитация соблюдения санитарногигиенических мер в домах, при приготовлении пищи и др.

Деятельность земств, в том числе в сфере медицины, находилась под контролем правительства и губернатора. Медико-профилактические мероприятия должны были проводить назначаемые центром чиновники, которые теоретически должны были осуществлять работу, но фактически их не было, что приводило к противоречиям.

Часто земства ходатайствовали об отмене этих фиктивных должностей, ведь в действительности функции контроля выполняли врачебный инспектор и уездные врачи6. Например, в Курской губернии земства поставили вопрос включения в смету ежегодно выделяемых на содержание медицинских «мертвых душ» 285 руб.7 Связующими звеньями между губернскими властями, земством и населением являлись Медикостатистические бюро, которые организовывались с 1875 г. (первое – в Московской губернии). В Уфимской губернии такое бюро было создано в 1886 г., в Курской – в 1890 г. Обычно бюро имело две функции: статистическую (сбор данных о заболевших и определение алгоритма действий для борьбы с заболеваниями) и координационную (определение вопросов на съездах земских медицинских работников). В состав этих заведений входили санитарные врачи, врач-статистик, врач-оспопрививатель. Отметим, что для Уфимской губернии деятельность санитарных врачей была важна, поскольку губерния непосредственно граничила с территориями кочевий, откуда постоянно шли эпидемии и эпизоотии.

Стоит отметить, что особое место занимала работа по оспопрививанию, которое не носило обязательный характер и фактически было передано на откуп региональному управлению. Первоначально вакцинация против оспы была передана под контроль волостных органов власти, которые сами назначали оспопрививателей (в Курской губернии, например, их называли оспенники), проходивших в дальнейшем обучение при земствах. Земства должны были осуществлять контроль за деятельностью местных прививателей, что фактически не выполнялось. Такое положение дел нельзя было назвать удовлетворительным, и с начала 1880-х гг. оспопрививание было передано в руки низшего медицинского персонала – фельдшеров и акушерок (в Курской губернии решение было принято в 1882 г., в Уфимской – в 1893 г.). С целью привлечения специалистов для участия в прививании нанимали и студентов медицинских факультетов последних лет обучения, которые соглашались на данную работу из-за премий за каждого привитого8. С 1865 по 1888 г. только в Курской губернии от оспы был привит 1 млн чел.9 Однако полностью решить проблему эпидемии оспы не удалось. Так, в Курской губернии число заболевших колебалось от 560 чел. в 1904 г. до 1 266 в 1909 г.10 В Уфимской губернии ситуация была более сложной: в 1904 г. – 1 389 заболевших, в 1908 г. – 2 885, что земские врачи объясняли недостаточным количеством вакцинированных и необходимостью ревакци-нации11. В борьбе с другими заболеваниями также использовались сыворотки. Эпидемия дифтерии охватила приволжские и центральные губернии (Казанскую, Самарскую, Саратовскую, Тамбовскую, Воронежскую), Курская губерния была северной пограничной территорией12. Методы борьбы с дифтерией были следующие: полная дезинфекция жилых и подсобных помещений серой, полная изоляция больных, противодифтерийные или кровяные прививки, количество которых выросло более чем в 3 раза: со 3,7 доз в 1895 г. до 12,3 тыс. в 1898 г.13

Одним из самых сложных заболеваний была холера. В 1870–1880-е гг. общепринятого алгоритма лечения еще не существовало. Основным лекарством считались противовоспалительные, закрепляющие (против поноса) капли (от 5 капель для детей, до 20 – для взрослых)14. В 1890-е гг. были разработаны прививки для защиты здоровых.

Для организации эффективной работы, связанной с различными вакцинами, земствами организовывалось производство на местах. В 1891 г. в Курской губернии, как и в некоторых других, по инициативе губернского земства был организован институт по производству оспенных прививок по заявкам со стороны уездных земств15. Расход на производство вакцины был довольно существенен: в 1896 г. – 2,3 тыс. руб. за 14,5 тыс. доз, т. е. стоимость одной дозы вакцины составляла 15 коп.16 В Уфимской губернии только в 1905 г. было принято решение об открытии аналогичного медицинского учреждения – Пастеровской станции под руководством специалиста-бактериолога Я. М. Пальчиковского17. В 1906 г. была образована бактериологическая лаборатория (руководитель В. Н. Крыжановский), в которой стали производить препараты для борьбы с оспой, дифтерией, холерой. Опыт деятельности был столь успешен, что в 1908 г. бактериологическая лаборатория была укрупнена до Бактериологического института Уфимского губернского земства с расширением ассортимента: новый вид противохолерной сыворотки, скарлатинозно-стрептококковая вакцина. К 1917 г. на базе Бактериологического института производились постоянные исследования воды как важного фактора распространения инфекции, и виды продукции значительно расширились: «оспенная, антирабическая, холерная, скарлатинозно-стрептококковая вакцины, противодифтерийная, противо-дизентерийная, противострептококковая сыворотки» [16, с. 64]. В инородческих губерниях и прививание, и информирование населения осуществлялись сложнее из-за религиозных предрассудков населения.

Превентивной мерой в борьбе с заразными заболеваниями было просвещение населения. В 1902 г. Курским земством были отпечатаны и распространены среди населения листки «О мерах предупреждения оспенных эпидемий»18. Эффективность такой работы земств была усилена публикацией в 1879 г. «Обязательных правил о мерах предупреждения развития заразительных болезней»19, которые должны были выполняться всем населением региона, и исполнение этих правил должно было контролироваться как медицинскими службами, так и полицейскими. В Уфимской гу- бернии на съезде земских врачей в 1895 г. также был принят алгоритм решений в случае эпидемии. В качестве обязательных действий были предусмотрены: приведение санитарного состояния селений, где имелись заболевшие, в надлежащий вид под контролем сельских и полицейских властей; обязательная дезинфекция одежды и белья населения; изолирование в отдельные помещения больных лиц20. Предпринимались и другие меры, направленные на прекращение массовых заболеваний.

Заключение

С введением земского самоуправления сформировалась довольно эффективная си- стема медицинского обслуживания населения: стала более доступна медицинская помощь, открывались больницы, фельдшерские пункты, для лечения больных привлекались хорошо подготовленные специалисты. Одним из направлений деятельности земской медицины была организация бесплатных противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий в губерниях, которые приводили к снижению заболеваемости и смертности, особенно среди детей, к прививанию которых активно привлекались и представители земских школ. Однако полностью ликвидировать эпидемии земским медицинским деятелям до 1917 г. не удалось.