Организация психотерапевтической и социально-психологической поддержки пациентов со злокачественными новообразованиями в условиях онкодиспансера

Потапкина Е. В. и др., 2011), изменениям личности и суицидам.

Учитывая вышеизложенное, необходимо отметить, что проблема психотерапевтической и социально-психологической помощи больным с онкологической патологией является крайне актуальной в современной медицинской практике. Социально-психологическая реабилитация может значимо улучшить качество жизни больных ЗНО, усилить включение пациентов в лечебно-реабилитационный процесс через приверженность больных рекомендациям онкологов и усиление мотивации борьбы за здоровье (Семке В. Я, Чойнзонов Е. Л., Куприянова И. Е. и др., 2008). В распоряжении специалистов службы психического здоровья (психиатр, психотерапевт, психолог и социальный работник), работающих с данной категорией пациентов, имеется очень широкий выбор форм и методов работы (Дубский С. В., Куприянова И. Е., Чойнзонов Е. Л. и др., 2008), но всегда остаются открытыми вопросы о целевых группах, начале и окончании вмешательства, сроках оказываемой поддержки, комбинации методик в разных условиях работы.

Цель исследования. Определение основных целевых групп пациентов и запросов на помощь с целью разработки оптимальной социальнопсихологической программы реабилитации пациентов с ЗНО и членов их семей в условиях Томского областного онкодиспансера (ТООД).

Материал и методы. Всего обследовано 140 больных, обратившихся к психотерапевту ТООД в течение года. В обследованной выборке преобладали женщины – 85 % (n=119), мужчины составили 15 % (n=21). Медиана возраста у женщин составила 55 лет (43—63), у мужчин – 64 года (61—68). Проведено 411 консультаций, из них 140 первичных и 271 повторных.

В ходе исследования использовались клинико-психопатологический и клинико-динамический методы. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета программ Statistica 8.0. Для оценки параметрических данных при отсутствии нормального распределения признаков использовался критерий Манна-Уитни и критерий Вилкоксона (данные представлялись в виде «медианы и верхнего и нижнего квартилей», статистически значимым считался уровень р<0,05), хи-квадрат – для оценки частот.

Результаты и обсуждение. В зависимости от диагностической рубрики психического расстройства распределение пациентов было представлено следующим образом.

Невротические и связанные со стрессом расстройства (F4) – 39,3 % (n=55) – наиболее представленная группа пациентов. В клинической картине у таких больных преобладали симптомы острой реакции на стресс и рас- стройства адаптации. Это пациенты, которые впервые обратились к онкологам в связи с выявленным ЗНО, а также лица с рецидивом ЗНО после длительной ремиссии или излечения. В первую очередь они нуждались в эмпатии, эмоциональной поддержке, информировании о возможных эффективных вмешательствах.

Аффективные расстройства (F3) – 51 чел. (36,4 %) заняли второе место по частоте выявления, особенно у пациентов, прошедших первый этап терапии онкологического заболевания (оперативную, лучевую или химиотерапию). Из них на пациентов с впервые возникшим депрессивным эпизодом пришлось 43,9 % (n=25), однако широко представленным оказалось и рекуррентное депрессивное расстройство – 24,5 % (n=14). У 29,8 % (n=17) пациентов выявлялась дистимия; биполярное аффективное расстройство диагностировано у 1 больного (1,8 %). Эта группа пациентов в первую очередь нуждалась в психофармакологическом вмешательстве.

Органические расстройства (F0) – 17,9 % (n=25) развивались или усугублялись после проведённой химио- и лучевой терапии у больных старшей возрастной группы. Такие пациенты нуждались в уменьшении выраженности астенической и алгической симптоматики, когнитивных нарушений.

Субклинические проявления и консультирование в связи с психологическими проблемами (консультирование неуточненное) (Z71.9) составили 6,3 % (n=9). Это были родственники пациентов, которые нуждались в эмоциональной поддержке, информировании о возможных успешных вмешательствах, об особенностях общения и взаимодействия с больным родственником.

Пациенты с выявленными психическими расстройствами (n=131) были распределены по тяжести психического состояния по шкале глобальной клинической оценки (CGI): пограничное состояние – 8,4 % (n=11), слабо выраженные психические нарушения – 25,2 % (n=33), умеренно выраженные психические нарушения – 53,4 % (n=70), значительно выраженные психические нарушения – 13,0 % (n=17).

По ведущему клиническому синдрому пациенты с психическими расстройствами распределились следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по клиническому синдрому

Синдром	абс.	%
Астенический	11	8,4
Тревожно-фобический	27	20,5
Тревожно-депрессивный	69	52,7
Дисфорический	14	10,7
Психоорганический	9	6,9
Галлюцинаторно-бредовый	1	0,8

Кроме того, изучено распределение пациентов в зависимости от онкологического диагноза. Первичные обращения без уточненного диагноза (10 % – n=14) наблюдались в связи с мастопатией (4,3 % – n=6), ЗНО молочной железы (27,9 % – n=39), ЗНО матки (12,9 % – n=18), ЗНО предстательной железы (5,7 % – n=8), ЗНО других локализаций (19,3 % – n=27), родственники пациентов (20,0 % – n=28). Наиболее часто за психотерапевтической помощью обращались пациентки с ЗНО молочной железы, а также родственники больных, что может определять формирование психотерапевтических групп пациентов по принципу единого органа поражения или родственников больных.

Из проконсультированных психотерапевтом впервые обратились к онкологам 47,9 % (n=67), уже наблюдались и получали химио- или лучевую терапию 37,1 % (n=52), рецидив ЗНО выявлен у 7,1 % (n=10) и 7,9 % (n=11) пациентов без ЗНО.

83 пациента (59,3 %) однократно посетили психотерапевта. Это были пациенты с острыми аффективно-шоковыми реакциями на факт обнаружения злокачественного новообразования, которые в последующем активно обследовались и включались в терапию и реабилитацию. Также однократно обращались лица без мотивации на получение помощи (в том числе и психотерапевтической) по настоятельной рекомендации онкологов, затрудняющихся с их включением в лечебно-реабилитационные программы. Эти пациенты нуждались в признании их права на отказ от помощи и были проинформированы о возможности продолжения терапии при их согласии и о рисках невмешательства (неконтролируемое прогрессирование ЗНО).

Чуть менее половины (40,7 % – n=57) пациентов обращались к психотерапевту повторно. При использовании только индивидуальной формы работы значительная часть желающих получить психотерапевтическую помощь пациентов с ЗНО не имела бы такой возможности.

Из 112 пациентов с онкозаболеваниями 40,2 % пациентов (n=45) «не хотели знать» стадию своего заболевания. Преимущественно это были лица со средним и среднеспециальным образованием, пассивно выполнявшие назначения врачей-онкологов, но не интересовавшиеся результатами вмешательств. У 36,6 % (n=41) пациентов стадия заболевания еще не была определена, поскольку они первично обратились для обследования, 3,6 % (n=4) имели I стадию ЗНО, II стадию – 9,8 % пациентов (n=11), III–IV стадии – 9,8 % больных (n=11). В 80 % случаев (n=112) психотерапевтическая работа осуществлялась только с пациентом, в 20 % (n=28) за помощью обращались члены семьи пациентов.

Таким образом, лечебно-реабилитационная стратегия в Томском областном онкологическом диспансере была следующей: охватить психотерапевтической и социально-психологической поддержкой максимальное количество пациентов. Были выделены основные целевые группы и определены их запросы на виды помощи.

Во-первых, помощь пациентам, впервые обратившимся к онкологам, должна быть направлена на отреагирование и принятие факта выявления ЗНО, необходимо убедить пациента поверить в эффективность лечения (проводимого в лечебном учреждении) и способность своего организма сопротивляться заболеванию. Особенно важно, чтобы участники групп изменили собственные взгляды на самих себя (или восприятие тех проблем, с которыми они столкнулись, узнав о заболевании): больные должны поверить в собственные силы, знать, что они могут разрешить все свои проблемы более эффективно, получить навыки управления стрессом и использовать их в дальнейшем. В подобной помощи нуждались и пациенты с рецидивом ЗНО. Психотерапевтом использовалась индивидуальная форма работы (консультирование, эмоциональная поддержка, информирование).

Во-вторых, пациенты, справившиеся с шоком и начавшие специфическую терапию,, выражали потребность в информации об оптимальных способах подготовки к химиотерапии, лучевой терапии, возможности уменьшения побочных эффектов терапии, способах восстановления после оперативного лечения, а также нуждались в помощи при выстраивании своей жизни, устранении проблем в общении с родными и близкими, окружающими их людьми, медицинским персоналом. После индивидуальной консультации пациенты приглашались для групповой психотерапии или групповой консультации (в перспективе – Школа для пациентов с ЗНО). Пациенты с аффективными расстройствами нуждались в психофармакотерапии (антидепрессивной, нормотимической терапии), в том числе в условиях специализированного стационара, участии в психообразовании, а впоследствии и включении в психотерапевтическую группу и группы самопомощи.

В-третьих, помощь больным с III—IV стадиями ЗНО. В отношении этих пациентов акцент делался на купировании хронического болевого синдрома. Для этого в схему комплексной терапии включались современные антидепрессанты с противоболевым действием и ан-тиконвульсанты-нормотимики (карбамазепин, соли вальпроевой кислоты). Наряду с улучшением настроения, уменьшением тревоги у пациентов отмечалось облегчение боли. Учитывая, что боль при онкологическом заболевании часто имеет ярко выраженный психоэмоцио- нальный компонент, важнейшее значение для успешного болеутоления имеет психотерапия, в том числе семейная.

В-четвертых, члены семьи пациентов также нуждались в психотерапевтической помощи и социально-психологической поддержке, чтобы лучше взаимодействовать с членом семьи, страдающим ЗНО и организовать поддерживающее окружение.

С учетом основных выявленных целевых групп и запроса нами разработана программа психотерапевтической помощи и социальнопсихологической поддержки пациентам с ЗНО и членам их семей в условиях онкодиспансера.

Психотерапевтическая помощь пациентам с онкозаболеваниями оказывалась в индивидуальной или групповой форме с реализацией в рамках гуманистического, когнитивно-поведенческого направлений психотерапии (Бек А., 1996; Гаранян Н. Г., Холмогорова А. Б., 1996; Бек А., Раш А., Шо Б. и др., 2003).

Основной целью экзистенциальногуманистической терапии (Ялом И., 2004, 2014) является помощь клиентам в понимании внутреннего конфликта с «данностями» существования: смертью, свободой, изоляцией, бессмысленностью. Собственно терапия представляет собой попытку анализа ответа на экзистенциальные вопросы жизни и пересмотр некоторых из ответов таким образом, чтобы почувствовать себя значимым и способным в своей жизни на нечто большее через поощрение открытости своему опыту, уверенность и право выбора (чтобы сделать жизнь более аутентичной и реализованной). Инструментом в работе являются особые терапевтические отношения, а не методики или техники.

Когнитивно-поведенческая (или когнитивнобихевиоральная, КБТ) терапия – проверенный и эффективный вид лечения целого ряда психических расстройств, особенно для терапии аффективных и тревожных расстройств. КБТ использует комбинацию поведенческих и когнитивных техник при лечении симптомов пациента. Терапия фокусируется на обучении пациента контролю над симптомами, коррекции ошибочного стиля мышления и, таким образом, на управлении своим расстройством. Одной из мишеней когнитивно-поведенческой терапии является работа с «мифами», связанными с онкозаболеваниями: «незаметность» для пациентов и врачей; «страшный диагноз – приговор» к мучительной смерти; «смертельное» заболевание, не поддающееся лечению; лечение «калечащими» методами; невозможность справиться с болью. Работа с негативными мыслями и ошибочным мышлением осуществляется по схеме А-В-С. В идеальном варианте на заключительном этапе лечения пациенты должны уметь использовать стратегии, которым их нау- чили, для того чтобы управлять любыми проблемами, могущими появиться в будущем или в случае рецидива заболевания. Содержание КБТ может быть определено в соответствии с конкретными симптомами и продолжительностью терапии. Когнитивно-поведенческие подходы предполагают обучение методам самопомощи, ведению дневников самонаблюдения.

Также использовались психо- и онкообразо-вательные направления (информирование пациента об основных симптомах заболевания, методах терапии, способах контроля над симптомами). Информация предоставлялась на соответствующем пациенту уровне и включала сведения о том, каковы типичные проявления этого расстройства, симптомы, осложнения или другие проблемы, каковы причины, отдаленные последствия, какие существуют виды лечения и каковы аргументы «за» и «против» каждого из видов терапии. Разрабатывались и использовались готовые памятки и брошюры для больных, собран банк интернет-ресурсов с соответствующей информацией (Проект Содействие).

В основу предложенной модели положены психотерапевтические принципы К. Роджерса (2002): принятие, тепло, эмпатия, искренность. В работе акцентируется внимание на важности гармоничной связи и рабочих взаимоотношениях с пациентом и его семьей.

Вот лишь некоторые из основных применяемых методов.

Социально-психологическое сопровождение как пролонгированная поддержка, эмоционально-психологический контакт с пациентом (в том числе и членами семьи), дающий постоянное ощущение, что человек не одинок, предоставляющий возможность поделиться страхами, получить отклик, принятие, понимание.

Консультация (индивидуально и в группе) – ситуация, когда психотерапевт выбирает инструменты диалога с больным, помогая ему определить свою проблему и решить ее, результатом должно являться изменение в понимании человеком своей ситуации и самостоятельный выбор способов решения проблемы. Темы для обсуждения: «Правильное питание при ЗНО», «Как подготовиться к химиотерапии», «Как облегчить самочувствие после химиотерапии», «Как подготовиться к лучевой терапии», «Какие нагрузки возможны после операции», «Как общаться с врачами-онкологами».

Открытая психотерапевтическая группа для пациентов и родственников. В работе группы принимали участие женщины в возрасте 25—75 лет по 4—8 человек. Встречи проходили с регулярностью 1 раз в неделю в течение 1,5 часов на протяжении года. Состав женщин в группе менялся каждые 3—4 месяца. 4 человека посещали практически все встречи. Они активно приглашались психотерапевтом, по- скольку уже справились с депрессивными переживаниями, связанными с ЗНО, отрегулировали свои социальные функции и являлись моделью поведения и источником надежды для других пациентов. Они имели опыт разных видов терапии ЗНО, излечились или находились в ремиссии. Они обладали достаточно высоким уровнем синтонности, проявляли способность к сопереживанию и сформировали позитивный взгляд на происходящие в их жизни события. Эти пациентки показали способность оказывать помощь и поддержку другим участникам группы: помогали в уходе за пациенткой с IV стадией заболевания (одной из участниц группы), обменивались домашними заготовками овощей и рецептами, обучали вязанию и другим видам рукоделия, организовывали совместные выходы в театр, прогулки по городу, участвовали в цигун-занятиях. Они стали инициаторами группы самопомощи и активными участниками Томской региональной общественной организации онкобольных, членов их семей и специалистов (ТРОО «Вместе»).

Оказываемое вмешательство реализовывалось пошагово: 1) начало психотерапевтического воздействия с момента первого контакта с пациентом; 2) информирование пациента об основных симптомах, возможных причинах состояния, стандартах и подходах к лечению, особенностях реагирования на заболевание, специфических методах терапии, подготовке к лечению основного заболевания; 3) работа над принятием факта расстройства; 4) работа со страхом смерти/боли/беспомощности; 5) постановка проблемы, определение конкретных целей достижения, выделение задач, выявление приоритетов, источников поддержки; 6) выбор терапевтической тактики, разделение ответственности за эффективность вмешательства; 7) выработка навыков контроля над симптомами (работа с негативными мыслями и чувствами: обидой, виной, раздражением и т. д., которые препятствуют участию в программах реабилитации и восстановления); 8) расширение круга интересов, социальных контактов, значимых ценностей; 9) предотвращение рецидива.

В онкологическом диспансере психотерапевтом при работе с больными применялись 6 основных психотерапевтических техник и приёмов, их краткое описание приведено ниже.

Дифференцировка мыслей, ощущений, чувств . Данная техника направлена на преодоление алекситимии, которая мешает справляться с болезнью и эффективно лечиться.

Психотерапия обиды, вины и других негативных чувств (работа с негативными мыслями (АВС-схема, когнитивно-поведенческий подход).

Работа со страхом смерти как одно из основных направлений с больными ЗНО.

« Субъективный смысл болезни » – ассоциативная методика, направленная на анализ переживаний пациента, связанных с ситуацией болезни, выявлением и рефлексией «вторичной» выгоды, коррекцию «проблемного» смысла болезни.

Методика «Благодарность »: участникам группы предлагалось написать письмо благодарности конкретному человеку в их жизни (около 10 минут). Затем участники зачитывали свои письма друг другу в парах, делились возникшими мыслями, чувствами, дополняли записи, которые затем вслух зачитывали в группе. Упражнение считалось законченным, когда каждый из участников зачитал письмо благодарности адресату.

Жизненные перспективы – когнитивнобихевиоральная методика с элементами нейролингвистического программирования, направленная на планирование будущего. Пациенту предлагалось поставить 2 цели («планы минимум»: на ближайшее будущее – 1 неделю, на 1 месяц; «планы максимум»: на далекое будущее – на 1 год и далее), осознать их и начать двигаться к их достижению уже в процессе текущей сессии.

Другим важным направлением в работе являлась интеграция пациента в общество через социально-культурную реабилитацию, при этом предусматривалась индивидуальная (консультирование) либо групповая форма работы (посещение культурно-массовых мероприятий – выставок, концертов, кино, музеев); а также направление в центры социальной поддержки населения.

Данная часть работы относится к функциональным обязанностям социального работника. Лица с различными видами ЗНО зачастую утрачивали связи с друзьями, коллегами, соседями, замыкались в себе. Круг их общения ограничивался единичными родственниками и одним-двумя специалистами, оказывающими помощь. Пациенты чувствовали себя одинокими и покинутыми. Поэтому после тщательного изучения истории жизни пациента определялась тактика расширения социальных контактов: возрождение прежних связей или формирование новых. Данная задача решалась с помощью формирования групп самопомощи, что стало возможно уже на этапе консультирования и психотерапии. Во время индивидуальной и групповой работы с пациентами выяснялось их желание организовать свою жизнь: заняться лечебной физкультурой (группа плавания, группа цигун), разрешить себе развлечения (посещение кинотеатров, выставок и лекций в городских библиотеках и Домах культуры). На данном этапе работы важным аспектом является привлечение других заинтересованных лиц, желающих оказывать поддержку пациентам с ЗНО: волонтерами могут быть организаторы культурно-массовых мероприятий, например, клубные работники, библиотекари, тренеры, студенты, педагоги дополнительного образования и т. д. Приветствовалось оказание поддержки другим пациентам.

Часть пациентов в процессе реабилитации присоединилась к участию в работе общественной организации. Так, на базе ТООД начиная с 1998 г. функционирует Томская региональная общественная организация инвалидов и онкологических больных (ТРОО «Вместе»). Миссией организации является содействие физическому и психологическому оздоровлению детей и взрослых с онкологическими и онкоге-матологическими заболеваниями, формирование здорового духовно-нравственного и физического образа жизни семей как необходимого условия предупреждения тяжелых психосоматических заболеваний и разрушения семьи. Определены основные направления деятельности общественной организации «Вместе»: формирование положительной мотивации семьи к выздоровлению детей и взрослых с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями; формирование целесообразных действий и участия семьи в процессе лечения и восстановления здоровья, а также предупреждения рецидива заболеваний; осуществление социальных, психологических, педагогических и физкультурно-оздоровительных мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни семей и повышение качества их жизни.

Таким образом, в условиях онкодиспансера была организована психотерапевтическая помощь и социально-психологическая поддержка пациентов со злокачественными новообразованиями силами специалистов, пациентов, их родственников и волонтеров.

Выводы. Определены основные целевые группы пациентов и их запросы на виды помощи: 1) пациенты с невротическими и связанными со стрессом расстройствами (обычно это впервые обратившиеся к онкологам с потребностью в поддержке, вере в эффективность лечения и способность своего организма сопротивляться заболеванию). С данной группой пациентов возможна только индивидуальная форма работы (эмоциональная поддержка, консультирование, информирование); 2) пациенты с аффективными расстройствами (и больные с III—IV стадиями ЗНО) в первую очередь нуждались в психофармакотерапии для снижения тревожно-депрессивных симптомов, боли и риска суицидального поведения. Также оптимально-эффективными формами работы являются социально-психологическое сопровожде- ние, семейная психотерапия; 3) пациенты, справившиеся с шоком и получающие специфическую терапию, с потребностью в информации об оптимальных способах подготовки к терапии, возможности уменьшения побочных эффектов лечения, способах более полного восстановления, планировании будущей жизни, решении проблем в общении. Предпочтительны групповая психотерапия, групповое консультирование, социально-культурная реабилитация; 4) члены семей пациентов с потребностью в поддержке, информировании. Эффективными и экономически обоснованными методами работы могут быть групповая психотерапия, групповое консультирование.

Для указанных выше целевых групп с учетом их ожиданий и запросов в условиях онкодиспансера разработана программа психотерапевтической помощи и социально-психологической поддержки больных с ЗНО и членов их семей. Психотерапевтическая помощь пациентам с онкозаболеваниями оказывалась в индивидуальной (психиатрическое консультирование, психотерапия, психообразование, социальнопсихологическое сопровождение, психофармакотерапия) и групповой (открытая психотерапевтическая группа, групповое консультирование, семейная психотерапия) формах работы. Указанные выше формы реализованы в рамках гуманистического, когнитивно-поведенческого направлений психотерапии. В процессе лечения и реабилитации пациентов с онкологическими заболеваниями максимальный положительный эффект достигается в условиях работы междисциплинарной команды, в которую входят специалисты, обладающие необходимыми профессиональными знаниями, опытом и навыками работы (в том числе специалисты службы психического здоровья), при условии обязательного привлечения самих пациентов, их родственников и других заинтересованных лиц (волонтеров).