Организационные этапы и алгоритм трудоустройства инвалидов вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в модели межведомственного взаимодействия

Каличава Антон Шотаевич, ассистент кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением

В стране на протяжении последних десятилетий в структуре первичной инвалидности болезни системы кровообращения стабильно удерживают первое ранговое место, причем наряду с цереброваскулярными болезнями и ишемической болезнью сердца дефинируют облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК) [1-3, 6]. Основной причиной инвалидизации пациентов, страдающих данной патологией, является недостаточная эффективность консервативного медикаментозного лечения, наличие высокого риска потери конечности или ее сегмента, появление и развитие ограничений жизнедеятельности [3, 4, 6, 10]. С учетом имеющегося большого риска ампутации конечности (ей) у данного контингента, остро стоят проблемы их профессиональной реабилитации и трудового устройства [5, 9, 12]. Многочисленные публикации свидетельствуют, что в бюро медикосоциальной экспертизы (МСЭ) при освидетельствовании таких пациентов практически до 65–70% определяется инвалидность I и II групп и устанавливается ограничение способности к ограничению трудовой деятельности (ОСТД) II степени, не позволяющей трудоустраиваться в обычных производственных условиях [4, 5, 11]. Поднимаются вопросы о возможности инвалидов трудоустройства в специальных условиях труда с использованием разных форм трудовой занятости, но до настоящего времени недостаточно обоснованы организационные возможности их трудовой деятельности [8, 13].

Цель работы: разработать организационно-структурную модель трудоустройства в современных условиях инвалидов с ОАСНК.

Материалы и методы Работа основана на анализе результатов динамического наблюдения (в течение 5 лет) 1120 больных ОАСНК, направленных на освидетельствование в бюро МСЭ г. Санкт-Петербурга. Оценены социально-демографические, клинико-экспертные, социально-бытовые, психологические и социально-средовые характеристики пациентов. Особое внимание было уделено клиническим и организационным аспектам проведения лечебного процесса и реабилитации, в частности, анализу течения болезни, давности заболевания, началу и регулярности проведенной консервативной терапии, характеру оперативного вмешательства и лечению после операции, исходной и степени ишемии и ее динамики у оперированных (перемежающаяся хромота, «критическая ишемия»), при наличии культи - сроку от начала заболевания до ампутации, сведениям о диспансерном наблюдении. Полученные в результате исследования количественные показатели были подвергнуты математической обработке.

Результаты исследования и их обсуждение. Основными социально-гигиеническими и медико-социальными характеристиками были следующие: возраст: средний возраст больных на начало наблюдения составил 55,6 лет; образование: общее среднее образование имели 12,1% инвалидов, остальные имели профессиональное образование, из них 48,6% характеризовались средним профессиональным - 24,2% и высшим 24,4%; профессионально-трудовой статус: большинство больных были заняты в профессиях физического труда: 62,9% выполняли работу с умеренной физической нагрузкой, 26,6% пациентов выполняли тяжелый, и 7,8% - легкий физический труд. В профессиях умственного труда с умеренным нервноэмоциональным напряжением работали 2,7% пациентов; стаж заболевания до направления на МСЭ: 29,1% больных страдали заболеванием от 1 года до 4 лет, 44,0% от 5 до 8 лет, остальные - более 8 лет. Были подробно изучены клинико-функциональ-ные показатели, характеризующие сосудистый процесс, в том числе степень хронической артериальной недостаточности (ХАН) нижних конечностей, качество оказания медицинской помощи до направления больных на МСЭ (начало, регулярность, использованные методы консервативного и хирургического лечения), наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний и осложнений основного сосудистого процесса.

Поскольку тяжесть инвалидизации является ключевым элементом при разработке индивидуальной программы реабилитации/абилитации (ИПРА), нами были оценены все сопряженные с ней социально-гигиенические, клинико-функциональные, социально-бытовые и профессионально-трудовые характеристики. Для выявления причинно-следственных отношений между инвалидностью и клинико-экспертными факторами был проведен корреляционный анализ в динамике, позволивший из группы первоначально рассматриваемых показателей выделить признаки, достоверно влияющие на итоговый результат -инвалидизацию в разные сроки наблюдения (табл. 1).

Таблица 1. Результаты корреляционных связей инвалидности с исходными показателями в различные сроки наблюдения

Показатель	Срок наблюдения
	1 год	2 года	3 года	4 года
возраст	- 0,28*	- 0,33*	- 0,39*	- 0,40*
образование	0,09	0,11	0,13	0,15
социально-бытовой статус	- 0,13	- 0,16	- 0,15	- 0,14
этаж	0,03	0,03	0,05	0,04
наличие лифта	- 0,01	0,07	0,07	0,06
социально-экономический статус	0,29*	0,32*	0,30*	0,29*
квалификация	0,08	0,08	0,11	0,12
тяжесть труда	0,10	0,12	0,12	0,12
способ передвижения	0,40*	0,54*	0,62*	0,65*
давность заболевания	- 0,07*	- 0,16*	- 0,21*	- 0,21*
уровень поражения	0,06	0,08	0,08	0,08
распространенность поражения	- 0,08	- 0,16	- 0,17	- 0,16
характер лечения	0,16	0,21	0,25	0,25
результат лечения	0,19*	0,25*	0,28*	0,29*
наличие ампутации	- 0,27*	- 0,38*	- 0,42*	- 0,42*
протезирование	- 0,26*	- 0,36*	- 0,39*	- 0,39*
длительность заболевания до ампутации	- 0,26*	- 0,40*	- 0,50*	- 0,51*
жалобы	- 0,06	- 0,22	- 0,25	- 0,28
степень ХАН	- 0,19*	- 0,30*	- 0,38*	- 0,39*
сопутствующие заболевания	- 0,13	- 0,14	- 0,13	- 0,13
осложнения	- 0,12	- 0,11	- 0,17	- 0,18
первичная инвалидность	0,33	0,15	0,13	0,13

Примечание: * - факторы, достоверно влияющие на степень утраты трудоспособности

Проведенный анализ позволил определить статистически достоверную зависимость инвалидности от возраста, социально-экономического статуса, способа передвижения (ампутация, протезирование), начатого лечения, позднего выявления и лечения сопутствующей патологии и несвоевременной коррекции трудовой деятельности. При освидетельствовании в бюро МСЭ подавляющему большинству пациентов установлены выраженные ограничения жизнедеятельности (ОЖД) в самостоятельном передвижении: II ст. - 68,1%, III ст. - 5,3%; самообслуживании: II ст. - 86,7% III ст. -2,7 %; ограничение в трудовой деятельности (ОСТД): II ст. - 68,1%, III ст. - 5,3%.

Неудовлетворительная медико-социальная просвещенность специалистов медицинских организаций о профилактических возможностях профессиональной реабилитации обусловила то, что в 99,0% основанием для направления в бюро МСЭ больных ОАСНК являлась утрата трудоспособности и необходимость установления групп инвалидности. В частности, было установлено, что в комплексе причин, приведших к ампутации конечности через 1-2 года от начала заболевания, наряду с быстро прогрессирующим течением болезни наиболее значимыми факторами явились поздно начатое лечение и несвоевременная коррекция трудовой деятельности.

С целью разработки организационной модели трудоустройства инвалидов вследствие ОАСНК нами были изучены показатели их потребности в мерах реабилитации и технических средствах реабилитации (ТСР). В ТСР нуждались 94,9% инвалидов с ОАСНК, особенно большие потребности установлены в ТСР, компенсирующих самостоятельное передвижение: костылях, опорах, ходунках - 68,7%, протезах - 10,5%, кресло-колясках - 20,1%. В социальной реабилитации, в том числе социально-средовой, нуждалось 71,4%, социально-психологической - 66,4%, социально-бытовой адаптации - 53,3% инвалидов. Установлено недостаточное определение специалистами бюро МСЭ потребности в физкультурно-оздоровительных мероприятиях -18,1%, при том, что у данного контингента доминировало ОЖД в самостоятельном передвижении.

Показатель потребности в трудоустройстве инвалидов с ОАСНК составил 71,4%. Специально была проанализирована структура потребности в формах трудовой деятельности. Установлено, что больше половины инвалидов вследствие ОАСНК - 57,3% нуждались в трудоустройстве специально созданных условиях, в том числе на дому.

Анализ существующих потребностей инвалидов ОАСНК в мерах профессиональной реабилитации и трудоустройстве, степень утраты ими трудоспособности, особенности функциональных повреждений, обусловленные патологией нижних конечностей, обусловили поиск оптимальных видов и направлений трудовой деятельности. При разработке трудовых рекомендаций в ИПРА показания для трудоустройства в специальных созданных условиях труда имели инвалиды ОАСНК, имеющие ОСТД II и III ст.(77,1%), при наличии у них ОЖД в самостоятельном передвижении II ст. (62,8%) возможно рекомендовать организацию специальных созданных условиях труда на дому.

Было установлено, что решение в современных условиях проблемы повышения качества жизни для инвалидов с данной патологией напрямую зависит от организации всей системы медико-социальной реабилитации, при этом наряду с эффективно построенной стратегией медицинской реабилитации (включая диспансерное наблюдение, лечение и профилактику утяжеления сосудистого заболевания) должен быть разработан и включен комплекс мероприятий социальной и профессиональной реабилитации, включая трудоустройство. Было выяснено, что до освидетельствования больного в бюро МСЭ в системе реабилитации не использовались возможности профессионального переобучения инвалидов с целью дальнейшего трудоустройства в профессиях легкого умственного, управленческого, хозяйственного труда и минимизации физических нагрузок в трудовой деятельности. Лишь 8,9% пациентам по заключению врачебной комиссии (ВК) был осуществлен перевод на более легкий труд.

Новым и бурно развивающимся сектором трудоустройства инвалидов с нарушением функции передвижения в современных условиях являются информационно-коммуникационные технологии (ИКТ). В ходе выполнения данного исследования нами детально изучена область применения данной технологии в практике профессиональной реабилитации и трудоустройства инвалидов с ОАСНК. Научно обосновано, что внедрение ИКТ в трудоустройство инвалидов с ОАСНК оправдано в современных условиях:

• а)    наличием социальной и экономической выгоды, как для государства, так и инвалида использование ИКТ в трудоустройстве. Для государства - через поступление финансовых средств в виде налогов от деятельности инвалидов, для инвалидов - через устранение проблемы транспортного перемещения до работы и обратно, поскольку ИКТ можно использовать при трудоустройстве в домашних условиях,

• б)    широкой доступности информационных ресурсов независимо от условий и места проживания инвалидов,

• г)    возможностью разрабатывать и включать в ИПРА инвалидов индивидуальные психофизиологические трудовые нагрузки.

В системе трудоустройства инвалидов в России в настоящее время уже разработаны организационные основы, направленные на использование ИКТ в трудовой деятельности [8, 11]. С учетом того, что в настоящее время безбарьерная среда для маломобильных категорий инвалидов в России повсеместно не организована, она только создается в процессе текущей реализации федеральной государственной программы «Доступная среда» (2011-2020 гг.), - применение форм трудовой деятельности инвалидов в домашних условиях оправдано их социальными средовыми условиями жизнедеятельности. Практическим обоснованием для активного включения контингента инвалидов с ОАСНК в трудовую деятельность с использованием ИКТ является то, что подавляющее большинство из них характеризуется достаточным образовательным уровнем для освоения компьютерных технологий. Работа на дому (без существенной нагрузки на нижние конечности и организм в целом) с медицинской точки зрения, способствовала профилактике утяжеления заболевания, давала возможность уделять больше времени проведению восстановительных процедур, соблюдать режим труда и отдыха, с социальной точки зрения, способствовала сохранению социального и трудового стереотипа больных, повышала качество их жизни.

В основе разработки организационноструктурной модели трудового устройства инвалидов с ОАСНК лежит алгоритм, который включает:

• I.    Медицинские организации. Организация качественной и своевременной медицинской помощи больным с ОАСНК и проведение превентивных мероприятий, направленных на предотвращение или снижение тяжести инвалидизации.

• II.    Бюро МСЭ. Специалистами бюро МСЭ диагностируется потребность инвалидов в трудоустройстве в специально созданных условиях, в том числе, на дому, в том числе и на основе использования ИКТ при условиях дистанционной занятости. Эта потребность должна фиксироваться в ИПРА инвалида в программе профессиональной реабилитации. В «Рекомендациях о противопоказанных и доступных условиях труда» должны быть отражены характер и условия труда а в разделе «Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации» должна быть зафиксирована потребность инвалидов в ТСР в виде персонального компьютера.

• III.    Служба занятости населения (СЗН). Инвалид с оформленными в ИПРА трудовыми рекомендациями обращается в Агентство занятости населения (АЗН) по месту проживания, в котором имеются заявленные вакансии по данному виду трудоустройства, входящие в федеральный регистр вакансий рабочих мест с использованием ИКТ. Поэтому инвалиды имеют возможности

включения в трудовую деятельность не только в одном населенном пункте, а по всей стране или даже за рубежом.

• IV.    Работодатель, организующий рабочее место с использованием ИКТ, заключает «Трудовой Договор» с АЗН с целью поиска и нахождения инвалидов, подготовленных и способных работать на дому.

• V.    Трудовое устройство и занятость. Инвалиду в АЗН предлагается дистанционная работа с использованием ИКТ и заключается Трудовой Договор между инвалидом и работодателем при посредничестве СЗН, как гаранта и основного исполнителя, обеспечивающего реализацию программы профессиональной реабилитации ИПРА.

• VI.    Организация рабочего места инвалида. Специалистами СЗН инвалиду должно быть обеспечено рациональное трудоустройство с организацией специальных условий труда на рабочем месте. Наиболее важными моментами являются обеспечение надомного рабочего места оборудованием, оргтехникой, средствами коммуникаций и установку дистанционного контакта специалистов СЗН с инвалидом.

• VII.    Необходимость установления оптимального режима трудовой деятельности.

Поскольку в исследовании установлены ряд показателей, формирующих тяжесть инвалидности и больных и инвалидов ОАСНК, то работающему инвалиду важно установить индивидуальные оптимальные рабочие нагрузки. Установлено, что инвалиды ОАСНК характеризуются астеническим и тревожно-астеническим синдромом, поэтому наряду с лечебно-восстановительными мероприятиями в программах медицинской реабилитации, в процесс трудовой деятельности таких инвалидов необходимо включение «реабилитационных пауз» для восполнения работоспособности. Необходимо рекомендовать в периоде «реабилитационных пауз» осуществление инвалидом простых комплексов ЛФК и АФК по расслаблению мышечного аппарата органа зрения и профилактики расстройств периферического кровообращения. Таким образом, в процессе трудовой деятельности достигается необходимое для инвалидов рациональное трудоустройство и производственная адаптация. Однако процесс включения в труд и последующая трудовая деятельность инвалидов с ОАСНК не ограничивается только участием инвалида в вышеописанных этапах организационной модели, в нее могут быть включены учреждения и организации других ведомств, осуществляющие комплексные реабилитационные, профилактические и сопровождающие мероприятия.

Выводы: на основе изучения организационных аспектов возникновения, течения заболевания, анализа этапов и качества проведенного реабилитационного и восстановительного лечения в медицинских организациях, далее - освидетельствования в бюро МСЭ с установ-  5.

лением степени ограничений ОЖД и групп инвалидности, диагностики потребности в необхо-   6.

димости организации оптимальных форм трудовой деятельности инвалидов с ОАСНК были разработаны и предложены этапы и алгоритм трудоустройства. В межведомственном взаимодействии учреждений системы здравоохранения, медикосоциальной экспертизы, службы занятости, рабо- ^. тодателей и реабилитационных служб обосновано включение в адекватную трудовую деятельность инвалидов вследствие облитерирующего атероск- 8. лероза сосудов нижних конечностей с учетом имеющихся у них видов и выраженности ограничений жизнедеятельности.