Органосохраняющая методика лечения больных с хроническим остеомиелитом костей голеностопного сустава и заднего отдела стопы (случай из практики)

Автор: Судницын Анатолий Сергеевич, Клюшин Николай Михайлович, Щурова Елена Николаевна

Журнал: Гений ортопедии @geniy-ortopedii

Рубрика: Случай из практики

Статья в выпуске: 2, 2016 года.

Бесплатный доступ

Представлено клиническое наблюдение лечения больного с хроническим остеомиелитом таранной и пяточной костей. Выполнено хирургическое лечение с использованием чрескостного остеосинтеза, состоящее из двух этапов: санация гнойного очага; ортопедическая реконструкция костей заднего отдела стопы. В результате лечения достигнута стойкая ремиссия остеомиелитического процесса и восстановлена опороспособность конечности.

Остеомиелит таранной и пяточной костей, дефект таранной и пяточной костей, чрескостный остеосинтез

Короткий адрес: https://sciup.org/142121901

IDR: 142121901   |   DOI: 10.18019/1028-4427-2016-2-94-96

Текст научной статьи Органосохраняющая методика лечения больных с хроническим остеомиелитом костей голеностопного сустава и заднего отдела стопы (случай из практики)

Лечение хронического остеомиелита таранной и пяточной костей до настоящего времени остается актуальной и сложной проблемой [1]. Частота возникновения остеомиелита костей заднего отдела стопы по отношению ко всем костям скелета составляет от 14,8 до 38,2%, а по отношению к костям стопы – 54,1 % [5]. Структурные элементы стопы (костные структуры, связочный аппарат, сосудисто-нервные пучки) прикрыты относительно небольшим массивом мягких тканей. Эта анатомическая особенность способствует формированию, даже при незначительной травме, обширных и глубоких дефектов с развитием остеомиелита [3]. Лечение данной патологии, как правило, длительное и безуспешное, и нередко в подобных случаях больным предлагается ампутация сегмента с последующим протезированием [4].

Разработанный на базе управляемого чрескостно-го компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Г.А. Илизарову метод лечения позволяет проводить органосохраняющие реконструктивно-восстановительные операции, являющиеся альтернативой ампутации стопы [2].

Представленный клинический случай демонстрирует результат лечения данной патологии по разработанной нами методике. Больной Г., 29 лет, поступил в клинику РНЦ «ВТО» имени акад. Г.А. Илизарова с диагнозом: хронический посттравматический остеомиелит правой таранной и пяточной костей, свищевая форма. Субтотальный дефект пяточной кости. Нейро- трофическая язва правой стопы. Врожденная аномалия развития поясничного отдела позвоночника (spina bifida). Нижний вялый парапарез.

Больной предъявлял жалобы на наличие длительно незаживающей раны на подошвенной поверхности правой стопы, нарушение опороспособности правой нижней конечности, хромоту, выраженные боли при осевой нагрузке.

В младенческом возрасте была диагностирована спинномозговая грыжа (spina bifida). В возрасте 4 месяцев пациент был прооперирован. Выполнена пластика спинномозговой грыжи. Впоследствии были зарегистрированы неврологические нарушения (нижний вялый парапарез, нарушение функции тазовых органов). В возрасте 17 лет больной наступил на гвоздь, в результате на подошвенной поверхности правой стопы сформировалась рана с гнойным отделяемым. Неоднократно предпринимались попытки консервативного лечения, при этом больной отмечал временные улучшения с последующими рецидивами, во время которых из раны отходили костные секвестры. Больной ходил с неполной нагрузкой на правую нижнюю конечность, используя костыли (рис. 1, а, б, в). Движения в голеностопном суставе были резко ограничены, отсутствовала подошвенная флексия. На подошвенной поверхности правой стопы располагалась рана размерами 2×2 см (рис. 1, г), с отделяемым гнойного характера, на дне которой просматривались оголенные участки пяточной кости.

Ш Судницын А.С., Клюшин Н.М., Щурова Е.Н. Органосохраняющая методика лечения больных с хроническим остеомиелитом костей голеностопного сустава и заднего отдела стопы (случай из практики) // Гений ортопедии. 2016. № 1. С. 94-96.

Рис. 1. Фото нижних конечностей больного Г., 29 лет, до лечения: а – вид сзади; б – вид спереди; в – вид сбоку; г – вид раны (размеры раны)

Отмечалось снижение чувствительности на подошвенной поверхности правой стопы, нарушение двигательной активности левой и правой стопы. В раневом отделяемом были обнаружены St. аurеus и St. еpidermidis. На рентгенограммах правой нижней конечности определялась деструкция таранной и пяточной костей, субтотальный дефект тела пяточной кости, признаки артроза голеностопного и подтаранного суставов (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограммы правой стопы больного Г., 29 лет, до лечения: а – аксиальная проекция; б – прямая подошвенная проекция; в – боковая проекция

Лечение состояло из двух этапов. На первом этапе производилась радикальная секвестрнекрэктомия, резекция таранной и пяточной костей с иммобилизацией голени и стопы в аппарате Илизарова и этиотропной антибиотикотерапии сроком до двух недель.

Второй этап был разделен на два последовательных оперативных вмешательства, направленных на восстановление опороспособности и улучшение функциональных возможностей сегмента и конечности в целом. В первую операционную сессию выполнялся перемонтаж аппарата Илизарова и остеотомия большеберцовой кости в проксимальной трети для замещения дефекта и создания запаса костной ткани в заднем отделе стопы. В послеоперационном периоде проводилась профилактическая этиотропная антибиотикотерапия в течение 10 дней и транспозиция большеберцовой кости. Во второй операционной сессии выполнили корригирующую остеотомию большеберцовой кости в дистальной трети и перемонтаж аппарата Илизарова для разворота остеотомированного фрагмента в заднем отделе стопы. В послеоперационном периоде проводилась этиотропная антибиотикопрофилактика в течение 10 дней и дозированный разворот остеотомированного фрагмента большеберцовой кости для придания анатомически правильных контуров заднему отделу стопы. После этого аппарат Илизарова переводился в режим стабильной фиксации (рис. 3), которую поддерживали в течение 79 дней. При этом в результате поддержания контакта зоны регенерата, сформированного при развороте дистального фрагмента большеберцовой кости с ладьевидной и кубовидной костями, получен синостоз.

Рис. 3. Рентгенограммы и фото правой нижней конечности больного Г., 29 лет, на втором этапе лечения: а – боковая проекция; б – прямая проекция; в – вид сбоку; г – вид с подошвенной стороны

После демонтажа аппарата дополнительной иммобилизации конечности не производили, был проведен курс ЛФК. Больной ходил с тростью, полностью нагружая оперированную конечность. Пользовался обычной обувью.

На контрольном осмотре через 1 год достигнутый результат сохранялся, больной жалоб не предъявлял, ран и свищей нет, движения в тазобедренном и колен- ном суставе в пределах нормы, длина конечностей одинаковая (рис. 4 и 5).

Таким образом, использованная методика лечения позволяет полностью купировать остеомиелитический процесс, восстановить опороспособность и форму заднего отдела стопы, максимально приближенную к естественной.

Рис. 4. Фото нижней конечности больного Г., 29 лет, через 1 год после лечения: а – вид сбоку; б – вид спереди; в – вид с подошвенной стороны

Рис. 5. Рентгенограммы правой голени и стопы больного Г., 29 лет, через 1 год после лечения: а – боковая проекция; б – прямая проекция

Список литературы Органосохраняющая методика лечения больных с хроническим остеомиелитом костей голеностопного сустава и заднего отдела стопы (случай из практики)

  • Винник Ю.С., Маркелова Н.М., Шагеев А.А. Хронический остеомиелит: диагностика, лечение, профилактика//Сибир. мед. обозрение. 2009. № 6 (60). С. 12-15.
  • Клюшин Н.М., Злобин А.В., Бурнашов С.И. Реконструкция заднего отдела стопы после удаления остеомиелитически пораженной пяточной кости//Гений ортопедии. 2011. № 1. С. 36-38.
  • Пахомов И.А. Реконструктивно-пластическое хирургическое лечение хронического остеомиелита пяточной кости, осложненного коллапсом мягких тканей стопы//Гений ортопедии. 2011. № 3. С. 28-32.
  • Руководство по протезированию и ортезированию/под ред. А.Н. Кейера, А.В. Рожкова. СПб.: Крисмас, 1999. 625 с.
  • Новые технологии восстановительного лечения больных с остеомиелитом пяточной кости/В.В. Юркевич, Р.С. Баширов, В.В. Подгорнов, А.В. Пекшев, И.В. Колесникова, В.Ю. Лузгин//Фундамент. исследования. 2004. № 2. С. 34-37.
Статья научная