Органосохраняющее лечение миомы матки и репродуктивное здоровье

Миома матки – одна из самых распространенных добро-качетсвенных опухолей у женщин репродуктивного возраста. В этой связи все большую актуальность набирают органосохраняющие методы лечения данной патологии, способствующие сохранению не только нормальной менструальной функции, но и репродуктивного потенциала.

Данная тенденция предполагает использование предоперационной подготовки (агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, улипристала ацетат) при миомах, подлежащих миомэктомии. Эмболизация маточных артерий – один из малоинвазивных органосохраняющих методов лечения миомы матки, который в последние годы находит все больше сторонников и широко внедряется во многих клиниках нашей страны и за рубежом [1-12].

За последние годы благодаря данным, полученным в ходе научных исследований, удалось значительно улучшить технику ЭМА и отработать алгоритм послеоперационного ведения, что в свою очередь позволило расширить показания для проведения ЭМА при субмукозных узлах, миомах матки свыше 16 недель беременности, а также у пациенток репродуктивного возраста [1,2,3,4,7,9].

Однако, мы по-прежнему имеем ряд нерешенных вопросов – это прежде всего прогнозирование осложнений при маточно-яичниковых анастомозах, восстановление фертильности, а также течение беременности и родов у пациенток, перенесших ЭМА.

Цель исследования

Изучение эффективности и безопасности эмболизации маточных артерий с целью улучшения репродуктивного здоровья женщин.

Материал и методы исследования

Данная работа базируется на опыте ЭМА, выполненных у более 3000 пациенток в 2002–2018 гг. на клинических базах ГКБ № 31 и ЦПСиР. Нами детально проанализированы исходы ЭМА у 560 пациенток с миомой матки. Возраст пациенток колебался от 18 до 45 лет и составил: от 18 до 25 лет – 7%, от 26 до 30 лет – 14%, от 31 до 35 лет – 25%, от 36 до 40 лет – 26%, от 41–45 лет – 28%. ЭМА осуществлялась исключительно в качестве альтернативы гистерэктомии при миоме матки в сочетании с менометроррагией (в том числе при ее субмукозной локализации), анемизирующей пациенток; размерах матки свыше 14 недель беременности; нарушении функции соседних органов.

ЭМА выполнялась в условиях рентген-операционной на ангиографических аппаратах ОЕС 98–00 фирмы General Electric и Philips Integris Allura фирмы Philips по общепринятой методике. После артериографии выполнялась эмболизация частицами PVA от 500 до 900 мкм. Всем пациенткам проводилось клинико-лабораторное обследование, оценка динамики изменений в органах малого таза и особенностей кровообращения в бассейне маточных артерий при помощи ультразвукового аппарата Voluson 730 Pro/Expert. При наличии показаний, выполнялась гистероскопия, механическая миомэктомия или миомрезекция, а также абдоминальная миомэктомия лапароскопическим или лапаротомическим доступом.

Результаты и их обсуждение

Эффективность ЭМА очень высока и составляет 94,9%. Через год наблюдения объем матки и миоматозных узлов уменьшается в 2-3 раза, а у пациенток с субмукозными узлами после миолизиса, самопроизвольной экспульсии и ми-омрезекции соответственно в 3-4 раза. [4,9]. После введения эмболизирующего вещества происходит редукция артериального кровотока в миоме, асептический некроз в узлах и в дальнейшем фиброз, что в конечном итоге приводит к уменьшению узлов в размерах.

У большинства пациенток удаление интерстициально-субсерозных узлов после ЭМА не требуется. В свою очередь наличие субсерозных узлов на ножке или на небольшом основании при множественной миоме матки является показанием для выполнения на 2-м этапе лапароскопической миомэктомии в ближайшие 2-5 дней (6 пациенток в нашем исследовании). Это обоснованная профилактика возможного отделения субсерозного узла от матки, что может повлечь за собой развитие перитонита. После ЭМА возможно выполнение абдоминальной миомэктомии как лапароскопическим, так и лапаротомическим доступом. Миомэктомия лапаротомическим доступом была выполнена пациенткам с исходными размерами матки более 20 недель беременности (n=15), что позволило, помимо уменьшения исходных размеров матки в 2-3 раза, значительно снизить интраоперационную кровопотерю. ЭМА у пациенток с гигантской миомой матки рассматривается нами исключительно как подготовительный этап перед миомэктомией, которая может быть выполнена в сроки от 6 до 12 месяцев после ЭМА.

Необходимо отметить, что ЭМА является единственно возможным органосохраняющим методом лечения при множественной миоме матки и наличии субмукозной миомы, особенно больших размеров (свыше 10 см в диаметре), ЭМА приводит к значительному уменьшению субмукозной миомы с обязательным выделением интерстициальной части узла в полость матки, а также к стабильному регрессу интерстициальных и интерстициально-субсерозных узлов, что позволяет рассматривать ЭМА как более предпочтительный метод предоперационной подготовки перед миомрезекцией по сравнению с гормональными препаратами, способстуву-ющими лишь временному регрессу. [4, 9]

Ряд авторов исключают возможность применения ЭМА при субмукозной миоме матки ввиду высокого риска возникновения пиометры, которая рассматривается ими как показание для гистерэктомии [12]. Нами была разработана программа динамического наблюдения после ЭМА, которая позволяет прогнозировать миграцию узлов в полость матки по мере уменьшения их размеров и своевременно их эвакуировать (механическая миомэктомия или миомрезекция), тем самым предотвращая развитие возможных септических осложнений [1,5,7,8]. Так, осложнения в виде пиометры были диагностированы в 1,9% только в первые годы нашей работы. Всем пациенткам была произведена миомэктомия на фоне комплексной противовоспалительной терапии, ни одной больной объем оперативного вмешательства не был расширен до гистерэктомии. У всех пациенток с субмукозной миомой матки (n=106) удалось восстановить топографию полости матки при помощи ЭМА: пациенткам со сформировавшимися узлами 0-го и I типа была произведена механическая миомэктомия (45%), при узлах II типа – миомрезекция (18%), самопроизвольная экспульсия была у 32%, у 5% узлы выделялись в виде некротизированного детрита.

Максимальное уменьшение узлов после ЭМА наиболее выражено к 6-му месяцу наблюдения, в эти сроки может наблюдаться транзиторная менометроррагия, сопровождающая выделение интерстициальной части узла в полость матки (21%). С целью регулирования менструальной функции возможно использование комбинированных оральных контрацептивов, которые назначают на срок, необходимый для оптимальной подготовки субмукозного узла для дальнейшей резекции. При формировании свищевого сообщения между интерстициальной миомой и полостью матки (2,7%) также была зарегистрирована менометроррагия, которая характеризовалась наличием мажущих кровяных выделений после менструации. Мы разработали методику резекции интерстициальной миомы: после иссечения свищевого сообщения и прилежащего к нему миометрия, проводилась резекция интерстициальной миомы матки от периферии к центру под обязательным контролем ультразвукового исследования. Достаточный объем резекции для адекватного сопоставления дефекта в миометрии – 2/3 от всего объема узла. У всех пациенток было отмечено восстановление менструальной функции. В послеоперационном периоде в течение 3 месяцев пациенткам проводилась циклическая гормональная терапия.

Не менее актуальным предстает вопрос о возможности деторождения после ЭМА.

Если у пациенток с реализованной репродуктивной функцией или не заинтересованных в беременности использование ЭМА в качестве метода лечения миомы матки не вызывает никаких опасений, то у женщин, планирующих беременность, ряд авторов считают использование ЭМА нецелесообразным. В первую очередь подчеркивается возможность непреднамеренной эмболизации яичников [10,11].

В начале нашего исследования мы не проводили эндоваскулярное лечение пациенткам моложе 40 лет, учитывая мнение о негативном влиянии эндоваскулярных вмешательств на функцию яичников [10]. Однако в отсутствие альтерна- тивы 70% больных в возрасте до 40 лет была проведена ЭМА и доказана возможность сохранения у них функции яичников.

В литературе и в нашей клинике особое внимание уделяется так называемым маточно-яичниковым артериальным анастомозам и различным отклонениям от распространенной сосудистой анатомии матки и придатков. Развитие коллатералей между ветвями маточной и яичниковой артерией по данным различных авторов регистрируется у 11–38% больных [11]. Наличие маточно-яичниковых анастомозов является причиной неэффективности ЭМА или непреднамеренной эмболизации яичников, которая приводит к аменорее. Мы полагаем, можно значительно снизить риск развития данного осложнения при своевременном выявлении особенностей кровоснабжения матки с помощью ультразвукового исследования и ангиографии, изменении методики и тактики выполнения ЭМА в соответствии с этими особенностями и адекватном подборе размера и типа эмболов.

Мы впервые предложили использование ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) для выявления маточно-яичниковых артериальных коммуникаций в предэмболизационном периоде. По данным ангиографии и УЗДГ у 32% больных мы выявили дополнительный источник кровоснабжения яичника за счет маточно-яичниковых анастомозов, что было подтверждено при ангиографическом исследовании. Нами установлено, что при допплерометрии возможно обнаружить лишь те анастомозы, которые отходят от маточной артерии к яичниковой.

Правомерно возникает вопрос о влиянии ЭМА на функцию яичников. Чтобы исключить вероятность попадания эмболов в строму яичника у 1,3% обследованных больных мы сознательно изменили технику ЭМА – катетеризации собственно яичниковых артерий с одной или двух сторон при их вовлечении в кровоснабжение миоматозного узла. При этом для введения эмболизационных частиц использовали микрокатетер, введенный по проводниковому катетеру в периферические отделы яичниковых артерий, дистальнее зоны отхождения артериальных ветвей самого яичника. Это позволило избежать непреднамеренной его эмболизации.

Тип анастомоза и техники выполнения операции определяет прогноз нарушения гормональной функции яичников. Важно адекватно подобрать размер эмболизирующих частиц и скорость их введения. С целью профилактики непреднамеренного попадания частиц в сосудистую сеть яичника при наличии признаков прямого сообщения между маточной и яичниковой артериями необходимо использовать частицы наибольшего диаметра (свыше 500 нм) и использовать дискретное введние эмболов.

Мы зарегистрировали нарушение функции яичников после ЭМА в 1,07% наблюдений у больных с типичной сосудистой анатомией и в 8,67% у пациенток с маточно-яичниковыми артериальными анастомозами. Появление гипо- или аменореи, изменение гормонального профиля у абсолютного большинства этих больных носили транзиторный характер и купировались через 3-6 месяцев от момента оперативного вмешательства, что объясняется преходящей ишемией стромы яичников вследствие снижения кровотока в бассейне маточных артерий. Стойкая аменорея яичникового генеза, вызванная непреднамеренной эмболизацией яичников, была выявлена у 0,36 % больных.

К году наблюдений не было выявлено статистически достоверных отличий между значениями показателей кровотока в яичниковых артериях у пациенток с типичной анатомией и у больных с маточно-яичниковыми артериальными анастомозами.

Чтобы более детально оценить функцию яичников после эндоваскулярного вмешательства были изучены показатели гормонального профиля у пациенток, перенесших ЭМА. Мы отметили, что к 6-му месяцу наблюдений после ЭМА овариальная функция восстановилась до исходного уровня и в дальнейшем данные показатели приближались к нормативным значениям (87%). В то же время у пациенток старше 35 лет и у пациенток, перенесших резекцию яичника(ов), в 28% имеет место снижение овариального резерва и уменьшение антимюллерового гормона ниже 1, при отсутствии нарушений со стороны гормонального статуса и менструальной функции.

Мы выявили, что может иметь место снижение возможности реализиации репродуктивной функции после ЭМА по объективным причинам, не связанным непосредственно с эндоваскулярным вмешательством. Формирование синехий после II этапа лечения субмукозной миомы матки (7%) может способствовать маточной аменореи. Прогностически неблагоприятной мы считаем гроздьевидную форму миомы матки, шеечные миомы матки, наличие контрлатеральных миоматозных узлов, близко прилежащих к полости матки. Ишемия эндометрия и, как следствие, нарушение его пролиферативной активности при редукции кровотока в миоме при такой локализации миоматозных узлов приводит к развитию гипоменструального синдрома (4,82% ) или даже аменореи (1,07%).

Исходя из выбора максимально щадящей тактики в отношении функции яичников а также эндометрия, у больных репродуктивного возраста при проведении ЭМА следует учитывать сосудистую анатомию, своевременно менять технику ЭМА и калибр эмболов. Необходимо использование прямых антикоагулянтов и дезагрегантов наряду с ангиопротекторами в послеоперационном периоде. Данные меры позволят проводить профилактику сладжа эритроцитов, возникающую, как следствие замедления кровотока по маточных артериям, и микротромбоза мелких артерий в эндометрии и яичниках.

Современные технологии ЭКО, которые включают в себя криоконсервацию ооцитов и эбрионов до ЭМА, являются адекватным профилактическим мероприятием и превентив- ной мерой возрастной инволюции, позволяющей пациенткам старшей возрастной группы сохранить фертильность после ЭМА.

Мы рекомендовали планирование беременности пациенткам не ранее чем через 1 год после ЭМА, а при наличии второго этапа лечения (лапаротомической, лапароскопической, трансцервикальной миомэктомии) – через 1,5 года. Беременность у 252 пациенток наступила через 1–5 лет после ЭМА, у большинства (76%) в течение первых 3 лет после ЭМА.

Выводы

Таким образом, выполнение ЭМА в репродуктивном возрасте должно выполняться по строгим показаниям: прогноз на фертильность определяется не методом хирургического лечения, а исходными данными гинекологического статуса пациенток.