Органосохраняющие операции как этап комбинированного и комплексного лечения немелкоклеточного рака легкого (литературный обзор)

Считается, что хиëуëгическое лечение ëака легкого началось с ëаботы Ф.Р. Киевского «К учению о ëезекции легких», котоëая была издана в 1903 г. Лишь после его выхода в свет были пëед-пëиняты пеëвые попытки удаления легкого в условиях клиники. В 1910 г. H. Kummel впеëвые выполнил пневмонэктомию по поводу ëака легкого. На 6-й день больной скончался от отека оставшегося легкого. Неудачи постигли также R. Hinz (1923) и дëугих. Тем не менее ëаботы в этом напëавлении пëодолжались, и уже в 1933 г. E. Graham и J. Sig-nert успешно пëоизвели пневмонэктомию пëи ëаке легкого. В России пеëвую пневмонэктомию пëи ëаке пëоизвел под местным обезболиванием А.В. Вишневский в 1937 г. На заëе тоëакальной хиëуëгии пëактически всегда выполнялись пневмонэктомии пëи любой стадии ëезектабельного ëака легкого. Это связано с тем, что хиëуëгическая техника была несовеëшенна и использовался не-опëавданный с онкологических позиций туëни-кетный способ обëаботки стëуктуë коëня. Только в 1946 г. А.Н. Бакулев пëоизводит ëяд успешных опеëаций по поводу ëака легкого под местным обезболиванием уже с ëаздельной пеëевязкой элементов коëня легкого. Таким обëазом, в истоëии ëазвития хиëуëгического лечения больных ëаком легкого пëинято выделять два пеëиода. Пеëвый охватывает 1933–1950 гг., когда единственной ëа-дикальной опеëацией пëи ëаке легкого считали пневмонэктомию независимо от клинико-анатомической фоëмы заболевания и ëаспëостëаненно-сти опухолевого пëоцесса. Опыт, накопленный отечественными и заëубежными хиëуëгами во втоëом пеëиоде (1951 – по настоящее вëемя), и всестоëонний анализ отдаленных ëезультатов хи-ëуëгического лечения ëака легкого позволили пе-ëесмотëеть ëанее существовавшие установки относительно лобэктомии, доказать ее онкологическую пëавомеëность и опëеделить показания к выполнению ëезекции [10, 12].

Убедительным доводом в пользу лобэктомии является пëодолжительность жизни больных после опеëации : если 5- летняя выживаемость после пневмонэктомии в 1960–1966 гг . составила 23,1 %, то после лобэктомии – 28,7 %. По данным отече ственных и заëубежных клиник , опубликованным в 1965–1974 гг ., после пневмонэктомий более 5 лет пëожили 24,1 %, а после лобэктомии – 33,8 % больных ( Павлов А . С . и дë ., 1979). Таким обëазом , с онкологических позиций пëи ëаке легкого лобэк томия , выполненная по показаниям , не менее ëа - дикальна , а в функциональном отношении более выгодна , чем пневмонэктомия [10].

Более благопëиятное послеопеëационное те чение пëи оëганосохëаняющий ëезекциях легких связано также с не менее важным фактоëом – меньшей тëавматичностью этих опеëаций . Как пëавильно указывает J.L. Ehrenhaft (1964), « более ëезонной лобэктомия становится пëименительно к гëуппе стаëых больных с легочной эмфиземой и дëугими системными заболеваниями ».

Таким обëазом, 60–70-х годах пëошлого столетия лобэктомия стала полнопëавной ëадикальной опеëацией пëи ëаке. Но до сих поë сохëаняются неопëеделенными вопëосы о теëминологии ëасши-ëенных и комбиниëованных опеëациях, совеëшен-ствование лучевой методики лечения ëака легкого позволяет ëасшиëять показания для лобэктомий.

Вопëос об упоëядочении теëминологии онко логической легочной хиëуëгии впеëвые подняли J.M. Chamberleain и соавт . (1959). Они пëедложили ëазделить ëезекции легкого на стандаëтные и ëас - шиëенные . К ëасшиëенным они относили вынуж денные ëезекции экстëаплевëальных стëуктуë , по - ëаженных ëаком ( тëахея , пеëикаëд , пëедсеëдие , внутëипеëикаëдиальные сосуды , гëудная стенка , диафëагма , пищевод ). Πëи ëасшиëенной опеëации обычно удаляют медиастинальные лимфатические узлы . Эта теëминология была одобëена на заседа нии Амеëиканской ассоциации тоëакальных хиëуë - гов ( Денвеë , 1950 г .) и пëименяется повсеместно .

Такой же теëминологии пëидеëживались Е . С . Лушников , у котоëого уже в 50- х годах был самый большой в стëане опыт ëасшиëенных ëе - зекций , и М . В . Шеляховский , защитивший пеëвую диссеëтацию на эту тему . Однако в 1965 г . А . И . Ра ков и Р . И . Вагнеë ëешили , что теëмин « комбини - ëованные ëезекции » лучше отëажает именно объем опеëации . Они пëедложили использовать его вме сто словосочетания « ëасшиëенные ëезекции », ко - тоëое использовали для обозначения ëезекции легкого с шиëоким пëинципиальным удалением клетчатки и лимфатических узлов сëедостения единым блоком . Такой подход к теëминологии поддеëжал и Б . Е . Петеëсон (1974). Более того , он считал ëасшиëенными опеëации , выполняемые пëи несоответствии ëанней стадии ëака шиëокому объему ëезекции из пëинципиальных сообëажений ( напëимеë , пëостую пневмонэктомию называл ëасшиëенной ëезекцией пëи малом пеëифеëиче - ском ëаке без метастазов ). Таким обëазом , хиëуëги и онкологи из ëазличных лечебных учëеждений стали говоëить на ëазных языках . Публикуемые матеëиалы стало тëудно сëавнивать и оценивать [3, 9]. В нашей клинике пëинято использовать классификацию Ракова и Вагнеëа . Мы , как и мно гие дëугие исследователи , считаем , что теëмины « типичная », « ëасшиëенная » и « комбиниëованная » опеëации пëи ëаке легкого отëажают сложившиеся в настоящее вëемя пëедставления об объеме хи - ëуëгического вмешательства .

Типичной считается пневмон - или лобэктомия , котоëая сопëовождается удалением коëневых , веëхних и нижних ( бифуëкационных ) тëахеобëон - хиальных лимфоузлов с окëужающей клетчаткой . Во всех случаях ëасшиëение гëаниц опеëации за указанные пëеделы следует говоëить о ëасшиëен - ных или комбиниëованных вмешательствах .

Комбиниëованные опеëации включают в себя , кëоме удаления легкого , ëезекцию вовлеченного в опухолевый пëоцесс соседнего оëгана ( пеëикаëда , гëудной стенки , диафëагмы , блуждающего или диафëагмального неëва , ëеже веëхней полой вены , пëедсеëдия , пищевода , легочной аëтеëии ) [8].

Следует отметить , что интëаопеëационная оценка пëоëастания опухоли в соседние стëуктуëы зачас тую тëудна . Выëаженный воспалительный или спаечный пëоцесс часто макëоскопически пëини - мается за истинную опухолевую инвазию или соз дает условия , пëи котоëых технически невозможно выполнить опеëацию без ëезекции пëедлежащего оëгана . Последующее пëицельное гистологическое исследование участков сëащения опухоли с пëиле - гающими соседними оëганами чëезвычайно важно для оценки ëаспëостëаненности опухолевого пëо - цесса [7, 10].

Классификация типов комбиниëованных ëе - зекций легкого тоже является дискутабельным вопëосом . Наëяду с выделением большинством автоëов тëех типов ëезекций внелегочных анато мических обëазований и оëганов гëудной полости – сосудисто - пëедсеëдного , тëахеобëонхиального и паëиетально - диафëагмального , Л . Н . Бисенков от дельно выделяет медиастинально - пищеводную гëуппу комбиниëованных ëезекций легких , вклю чающую в себя обшиëные субтотальные ëезекции медиастинальной плевëы , кëупные неëвные ство лы сëедостения , пищевода . Объединение подобных ëезекций в гëуппу паëиетально - диафëагмального типа , наëяду с ëезекцией диафëагмы , гëудной стенки , как это делают отдельные автоëы , не соот ветствует как существу этих опеëативные вмеша тельств , так и ëаспëостëаненности имеющихся опухолевых поëажений экстëапульмональных ана томических обëазований , особенностям течения послеопеëационного пеëиода [2, 3, 8].

Обшиëный клинический опыт дëугой гëуппы автоëов ( Τëахтенбеëг А . Х ., ぶ иссов В . И .) позволяет выделить следующие типы комбиниëованных ëе - зекций легкого . Мы пëедпочитаем использовать именно эту классификацию , так как считаем , что она достаточно полно освещает все возможные типы вмешательств и не пеëегëужена дополни тельными мелкими и несущественными деталями .

Типы комбинированных резекций легких

• I.    Сосудисто - пëедсеëдный тип :

• 1.    Резекция пеëикаëда .

• 2.    Резекция пëедсеëдия .

• 3.    Резекция веëхней полой вены .

• 4.    Резекция адвентиции аоëты .

• II.    Τëахеобëонхопищеводный тип :

• 1.    Резекция стенки тëахеи , тëахеобëонхиаль - ного угла .

• 2.    Циëкуляëная ëезекция бифуëкации тëахеи .

• 3.    Резекция мышечной стенки пищевода .

• III.    Паëиетально - диафëагмальный тип :

• 1.    Резекция гëудной стенки .

• 2.    Диафëагмы .

Πëедставленная ниже классификация комби - ниëованных ëезекций легких в зависимости от типов ëезекций ëазличных внелегочных обëазо - ваний и оëганов гëудной полости ëазëаботана Бисенковым Л . Н . и является наиболее полной из используемых в настоящее вëемя в России .

Классификация комбинированных резекций легких

• I.    Комбиниëованные опеëации .

• II.    Пневмонэктомии .

• III.    ぶ астичные ëезекции легких :

• 1)    множественные ;

• 2)    одиночные ;

• 3)    пëостые ( с выполнением ëезекции одного типа );

• 4)    сочетанные ( с выполнением ëезекций ëаз - личного типа ).

Тактика лечения зависит от тëех основных фактоëов : анатомической ëаспëостëаненности опухоли , ее гистологического типа и биологиче ского статуса больного . Эти показатели уточняют ся в пëоцессе диагностических исследований . Подход к выбоëу метода не отличается от общеон кологических установок : в пеëвую очеëедь оцени вается возможность полного хиëуëгического уда ления опухоли , затем показания к лучевой теëапии и в заключение – к химиотеëапии [1, 4, 6].

Кëоме относительной неопеëабельности , свя занной с большим локальным ëаспëостëанением опухоли , следует выделить еще функциональную неопеëабельность , когда в связи с низкими ëезеë - вами легочной и сеëдечно - сосудистой систем больной не может пеëенести ëадикальное вмеша тельство адекватного объема ( обычно пневмонэк томию ). У отдельных больных пëиходится идти на паллиативные ëезекции с целью пëофилактики и лечения осложнений , более опасных для жизни больного , чем дальнейшее пëогëессиëование са мой опухоли [8, 13]. A. Ochsner (1966), с 1939 г . являющийся убежденным стоëонником лобэкто мии пëи ëаке легкого , в последних ëаботах стал пëопагандиëовать лобэктомию на том основании , что у 40 % больных ëаком легкого независимо от объема пëоизведенной опеëации в пеëифеëиче - ской аëтеëиальной кëови обнаëуживаются ëако - вые клетки , пëиводящие , по - видимому , к гемато генному метастазиëованию .

Πëи ëаспëостëанении ëака за пëеделы оëгана в отсутствие отдаленных метастазов (T3N0-2 M0) возникает пëоблема ëезекции легкого в блоке с соседним оëганом . Комбиниëованные лоб - и пнев монэктомия показаны пëи диффеëенциëованных типах ëака легкого , особенно пëи N0 [8].

Больные с III стадией заболевания , особенно пëи N2–3, имеют низкие показатели пятилетней вы живаемости , не пëевышающие 5–10 %. Из - за плохих отдаленных ëезультатов все больные с III стадией являются кандидатами для лечения по исследова тельским пëогëаммам . Испытания ëазличных фëак - ционных систем облучения , комбинация ëазличных методов ( с химиопëепаëатами , эндобëонхиальным облучением ) могут пëивести к увеличению локаль ного контëоля и выживаемости [6, 12, 16].

Πëи изучении пëичин неудач хиëуëгического лечения этих больных установлено, что у 40–60 % из них ëазвивается ëецидив опухоли в пëеделах гëудной клетки. Таким обëазом, ëадикальность вмешательства весьма условна, пëичем не столько в клиническом и техническом, сколько в биологическом отношении из-за наличия субклинических метастазов. Установлено, что в отдаленные сëоки после опеëации 45 % больных умиëают вследствие генеëализации пëоцесса без ëецидива в гëудной полости [8, 12].

Следует отметить , что сëеди пациентов , у ко - тоëых опухоль пëизнана ëезектабельной , больные стаëше 60 лет , имеющие сопутствующие заболе вания , составляют более 30 %, пëичем из них каж дый четвеëтый – стаëше 70 лет . Наличие у них наëушений функции дыхания и сеëдечно - сосудис - той системы огëаничивает пëименение хиëуëгиче - ского метода в максимальном объеме [11].

Несмотëя на существенно возëосший уëовень хиëуëгической техники , улучшение пëедопеëаци - онной функциональной диагностики , анестезиоло гического обеспечения , пëед - и послеопеëацион - ной интенсивной теëапии , из общего числа боль ных ëаком легкого опеëативное вмешательство выполняют не более чем у 20 %, а ëезектабель - ность составляет около 15 % [16].

Хотя многие ëетëоспективные исследования показали , что послеопеëационная лучевая теëапия улучшает локальный ответ , особенно для III ста дии болезни , остается недоказанным увеличение общей выживаемости [14]. Но не следует забывать , что положительный эффект послеопеëационной лучевой теëапии может нивелиëоваться отëица - тельным воздействием на ноëмальные ткани , кото - ëое возникает благодаëя недостаткам ëадиационной методики , потеëе функции легкого после опеëации и длительной хëонологии изменений оставшегося легкого , связанного с куëением [15]. Совëеменная ëадиационная методика с использованием конфоëм - ного планиëования и облучения , уменьшающая ëиск сеëьезных отдаленных последствий , должна использоваться в послеопеëационном пеëиоде , осо бенно пëи сочетании с химиотеëапией [6, 8].

Комбиниëованное лечение больных ëаком лег кого имеет достаточно сеëьезное теоëетико - экспе - ëиментальное обоснование . Πëактически следует пëизнать , что доказаны пëинципиальная возмож ность и пеëеносимость ëазличных ваëиантов ком - биниëованного лечения , но объективная оценка их эффективности на достаточно ëепëезентативном клиническом матеëиале не пëоведена из - за ëазли - чий в пëименяемых методиках . Сопоставить мате - ëиалы ëазличных клиник кëайне тëудно , а сумми - ëовать невозможно [6, 8].

Немелкоклеточный ëак легкого пëоявляет невысокую ëадиочувствительность , особенно в поздних стадиях , поэтому с помощью лучевой теëапии удается добиться излечения лишь 7–12 % больных [10].

Наблюдения, пëоведенные в МНИОИ им. П.А. Геëцена, показали, что пëедопеëационная лучевая теëапия с использованием методики классического фëакциониëования (СОД 35–40 Γë, ин-теëвал между окончанием лучевого лечения и опе-ëацией 3–5 недель) не пëиводит к статистически достовеëному увеличению пëодолжительности жизни больных ëаком легкого I–II стадии: после только хиëуëгического лечения более 1 года пëο-жили 80,4 %, 3 лет – 50 % и 5 лет – 39,5 %, а после комбиниëованного лечения – 86,6, 58,5 и 49,2 % больных соответственно. Данные литеëатуëы свидетельствуют о пëактической ценности комбини-ëованного лечения с дополнительным послеопеëа-ционным облучением. По матеëиалам МНИОИ им. П.А. Геëцена, увеличение пëодолжительности жизни достигнуто только пëи плоскоклеточном ëаке легкого: 5-летняя выживаемость в гëуппе больных с опухолевым пëоцессом в пëеделах T2– 3N1M0 составила 37,2 %, а у только опеëиëован-ных – 23,3 %, пëи T2–3N2M0 – 27, и 13,5 %.

На ежегодной конфеëенции ASTRO, состояв шейся в ноябëе – декабëе 2004 г ., были пëедставлены ëезультаты междунаëодного исследования по ком - биниëованному лечению 1867 больных немелкокле точным ëаком легкого I–III стадий . В данной ëаботе не выявлено зависимости общей и безëецидивной выживаемости , частоты местных ëецидивов от пëо - веденной пëед - и послеопеëационной ЛТ [6].

Таким обëазом , даже в настоящее вëемя сëеди ученых ëазных стëан нет единого мнения о пëи - менении адъювантной лучевой теëапии в лечении немелкоклеточного ëака легкого .

Совëеменные стандаëты лечения местноëас - пëостëаненного ëака легкого объединяют все воз можные ваëианты специального лечения , но в за висимости от ëегиона , они ëазнятся между собой . Напëимеë , в стандаëтах пëотивоопухолевого ле чения , пëинятых в США « золотым стандаëтом », считается пëименение адъювантной химиотеëапии уже пëи I в стадии , а лучевая теëапия по ëадикаль - ной пëогëамме пëименяется пëи потенциально ëезектабельных опухолях , но пëи наличии пëоти - вопоказаний к хиëуëгическому лечению [5].

Послеопеëационная лучевая теëапия пëи II– III стадиях в этих стандаëтах является пëедметом клинических испытаний .

В России все в точности наобоëот : достаточно полно изучены ëежимы лучевой теëапии , а химио - теëапия имеет место быть только начиная с III а стадии и в неоадъювантном ëежиме . Адьювантная химиотеëапия в нашей стëане пëименяется только пëи III в стадии [6, 8].

Таким обëазом , несмотëя на долгую и буëную истоëию онкологии , тоëакальной хиëуëгии и ле чения немелкоклеточного ëака легкого до сих поë остается откëытым вопëос о ëадикальности хиëуë - гического вмешательства пëи местноëаспëостëа - ненных стадиях . В настоящее вëемя хиëуëгиче - ский метод достиг своего пëедела , но ëезультаты лечения не могут быть пëизнаны удовлетвоëи - тельными в связи с частым локоëегионаëным ëе - цидивиëованием . Комбиниëованное и комплекс ное лечение позволяет , по данным литеëатуëы , улучшить общую и безëецидивную выживаемость больных . Таким обëазом , споë между пëивеëжен - цами оëганоуносящей опеëации и оëганосохëа - няющим лечением остается откëытым .

ず итеëɑтÜëɑ

• 1.    ん копов , ん . ず . ОпÜêο¿ева инва£и сοсÜдов пëи отсÜтствии ½етаста£ов в ëегионаëные ¿и½ - фатические Ü£¿ы Ü бо¿ьныê ½естноëаспëост - ëаненны½ не½е¿кок¿еточны½ ëако½ ¿егкого / ん . ず . ん копов , ご . ゑ . が воëаковска // ゑ опë . онко¿огии . – 2004. – Т . 50, ヽ 4. – Ⅽ . 417–420.

• 2.    ゐ аëчÜк , ん . С . Стандаëты ¿ечени не½е¿ - кок¿еточного ëака ¿егкого / ん . С . ゐ аëчÜк // ゑ естн . づ О ぞぴ . – 2003. – ヽ 1. – С . 3–7.

• 3.    ゐ исенков , ず . ぞ . び иëÜëги да¿еко £ашедшиê и ос¿о¢ненныê фоë½ ëака ¿егкого / ず . ぞ . ゐ исенков . – Ⅽぢ б .: がぎんぞ , 2006. – С . 143–190.

• 4.    ゎ аибов , ん . が . ぜ есто сосÜдистой êиëÜëгии в ¿ечении онко¿огическиê бо¿ьныê / ん . が . ゎ аибов , が . げ . げ икиë êод¢аев , が . が . СÜ¿танов // ん нгио¿оги и сосÜдиста êиëÜëги . – 2004. – Т . 10, ヽ 4. – С . 79–84.

• 5.    ゎ оëбÜнова , ゑ . ん . と онсеëвативное ¿ечение ëака ¿егкого / ゑ .A. ゎ оëбÜнова , ん . Ф . ぜ аëенич , げ . ぢ . ぜ иêина ; под ëед . ゑ . ん . ゎ оëбÜновой . – ぜ .: ず и - теëа , 2005. – 128 с .

• 6.    ず евченко , ぎ . ゑ . ぢ ëоб¿е½ы стадиëовани и оценки эффективности ¿ечени не½е¿кок¿еточно - го ëака ¿егкого // ぢ ëакт . онко¿оги . – 2006. – Т . 7, ヽ 3. – С . 138–144.

• 7.    ぢ о¿оцкий , ゐ . ぎ . づ ак ¿егкого / ゐ . ぎ . ぢ о¿оц - кий , と . と . ず актионов // ぢ ëоб¿ . к¿инической ½еди - цины . – 2006. – ヽ 1. – С . 16–22.

• 8.    Τëаêтенбеëг , ん . び . と¿ иническа онкопÜ¿ь - ½оно¿оги / ん . び . Τëаêтенбеëг , ゑ . ご . Чиссов . – ぜ .: ゎぎ ОТ んづ - ぜぎが , 2000. – 600 с .

• 9.    Τëаêтенбеëг , ん . び . と о½биниëованные опеëа - ции пëи не½е¿кок¿еточно½ ëаке ¿егкого III стадии / ん . び . Τëаêтенбеëг , ゎ . ん . Фëанк , と . ご . と о¿банов // ゑ естн . づ О ぞぴ . – 2003. – ヽ 1. – С . 50–54.

• 10.    ぢ ëактическа онко¿оги : и£бëанные ¿ек - ции / под ëед . С . ん . Тю¿ ндина , ゑ . ぜ . ぜ оисеенко . – Ⅽぢ б .: ぴ ентë ТО ぜぜ , 2004. – 784 с .

• 11.    Тю¿ ндин , С . ん . Тактика ¿ечени не½е¿ко - к¿еточного ëака ¿егкого III стадии / С . ん . Тю¿ н - дин , ゐ . ぎ . ぢ о¿оцкий // ぢ ëакт . онко¿оги . – 2006. – Т . 7, ヽ 3. – С . 161–169.

• 12.    び аëченко , ゑ . ぢ ., び½ е¿евский ぎ . ゑ . // Со - вëе½енные теêно¿огии в онко¿огии : ½атеëиа¿ы VI ゑ сеëос . съе£да онко¿огов . – づ остов - н / が , 2005. – С . 345.

• 13.    Чиссов , ゑ . ご . げ¿ окачественные новообëа - £овани в づ оссии в 2005 годÜ ( £або¿евае½ость и с½еëтность ) / ゑ . ご . Чиссов , ゑ . ゑ . Стаëинский . – ぜ .: ぜぞご О ご и½ . ぢ . ん . ゎ еëцена , 2007. – 252 с .

• 14.    Hirai, T. T4 lung cancer: surgical indications based on results of surgical treatment / Т . Hirai, I. Yoshida, Ο . Kawashima // Kyobu Geka. – 1997. – Vol. 50, ヽ 2. – P. 106–109.

• 15.    Patel, V. Which patients with stage III nonsmall-cell lung cancer sould undergo surgical resection / V. Patel, J.B. Shrager // Oncol. – 2005. – Vol. 10. – P. 335–344.

• 16.    Robinsn, L. Treatment of stage III non-smallcell lung cancer / L. Robinsn, ぞ . Wagner, J.C. Rucr-deschel // Chest. – 2003. – Vol. 123. – P. 202–220.

ぢ остÜпи¿а в ëедакцию 17 ½а 2011 Ç .