Органосохраняющие операции на матке и репродуктивное здоровье женщин

Миома матки – это одно из самых распространенных гинекологических заболеваний, встречающееся у 25–40% женщин в возрасте 30–56 лет. Это заболевание является одной из наиболее частых причин оперативного лечения женщин репродуктивного возраста. В последнее время миома матки все чаще диагностируется у женщин, ведущих активную половую жизнь и планирующих беременность, а также у беременных. В данной группе пациенток методом выбора при планировании оперативного лечения наиболее часто избирается миомэктомия (энуклеация миоматозных узлов).

Частота наступления беременности после миомэктомии колеблется от 33,5 до 71% наблюдений. Беременные, перенесшие миомэктомию, составляют группу повышенного риска по невынашиванию беременности, угрозе разрыва матки, развитию аномалии родовой деятельности и перинатальной патологии [1, 2, 5].

Цель исследования: провести анализ вариантов оперативного лечения у женщин с миомой матки и выявить особенности их репродуктивного здоровья. Для дости- жения указанной цели были поставлены следующие задачи: выявить наличие предрасполагающих факторов развития миомы матки; изучить особенности клинической и ультразвуковой картины миомы матки; провести сравнительный анализ оперативного лечения женщин с миомой матки в зависимости от оперативного доступа; выявить особенности течения беременности и родов у женщин после миомэктомии.

Материал и методы

Для выполнения поставленных задач был проведен анализ 136 историй болезней пациенток, находившихся в гинекологической клинике СибГМУ (г. Томск) на оперативном лечении с основным клиническим диагнозом “Миома матки”, а также анализ 20 историй родов женщин, перенесших хирургическое лечение в объеме миомэктомии.

Статистическая обработка полученных проводилась с использованием стандартного пакета программ Statistica 6,0. Для сравнения распределения частот признака использовался метод χ2, для статистической обработки не- связанных непараметрических данных применялся метод Mann–Whiney. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

Результаты

Средний возраст женщин на момент выявления миомы матки составил 39,17±0,68 года (19–60 лет). Наследственная предрасположенность встречалась в 21,32% случаев. При анализе акушерско-гинекологического анамнеза установлено, что более чем у 80% женщин имели место медицинские аборты (от 1 до 12). Роды были у 85,29%, у одной женщины – 7 раз. Нарушения репродуктивной функции отмечены у 22,05% женщин: первичное бесплодие диагностировали у 6,61% женщин, а вторичное бесплодие – у 15,44%. Невынашивание беременности отмечено у 16,17% женщин.

При обращении к врачу 90,42% женщин с миомой матки предъявляли жалобы на нарушения менструального цикла: по типу меноррагии – 41,17%; метроррагии – 25,73%; менометроррагии – 23,52%. На боли внизу живота и в пояснице жаловались 49% пациенток, на расстройства мочеиспускания и акта дефекации – 33,82%. До 25% женщин отмечали ощущение тяжести, дискомфорт внизу живота. Все пациентки разделены по возрасту на 2 группы: в 1-ю группу вошли женщины репродуктивного возраста до 45 лет (n=72); во 2-ю группу – женщины в пре- и постменопаузе, 46 лет и старше (n=64). При сравнении возрастных групп по предъявляемым жалобам значительного различия не выявлено. Однако появление метрор-рагии чаще отмечалось у пациенток 2-й группы – 48,43%, чем у 1-й группы – 2,77%, р<0,05. При проведении ультразвукового исследования установлено, что наиболее часто миоматозные узлы локализовались интрамураль-но (86,02%) и субсерозно (62,5%). Субмукозное расположение миоматозных узлов диагностировано в 31,61% случаев, причем чаще отмечалось во 2-й группе пациенток (46,87%), чем в 1-й группе (18,05%), р<0,05. Атипичная локализация диагностирована в 47,05%: интралигамен-тарное расположение миоматозных узлов – в 27,94%, в области перешейка матки – 17,64% и в области шейки матки – 1,47%. Множественная миома матки диагностирована у 73,52% пациенток. Показаниями к оперативному лечению у обследованных пациенток были: миома матки в сочетании с анемизирующими кровотечениями (35%), болевой синдром (49%), миома матки в сочетании с аденомиозом (15,41%), быстрый рост миоматозных узлов (41,17%), большие размеры опухоли (35,29%), нарушения функций соседних органов (33,82%). Наиболее частым в хирургическом лечении миомы матки был лапароскопический доступ (83,82%), лапаротомический доступ составил 16,18%. Продолжительность операции значительно не отличалась от используемого оперативного доступа, р>0,05. Пациенткам 1-й группы чаще выполнялась миомэктомия – 84,71%, субтотальная гистерэктомия без придатков – 9,72%, с придатками – 5,57%. Во 2-й группе абсолютно преобладали радикальные операции: субтотальная гистерэктомия – 87,48% (без придатков – 48,43% и с придатками – 39,05%), а миомэктомия – в 12,52% случаев.

На втором этапе работы был проведен анализ 20 историй родов женщин, перенесших миомэктомию. Средний возраст пациенток составил 33,87±0,67 лет (28–38 лет). Показаниями для миомэктомии у пациенток были: первичное бесплодие (55%), мено- и метроррагии, приводящие к анемизации пациенток (30%), болевой синдром (15%), субмукозное расположение миоматозных узлов (5%), быстрый рост миоматозных узлов (15%), размер миомы матки соответствующий 13–14 неделям беременности (15%). Лапароскопический доступ для миомэктомии применен у 90% женщин, лапаротомический – у 5% и гистерорезектомиомэктомию выполняли в 5% случаев. Размеры миоматозных узлов на момент проведения миомэктомии составили от 3 до 10 см, количество удаленных миоматозных узлов – от 1 до 5. Послеоперационный период у всех пациенток протекал удовлетворительно.

У всех 20 женщин беременность наступила спонтанно. Временной промежуток от оперативного лечения миомы матки до наступления беременности составил 2,76±0,39 года. В течение первых 2 лет после миомэктомии беременность наступила у 55% женщин. Во время беременности миома матки как сопутствующее гинекологическое заболевание была диагностирована в 55% случаев. На протяжении беременности у 15% отмечали рост миоматозных узлов. Осложненное течение беременности в I триместре наблюдали у 75% беременных. Наиболее частым осложнением была угроза прерывания беременности (65%) на сроках 7–16 недель беременности. В 25% случаев угроза прерывания сочеталась с ранним токсикозом средней степени тяжести. Осложненное течение беременности во II триместре отмечено у 65% беременных. Наиболее часто как и в I триместре была угроза прерывания беременности (58%), которая в 42% случаев сочеталась с истмико-цервикальной недостаточностью. У 17% беременных диагностировали признаки компенсированной плацентарной недостаточности. Гипохромная анемия легкой степени выявлена у 10%, многоводие – у 5%. Осложненное течение беременности в III триместре наблюдали у 60% обследованных женщин. Чаще отмечены проявления гестоза – 30% (легкая степень – 20%, средняя степень – 10%). Признаки компенсированной плацентарной недостаточности (ПН) диагностировали в 85% при сроке 33-34 недели беременности. Внутриутробную задержку развития плода 1-й степени (ВЗРП) наблюдали у 45%, ВЗРП 2-й степени – у 5%. Для решения вопроса о родоразрешении 75% беременных были госпитализированы в отделение патологии беременных в сроке 37–38 недель беременности и 25% в 38–39 недель. При планировании метода родоразрешения принимали во внимание размеры удаленных миоматозных узлов, их локализацию, вскрытие полости матки, осложнения во время операции, особенности течения послеоперационного периода и учитывали особенности течения беременности. Роды через естественные родовые пути произошли у 15% беременных. Продолжительность родов составила 7 ч 34 мин ± 44 мин (от 5 ч 26 мин до 10 ч 50 мин). Кровопотеря была физиологической. Послеродовый период протекал удовлетворительно. Путем операции кесарева сечения были родоразрешены 85% беременных (плано- вое – 65%, экстренное – 20%). Рубцы после миомэктомии в ходе операции признаны состоятельными, ни в одном случае не было разрыва матки. Послеоперационный период у 95% протекал удовлетворительно. В одном случае была проведена тотальная гистерэктомия без придатков по поводу атонического кровотечения.

Всего в обследованной группе родилось 20 живых доношенных детей. Оценка новорожденных по шкале Апгар на первой минуте жизни составила 7,47±0,15 баллов и на пятой минуте – 8,47±0,15 баллов. Масса тела новорожденных составила 3222±132,4 г, рост – 50,82±075 см. С признаками гипотрофии 1-й степени родились 7 (35%) детей, 2-й степени – 1 ребенок (5%). 19 женщин были выписаны вместе с детьми в удовлетворительном состоянии домой на 4–5-е сутки после родов. Одна пациентка с ребенком переведена в отделение патологии новорожденных для дальнейшего обследования и лечения (аспирационная пневмония).

Заключение

Таким образом, предрасполагающими факторами в развитии миомы матки можно признать наследственную предрасположенность и отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Лапароскопический доступ является предпочтительным в хирургическом лечении мио- мы матки. Миомэктомия является операцией выбора для женщин репродуктивного возраста и позволяет сохранить их репродуктивную функцию. Беременные, перенесшие миомэктомию, составляют группу повышенного риска по осложненному течению беременности: угрозе прерывания беременности, плацентарной недостаточности и угрозе преждевременных родов.