Оригинальная суставосберегающая методика лечения молоткообразной деформации малых пальцев стопы

THE DEPARTMENT OF TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS

Молоткообразная деформация пальца стопы — это разгибательная контрактура плюснефалангового сустава, сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава и переразгибаниее в дистальном межфаланговом суставе [1].

Молоткообразная деформация пальцев стопы встречается у 1/3 всей популяции [2]. Деформация прогрессирует постепенно, отмечена высокая положительная корреляция с возрастом [3]. Наибольшая частота встречаемости зарегистрирована у женщин 50–70 лет [4]. Около 20% пациентов, обращающихся к хирургу специализирующемся на хирургии стопы и голеностопного сустава — это пациенты с молотообразной деформацией пальцев [5].

По данным литературы методом выбора для коррекции молоткообразной деформации пальцев стопы является артродез проксимального межфалангового сустава с трансартикулярной фиксацией спицами Киршнера [6]. Однако, имеются данные, которые сообщают о таких недостатках вышеуказанной методики, как нарушение опорной и толчковой функций пальцев, миграция металлофиксаторов, воспаление мягких тканей в области проведения спиц, неудовлетворительный косметический результат [7].

Общемировой тенденцией в травматологии и ортопедии является выполнение органосохраняющих оперативных вме- шательств, в частности данный принцип актуален в хирургии стопы и голеностопного сустава. Таким образом, нами была предложена оригинальная методика лечения молоткообразной деформации малых пальцев стопы в качестве альтернативы классическим методикам.

Цель исследования.

Анализ краткосрочных результатов применения оригинальной суставосберегающей методики лечения молоткообразной деформации малых пальцев стопы Косой дистальной остеотомии проксимальной фаланги (КДО) с использованием погружного фиксатора

Материалы и методы.

Проведено проспективное, открытое, не рандомизированное исследование. В исследование было включено 24 пациента с молоткообразной деформацией пальцев стопы (рис. 1).

Критерии включения:

возраст от 18 лет, жалобы на боли, дискомфорт при ношении и подборе обуви жалобы на косметический дефект связанный с молоткообразной деформацией малых пальцев стопы.

Рис. 1 Внешний вид стопы и результаты рентгенографии до лечения: определяется молоткообразная деформация 2,3 пальцев левой стопы.

Fig. 1 Appearance of the foot and X-ray results before treatment: A hammertoe deformity of the second and third toes of the left foot was established.

Критерии исключения:

возраст до 18 лет, наличие декомпенсированных сопутствующих заболеваний, кросс — деформации малых пальцев стопы.

Все пациенты были прооперированы на базе 4 Травматологоортопедического отделения городской клинической больницы им. С. С. Юдина в период с декабря 2022г. по август 2023г.

В исследование включены 24 пациента, из них все — женщины в возрасте от 44 до 73 лет, средний возраст составил 65 лет.

Контрольные осмотры проводились сотрудниками, не принимавшими участие в лечении пациентов. Перед лечением и на момент контрольного осмотра все пациенты были анкетированы с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), AOFAS Forefoot (AOFAS FF) и вопросов, касающихся субъективной оценки пациентами проведённого лечения (Таб.1). Для оценки клинических результатов выполняли рентгенологический контроль на следующий день после операции, через 1,5 месяца после операции и непосредственно на момент контрольного осмотра, через 6 месяцев после проведенного лечения. Производилась оценка объема движений проксимальных межфаланговых суставов (ПМФС).

За норму амплитуды движений в проксимальном межфаланговом суставе принимались: 20–35 градусов сгибания и 0 градусов разгибания [8] За ограничение движений — объём движений менее 20 градусов.

Методика оперативного вмешательства.

Для проведения операции выполнялась комбинированная спинальная анестезия. Положение пациента на операционном столе – на спине. После наложения жгута Мартенса на среднюю треть голени, выполняли линейный тыльный доступ в проекции проксимального межфалангового сустава пальца (рис 2). Прово- дили продольное рассечение сухожилия длинного разгибателя пальца. Визуализировали проксимальный межфаланговый сустав. Осцилляторной пилой под углом 30 ° производили остеотомию проксимальной фланги. Дистальный фрагмент сдвигали проксимально на необходимую для коррекции длину. Производили провизорную фиксацию фрагментов спицей 1 мм. Выполняли рассверливание костных фрагментов сверлом 1мм и измерение длины канала измерителем. Выполняли фиксацию дистального и проксимального фрагментов кортикальным винтом 1,2 мм до достижения межфрагментарной компрессии. Осцилляторной пилой производили резекцию выступающей части проксимального фрагмента. Удаляли провизорную спицу. Ушивание капсулы проксимального межфалангового сустава и сухожилия разгибателя пальца. Послойное ушивание послеоперационной раны. Наложение асептической повязки (рис. 3, 4).

Рис. 2 Схема оперативной техники КДО: Косая остеотомия проксимальной фаланги и смещение дистального фрагмента проксимально.

Fig. 2 Scheme of the KDO surgical technique: Oblique osteotomy of the proximal phalanx and displacement of the distal fragment proximally.

Коллективом авторов получен патент на изобретение на способ лечения данной методикой [9].

Рис. 3. Методика оперативного вмешательства:

А — Внешний вид стопы до оперативного вмешательства

B — Доступ к ПМФС 2 пальца стопы

C — Косая остеотомия проксимальной фаланги

D — Измерение длины канала измерителем

E — Фиксация кортикальным винтом 1,2мм

F — Резекция выступающей части проксимального фрагмента

G — Ушивание капсулы сустава и сухожилия разгибателя второго пальца

H — Внешний вид стопы после оперативного вмешательства

Fig. 3. Methodology of operational regulation:

A — Appearance of operational control doors

B — Access to the second PIPJ of foot

C — Oblique osteotomy of the proximal phalanx

D — Measuring the length of the channel with a meter

E — Fixation with a 1.2 mm cortical screw

F — Resection of the protruding part of the proximal fragment

G — Suturing the joint capsule and extensor tendon of the second finger H — Appearance of the foot after surgical control.

Рис. 4 Результаты послеоперационной рентгенографии: определяется восстановление пространственно-осевых взаимоотношений, коррекция молоткообразной деформации 2 пальца

Fig. 4. Results of postoperative radiography: restoration of spatial-axial relationships, correction of hammertoe deformity of the second toe is determined

На 10–14 сутки производили снятие накожных швов. Все пациенты проходили реабилитационный период в послеоперационной разгрузочной обуви Барука 6 недель. Начало ранней активной разработки движений пальцев стопы с 1–2 дня после операции. Пассивная разработка движений с 5–6 недели с даты оперативного вмешательства. Активная нагрузка на прооперированную конечность после 6 недели с даты оперативного вмешательства.

Статистический анализ

Полученные в процессе выполнения работы клинические результаты анализировали посредством программной системы Jamovi 2.2.5 Проводилась проверка нормальности распределения при помощи критерия Шапиро–Уилка. Оценка внутригрупповой динамики количественных признаков проводилась при помощи критерия Вилкоксона. Критерий Вилкоксона использовался при анализе показателей, ВАШ, шкалы AOFAS. Использовался коэффициент ранговой корреляции. Различия принимали за статистически значимые при p <0,05. Размер выборки пациентов предварительно не рассчитывался.

Результаты

Согласно проведённому анкетированию, 20 пациентов (83,3%) удовлетворены косметическими и функциональными результатами.

В послеоперационном периоде, на момент контрольных осмотров, определяется уменьшение значений шкалы ВАШ с 5,8 (4–7, SD=1,0) до 1,4 (0–2, SD=0,8, p <0.05) баллов. Показатели опросника AOFAS FF увеличились c 80,4 (69–90, SD=7,7) до 91 (83–95, SD=4,1, p <0.05) баллов через 6 месяцев после оперативного вмешательства (рис. 5).

Основываясь на результатах контрольной рентгенографии, у всех 24 пациентов определяется консолидация зоны остеотомии. Нами не было установлено инфекционных осложнений, признаков нестабильности и замедленной консолидации зоны остеотомии.

При анализе выполненных вмешательств на переднем отделе стоп у 6 пациентов (25%) остеотомия КДО была выполнена изолировано, у всех остальных 18 пациентов (75%) выполнялась коррекция сопутствующего вальгусного отклонения 1 пальца стопы. У 17 пациентов (71%) также была выполнена Weil остеотомия соответствующих плюсневых костей, для коррекции дуги стопы. У 1 пациентки (4%) выполнялась остеотомия Helal соответствующей плюсневой кости. 5 пациентам (20,83%) был выполнен шов плантарной пластинки для коррекции «floating toe».

Рецидив молоткообразной деформации наблюдался у 1 пациента (4,17%).

При оценке объема движений на момент контрольных осмотров амплитуда движений в ПМФС суставе составила 17,9 ° (7 ° -30 °, SD= 6.4). У 8 пациентов (33%) отмечался объём движений менее 20 градусов.

Парестезия пальцев была отмечена у 2 (8,3%) пациентов. Нами не наблюдалось ангулярных отклонений пальцев. Так же в послеоперационном периоде не отмечалось апикальных гиперкератозов и деформаций ногтевой пластины.

Обсуждение

Согласно данным литературы, 1/4 от всех оперативных вмешательств на переднем отделе стопы — это операции, направленные на коррекцию деформаций пальцев данного сегмента [10]. Лечение молоткообразной деформации пальцев стопы является актуальной и сложной проблемой для хирурга. На сегодняшний данная патология является предметом дискуссий о выборе оптимальной тактики лечения.

Рис. 5 Внешний вид стопы через 6 месяцев после проведенного лечения: определяется удовлетворительное положение пальцев стопы, коррекция молоткообразной деформации 2 пальца левой стопы

Fig. 5 Appearance of the foot 6 months after treatment: a satisfactory position of the toes is determined, correction of hammertoe deformity of the second toe of the left foot

Раннее в литературе высказывались предположения о незначительной роли пальцев стопы в биомеханике ходьбы, однако результаты исследований последних лет говорят об обратном. Контакт пальцев стопы с поверхностью опоры происходит на протяжении 75% цикла шага и пальцы в совокупности передают нагрузку, аналогичную головкам плюсневых костей [11].

Нормальная функция пальцев стопы обеспечивает стабилизацию плюснефаланговых суставов, которые, в свою очередь, представляют собой основную точку опоры переднего отдела стопы [12,13]. Во время отрыва пятки в процессе шага на передний отдел может происходить нагрузка 120% от всей массы тела. Также пальцы стопы являются составной частью «механизма лебёдки», которые обеспечивают более выгодное передвижение с точки зрения затрат энергии в процессе передвижения.

В 2002 году Malhotra et. all была предложена классификация, основанная на эластичности плюснефаланговых суставов (ПФС) и проксимальных межфаланговых суставов (ПФМС): Тип 1 – оба сустава гибкие, Тип 2 – эластичный ПФС, ПМФС ригидный, Тип 3 – ПФС в не вправляемом подвывихе, ПМФС ригидный. Однако, широкого распространения она не получила и в клинической практике чаще используются такие определения, как: «эластичный», «полуригидный», «ригидный» или «фиксированный» [14]. Деформация считается эластичной, если палец пассивно выводится в физиологическое положение.

В патогенезе молоткообразной деформации лежит дисбаланс сгибателей и разгибателей пальцев, воздействующих на ПМФС. Также особую роль в патогенезе молоткообразной деформации пальцев стопы играет повреждение плантарной пластинки [15]. Повреждение плантарной пластинки увеличивает тыльную нестабильность в плюснефаланговом суставе на 74% 16. Таким образом, все хирургические методы лечения должны быть направлены на изменения баланса сил сухожилий сгибателей и разгибателей, которые обуславливают деформацию и восстановление целостности плантарной пластинки при её повреждении [17,18].

Первые результаты хирургического лечения молокообразной деформации пальцев опубликованы R. Soule в 1910 г. Автор выполнил артродез ПМФС подошвенным доступом и в послеоперационном периоде использовалась гипсовая иммобилизация [19]. В 1931 Higgs и 1938 Young модифицировали методику артродеза [20,21]. При этом стабильность фиксации достигалась за счет адаптации костных фрагментов методом их заклинивания между собой, но также без использования погружного фиксатора. Только в 1940 году Taylor использовал привычную фиксацию зоны остеотомии спицами с адаптированными костными поверхностями [22].

Одним из направлений лечения эластичной молоткообразной деформации пальцев стопы является выполнение мягкотканых методик. Наиболее часто используются изолированная теното-мия сухожилия сгибателя пальца стопы или различные виды трансфера данного сухожилия сгибателя. Однако, несмотря на большое количество методик и различных модификаций, результаты лечения имеют противоречивый характер и на сегодняшний день широко не используются [23,24].

Одним из наиболее распространенных методов лечения эластичной молоткообразной деформации пальцев стопы является артродез проксимального межфалангового сустава с фиксацией спицей Киршнера [6,25,26]. Недостатком использования внешних фиксаторов является риск их миграции при активизации пациентов, инфицирование места введения спицы, а также их внешний вид [25,27]. В нашем исследовании в послеоперационном периоде не наблюдалось инфекционных осложнений. По нашему мнению, такие результаты обеспечиваются использованием погружных имплантов, что меньше сопряжено с риском периимплантного инфицирования. Данное предположение также подтверждается другими авторами [28,29].

Ещё одним недостатком замыкания проксимального межфалангового сустава при лечении молоткообразной деформации пальцев стопы являются сосудистые осложнения, которые могут приводить к некрозам мягких тканей и, в редких случаях, к ампутации пальцев. Данное состояние приводит к раннему удалению фиксаторов для восстановления периферического кровотока [30]. По данным литературы, сосудистые осложнение, при замыкании ПМФС с фиксации спицами встречаются от 0,6 до 3 % [1,31]. При использовании методики КДО не наблюдалось сосудистых осложнений. По нашему мнению, преимуществом методики косой дистальной остеотомии проксимальной фаланги пальца является более щадящая техника работы с мягкими тканями и дозированное укорочение пальца, что предотвращает компрессию сосудистых пучков пальца.

Одной из жалоб пациентов является нарушение чувствительности пальцев в послеоперационном периоде. Данное осложнение встречается в 6% в исследовании M. Coughlin и соавт. [1]. Согласно результатам исследования, у 2 пациентов

• (8%) наблюдалось нарушение чувствительности пальцев, что можно считать сопоставимым результатом.

За последние десятилетия были разработаны, как различные способы фиксации ПМФС, так и разнообразные импланты фиксации зоны оперативного вмешательства. Проведенные исследования показали их эквивалентную эффективность по сравнению с фиксацией спицами Киршнера [32–34]. Однако, ввиду отсутствия выступающих над кожными покровами фиксаторов, данные импланты имеют явное преимущество.

Несмотря на широкое распространение артродеза проксимального межфалангового сустава, данный метод имеет недостатки, такие как: гиперэкстензионная деформация, нарушение нормальной биомеханики пальцев, неудовлетворительный косметический результат. Артродез проксимального межфалангового сустава связан с более высокой частотой нарушения опороспособности пальца и проявлению «floating toe» в послеоперационном периоде [35].

Еще одном возможной хирургической тактикой лечения молоткообразной деформации пальцев стопы являются диафизарные остеотомии фаланг пальцев. Их преимущество заключаются в сохранении суставных поверхностей при укорочении длины и снижении тонуса сухожилий пальца стопы. Таким образом, возможна адаптация и контакт пальца с опорной поверхностью, что улучшает, как функциональные, так и косметические результаты. За счёт укорочения фаланги пальца данные техники позволяют уменьшить длину фаланг пальцев и таким образом снизить тонус сухожилий пальцев, обуславливающие их деформацию [36]. Для коррекции зоны остеотомии используются интрамедуллярные фиксаторы или трансоссальный шов. Недостатками данного метода является тугоподижность, что особенно проявляется при остеотомии метафизарной зоны или более долгая консолидация зоны остеотомии при остеотомии диафизарной зоны [37].

При сравнении результатов лечения молоткообразной деформации пальцев методами артродезирования и диафизарной остеотомии проксимальной фаланги было отмечено сопоставимые результаты, но отмечалась более ранняя консолидация с реабилитацией в сравнении с замыканием сустава [38].

За основу методики КДО была взята Weil остеотомия (WO). WO обеспечивает точное и контролируемое укорочение необходимое для коррекции деформации [39]. По данным литературы, при применении WO было отмечено 3% (24 случая) несращений зоны остеотомии или замедленной консолидации из 1131 проведенных операций [40]. Стабильная плоскость остеотомии в сочетании с достаточной фиксацией позволяет достичь удовлетворительных результатов. Несмотря на то, что при выполнении оригинальной Weil остеотомии плюсневых костей фиксация не использовалась, в последующих сравнительных исследованиях не было обнаружено значимой разницы результатов при использовании фиксаторов или без них [41,42]. Авторами при разработке методики КДО было принято решение использовать погружной фиксатор — кортикальный винт 1,2мм для контролируемого исхода оперативного лечения, так как разница в подвижности и биомеханике сегментов могла бы привести к осложнениям по типу смещения костных фрагментов и несращения зоны остеотомии при активизации пациентов и разработки движений ПФМС.

Согласно данным литературы, изолированно коррекция молоткообразной деформации пальцев применяется редко [43]. Что коррелирует с нашими данными — у 70,83% пациентов выполнялась Weil остеотомия и у 1 пациентки (4%) выполнялась остеотомия Helal соответствующих плюсневых костей для коррекции молоткообразной деформации остеотомией КДО.

Разработанный способ коррекции в сочетании с дополнительными методиками коррекции деформаций переднего отдела стопы демонстрирует удовлетворительные результаты.

Выводы:

Краткосрочные результаты лечения пациентов с молоткообразной деформацией пальцев стопы позволяют сделать вывод об удовлетворительных результатах в краткосрочном послеоперационном периоде. Методика КДО позволяет достичь необходимой коррекции молоткообразной деформации пальцев стопы с сохранением движений в проксимальных межфаланговых суставах и достижением удовлетворительных функциональных результатов. Коллективом авторов планируется дальнейшее наблюдение и анализ результатов.