Ортостатическое изменение упругости кожных покровов нижних конечностей у больных, перенесших инфаркт миокарда

Известно, что у людей при переходе из горизонтального положения в вертикальное в сосудах нижних конечностей повышается давление крови на высоту гидростатического столба [1]. Объём крови в емкостных сосудах нижних конечностей увеличивается на 400-600 мл, что приводит к уменьшению венозного возврата и ударного объема сердца. При ортостатической пробе повышается тонус стенок артерий нижних конечностей [2, 3]. Увеличение объема подлежащих тканей должно приводить и к повышению упругости кожных покровов [4].

При исследовании состояния регионарной гемодинамики при ортостатической пробе у больных с постинфарктным кардиосклерозом показано, что особенности реакции артерий голени в значительной степени связаны со снижением у них ударного объема сердца [5]. При обследовании больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в состоянии физического покоя в положении «лежа» выявлено снижение показателя упругости кожных покровов голени [6].

Материал и методы исследования

Обследованы контрольная группа здоровых мужчин в возрасте от 20 до 50 лет (10) и две группы пациентов мужского пола (21 чел.) в возрасте от 40 до 65 лет, перенесших инфаркт миокарда с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения ФК-II, постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения I стадии. Длительность постинфарктного периода у 10 больных была в среднем 6 месяцев, у 11 больных – 12 месяцев. Первая группа больных не имела клинических проявлений облитерирующего поражения артерий нижних конечностей (9 чел.), во второй выявлен атеросклероз этих артерий (12 чел.)

Для расчета минутного объёма определялись частота сердечных сокращений и ударный объем сердца с использованием ультразвуковой диагностической установки «Aloka-2000» (Япония) с датчиком 3,5 МГц. При ультразвуковой допплерографии с использованием датчика на 7 МГц выявляли наличие или отсутствие сопутствующего облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

Состояние кожных покровов различных сегментов нижних конечностей оценивали по показателю упругости (Е, Н/см ∗ град), который определяли с помощью устройства для измерения упругоэластических свойств кожных покровов [7]. Принцип измерения основан на оценке степени ротационного смещения ограниченного участка кожного покрова, фиксированного с помощью адгезивного материала к опорной площадке устройства, при приложении дозированного тангенциально направленного усилия (рис. 1). Устройство фиксируется кистью левой руки за площадку с измерительной шкалой. Вращающее усилие прикладывается к торцевой части плоской пружины и передается на шток с опорной площадкой и индикаторной стрелкой.

Измерение упругости (Е) проводили в положении исследуемого «лежа на спине» и в позе стоя на передней поверхности бедра, задней поверхности голени, на тыле стопы. При оценке биомеханических свойств кожных покровов принимали во внимание как исходные значения показателя Е, так и степень его изменения при ортостатической пробе.

Рис. 1. Схема устройства для определения упругости кожных покровов

Результаты и их обсуждение

По данным эхокардиографии величина минутного объема сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом равнялась 5,58 ± 1,55 л/мин. и достоверно не отличалась от значений минутного объема сердца в группе больных с постинфарктным кардиосклерозом и сопутствующим облитерирующим артеросклерозом нижних конечностей (5,44 ± 0,13 л/мин).

При проведении исследований в горизонтальном положении обследуемых показатель Е кожных покровов бедра, голени и стопы у обследуемых контрольной группы составил соответственно 0,054 ± 0,003; 0,085 ± 0,002; 0,123 ± 0,003 Н/см ∗ град. У больных с постинфарктным кардиосклерозом этот показатель равнялся на бедре – 0,083 ± 0,003; голени – 0,094 ± 0,002; стопе – 0,104 ± 0,003 Н/см ∗ град. Показатель Е бедра и голени был достоверно (р ≤ 0,05) выше, чем в контрольной группе. Еще более высокими (Р ≤ 0,05) оказались значения Е больных с сопутствующим нарушением проходимости артериального русла нижних конечностей. Значения Е составили на бедре – 0,090 ± 0,002; на голени 0,092 ± 0,002 и стопе – 0,143 ± 0,003 Н/см ∗ град (рис. 2). Полученные нами значения показателя упругости кожных покровов голени превосходят описанные другими авторами [5], что можно объяснить более жесткой фиксацией опорной площадки с использованием клеола.

При ортостатической пробе в контрольной группе прирост показателя Е бедра составил 22% (р ≤ 0.001), в первой группе больных – 2%, во второй – 36% (р ≤ 0,001). На стопе у здоровых людей и у больных второй группы показатель Е после перехода обследуемых в позу «стоя» изменился недостоверно (рис. 3), в первой группе больных величина показателя снизилась на 8% (р ≤ 0,05).

Причину выраженных различий биомеханических свойств кожных покровов у здоровых и больных обследуемых мы связываем с влиянием двух факторов: нарушением венозного возврата в случаях недостаточности сократительной способности миокарда и нарушением артериального притока при окклюзии магистральных артерий у больных 2 группы. Поэтому была проанализирована взаимосвязь величины ортостатического прироста показателя Е с величиной минутного объёма сердца.

Выявлено, что у больных с постинфарктным кардиосклерозом с увеличением минутного объема сердца прирост упругости кожных покровов бедра практически не меняется, в голени он растет только по мере нормализации этого объёма и неуклонно увеличивается на стопе (рис. 4).

У больных с постинфарктным кардиосклерозом и сопутствующим облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей по мере увеличения минутного объема сердца ортостатический прирост показателя Е кожных покровов бедра снижался (рис. 5), возрастал на голени (рис. 6) и практически не изменялся на стопе.

Следовательно, динамика упругости кожи при ортостатической пробе у больных с постинфарктным кардиосклерозом отражает состояние биомеханических свойств кожных покровов, связанное с волюмическим перераспределением в тканях.

Рис. 2. Показатель упругости кожных покровов различных сегментов нижней конечности у здоровых обследуемых и больных 2 групп

Рис. 3. Ортостатический        прирост показателя Е у обследуемых контрольной группы, у больных с постинфарктным атеросклерозом и у больных с сопутствующим облитерирующим артеросклерозом нижних конечностей

Рис. 4. Зависимость ортостатического прироста показателя упругости кожи стопы (Е) у больных с ишемической болезнью сердца и постинфарктным кардиосклерозом от минутного объема сердца

Рис. 5. Зависимость прироста упругости кожи бедра при ортопробе от минутного объема сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом и сопутствующим облитерирующим артеросклерозом нижних конечностей

Рис. 6. Зависимость ортостатического прироста показателя Е голени от минтуного объема сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом и сопутствующим облитерирующим артеросклерозом нижних конечностей

Увеличение упругости кожи стопы при ортостатической пробе у больных, перенесших инфаркт миокарда, обусловлено увеличением гидратации мягких тканей стопы, связанного с приростом венозного давления в условиях повышения кровенаполнения сосудов. В норме компенсаторными процессами фильтрации жидкой части крови в ткани в условиях повышения уровня венозного давления являются миогенное сокращение артериол и уменьшение суммарной площади функционирующих капилляров. При нарушении миогенного тонуса сосудов имеется тенденция к формированию фильтрационного отека.

Таким образом, у больных с постинфарктным кардиосклерозом при недостаточности кровообращения наблюдается локальное нарушение процессов регуляции объема тканевой жидкости, приводящее к появлению гидростатического отека тканей стопы.

При атеросклерозе магистральных артерий нижних конечностей отсутствие прироста показателя упругости кожных покровов стопы при ортостатической пробе, по-видимому, обусловлено затруднением артериального притока к дистальных отделам конечностей.

Оценка динамики биомеханических свойств кожных покровов бедра, голени и стопы при ортостатической пробе у больных с постинфарктным кардиосклерозом может быть использована в качестве дополнительного диагностического теста при определении нарушения проходимости магистральных артерий нижних конечностей.