Ошибки и осложнения при лечении больных с первичными опухолями длинных трубчатых костей нижних конечностей методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову

Рассматривая проблему реконструкции конечностей при сформированных дефектах тканей, а также эффективности несвободной костной пластики по Г.А. Илизарову, ряд авторов признает необходимость длительных сроков внешней фиксации с потерей качества жизни пациентами в этот период, развитие контрактур смежных суставов и возникновение локального воспаления мягких тканей на этапах аппаратного лечения [1–7]. Чрескостный остеосинтез нашел применение и доказал свою эффективность при восстановлении целостности сегментов конечностей при лечении больных с первичными новообразованиями длинных трубчатых костей [8–14]. По данным доступной литературы, исследова- ний, затрагивающих проблемы восстановления целостности конечности, а также возникающих осложнений и их причин у больных с первичными новообразованиями длинных трубчатых костей нижних конечностей в процессе лечения, мы не встретили. По нашему мнению, анализ ошибок и осложнений применения метода костной аутопластики по Илизарову у больных с опухолями костей нижних конечностей востребован и актуален.

Цель исследования – ретроспективно изучить ошибки и осложнения применения метода свободной костной аутопластики по Илизарову у больных с первичными новообразованиями длинных трубчатых костей нижних конечностей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы изучили результаты лечения 133 больных с первичными опухолями длинных трубчатых костей нижних конечностей в возрасте от 10 до 50 лет с морфо- логически верифицированным диагнозом первичной костной опухоли. Исследование одобрено комитетом по этике. Использовались методы описательной ста-

тистики. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы «BIOSTAT» и программы «Microsoft Office Exсel 2010 for Windows 7». Для описания характера распределения количественных признаков определялись средние величины (М), стандартные отклонения (SD). Анализ количественных данных проводили с помощью непараметрических критериев, качественных – χ2. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Отдаленный результат изучен в сроки от 3 до 20 лет. Пациентов мужского пола было 51 (38,3 %), женского – 82 (61,7 %). Детей в возрасте от 10 до 17 лет было 39 (29,3 %) человек, средний возраст группы соста- вил 22 года. У 30 (22,6 %) пациентов была выявлена злокачественная опухоль кости, у 103 (77,4 %) имелся доброкачественный процесс. На хирургическом этапе лечения нами выполнялась сегментарная резекция пораженного участка кости, образовавшиеся дефекты кости составляли от 5 до 22 см. Они были возмещены регенератами на одном или нескольких уровнях с применением вариантов моно- и полилокального удлинения отломков, смежных сегментов и межкостного си-ностозирования. По показаниям 30 (22,6 %) больным со злокачественными опухолями костей была проведена неоадьювантная химиотерапия согласно методикам, разработанным в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В процессе исследования мы выявили и проанализировали основные группы ошибок: организационные 36 (27,0 %), тактические 11 (8,3 %), технические 17 (12,8 %). На основании анализа ошибок были изучены связанные с ними лечебные осложнения 24 (18,0 %).

Организационные ошибки. В предоперационном периоде ошибкой явился неправильный выбор по диаметру кольцевых и дуговых опор без учета минимального расстояния от поверхности кожи до внутреннего края кольца (дуги), эта ошибка отмечена у 5 (3,8 %) больных. Задержка перемонтажа аппарата без объективных причин привела к увеличению периода остеосинтеза на 1–2 месяца у 9 (6,8 %) больных. Из-за неправильной укладки больных на койке и игнорирования занятий ЛФК у 13 (9,8 %) больных развилась комбинированная контрактура тазобедренного и коленного суставов. Нарушение оценки состояния конечности и рекомендаций по возрастающей функциональной нагрузке у 2 (1,5 %) больных явилось причиной деформации регенерата.

Тактические ошибки. На ранних этапах разработки и внедрения сохраняющих конечность операций с применением чрескостного остеосинтеза при опухолях длинных трубчатых костей у 6 (4,5 %) пациентов с первично злокачественными новообразованиями были неадекватно определены показания к применению данного метода. Объективное обследование больных указывало на значительные размеры опухоли (более 10 см), быстрый темп роста (более 1 см/месяц), ее незначительный регресс от проводимой в предоперационном периоде химиотерапии (I–II степень лечебного патоморфоза), наличие в анамнезе патологического перелома (3 больных). Все эти факторы снижали вероятность благоприятного исхода сохранных операций в онкологическом аспекте и указывали на целесообразность выполнения ампутации. Продолжение замещения пострезекционного дефекта кости при за- медленной перестройке дистракционного регенерата и удлинение сроков лечения отмечено у 3 (2,3 %) пациентов. Неправильный выбор варианта адаптации концов отломков был у 3 (2,3 %) больных при билокальном дистракционно-компрессионном остеосинтезе после сегментарной резекции суставного конца кости.

Технические ошибки в процессе остеосинтеза были представлены «вырезыванием» тракционно-направляющих спиц с упорами в виде булавовидных напаек из перемещаемых фрагментов, что наблюдалось у 12 (9,0 %) больных. Перелом слабо натянутых спиц в аппарате возник у 4 (3,0 %) больных. Неполное нарушение целостности отломка при выполнении остеотомии (кортикотомии) было выявлено у 3 (2,3 %) пациентов.

Лечебные осложнения мы встретили у 24 (18,0 %) пациентов. Это было воспаление мягких тканей в области введения спиц или послеоперационной раны, сосудистые нарушения, неврит малоберцового нерва, развитие или усугубление контрактуры тазобедренного, коленного или голеностопного суставов. Наиболее часто наблюдались воспалительные явления в мягких тканях, составившие 15,2 %, и контрактуры тазобедренного, коленного и голеностопного суставов (10,7 % по отношению к общему числу лечившихся). Сосудистое осложнение было представлено кровотечением в точке выхода спицы из мягких тканей и отмечено в период фиксации аппаратом у 1 (0,7 %) пациента. После удаления спицы и наложения давящей повязки гамакообразного типа кровотечение прекратилось. Отек мягких тканей бедра и голени с возникновением синюшности дистальных отделов конечности наблюдался в разные периоды у 7 (5,4 %) пациентов и был обусловлен обширным характером оперативного вмешательства и, как следствие, изменениями лимфо-и венозного оттока и трофики. У 90,2 % из пациентов, имевших осложнения, последние ликвидированы в процессе остеосинтеза.

ДИСКУССИЯ

Указывая на ошибки и осложнения, возникающие в процессе лечения у больных с новообразованиями длинных костей нижних конечностей с применением свободной костной аутопластики по Илизарову, мы можем уменьшить практический интерес к данной методике. Исследуя ошибки и осложнения, мы находим причины и механизмы их возникновения. Умея вовремя распознать и устранить причины ошибок, мы можем улучшить результаты проводимого лечения.

Управляя механизмами, мы можем свести отрицательное действие наших ошибок к минимуму.

Следует подчеркнуть, что данные ошибки не сопровождаются значительными анатомо-функциональными расстройствами, в подавляющем большинстве купируются консервативными мероприятиями и не приводят к необходимости прекращения остеосинтеза. Возникающие лечебные осложнения могут значительно удлинять сроки госпитализации, снижать качество реабилитации. Все ошибки и связанные с ними осложнения были у 27,0 % (36 больных) вызваны нарушениями мероприятий организационного характера, в 8,3 % случаев (11 больных) возникли из-за несоблюдения тактических принципов и в 12,8 % (17 больных)

в результате технических погрешностей при проведении чрескостного остеосинтеза. Лечебные осложнения наиболее многочисленны – 18,0 % (24 больных). Они представлены явлениями воспаления мягких тканей и развитием вторичных контрактур крупных суставов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Систематизация ошибок и связанных с ними лечебных осложнений позволила определить рекомендации по их профилактике и лечению. Это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, которые предупреждают возможные трудности в проведении лечебного процесса, обеспечивают более эффективную и качественную реабилитацию больных, сокращают время стационарного лечения пациентов с опухолевой патологией длинных трубчатых костей.