Ошибки и осложнения при лечении и диагностике пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.717.5-089.227.84-06                       

В последние столетие, в связи с улучшением системы здравоохранения в Кыргызкой республике и во всем мире растет продолжительность жизни населения, темпы урбанизации, частота различных форм остеопороза, а также количество дорожно-транспортных происшествий, таже появились новые потенциально опасные виды активности — паркур, скутеринг, стантрайдинг, использование скоростных велосипедов и электросамокатов. Многие пострадавшие — это пациенты в возрасте от 20 до 60 лет, то есть лица трудоспособного возраста, которым необходимо максимально быстрое и полное восстановление функции конечности за короткие сроки. Увеличение численности травматизма, прямо пропорционально продолжительностью жизни, количеством дорожнотранспортных происшествий, опасными видами спорта. Статические данные за последние десять лет дают увеличение частоты переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, частота переломов костей предплечья составляет до 41,1% всех переломов костей скелета, из них 60-90% переломы в области дистального метаэпифиза что, составляет 33% среди всех переломов длинных трубчатых костей, занимая значимое положение в структуре травматизма, 25,2-41,4% переломов этой локализации приходится на внутрисуставные, нестабильные переломы [1].

При этом наблюдается высокий процент неудовлетворительных результатов 10,5-88.3% [2].

Из них до 72% больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости лица трудоспособного возраста. Многообразие переломов ДМЭЛК, требующих дифференцированного подхода к их лечению, явилось причиной создания множества различных классификаций [3-5].

Среди множественных классификаций самыми распространёнными и более практичными являются классификация D. L. Fernandez (Рисунок 1) предложил подразделять переломы ДМЭЛК по механизму травмы на 5 типов: 1 тип – метафизарный перелом с оскольчатостью одного из кортикальных слоев; 2 тип – срезывающий перелом одного из выступов суставной поверхности лучевой кости; 3 тип – компрессионный перелом суставной поверхности с импрессией субхондральной кости и метафиза; 4 тип – отрывной перелом в области прикрепления связок и 5 тип –переломы вследствие высокоэнергетической травмы, сочетающие в себе элементы всех типов [6].

Классификация AO/ASIF (Рисунок 2) — все переломы подразделяются на три основных типа: тип А – внесуставные переломы, тип В – неполные внутрисуставные переломы лучевой кости и тип С – полные внутрисуставные переломы [7].

Рисунок 1. Классификация Fernandez

Рисунок   2.   Классификация переломов дистального эпиметафиза   АО/ASIF

Возможности для лечения переломов ДЭМЛК могут быть разделены на оперативные и консервативные. Хирургические методы лечения ДЭМЛК могут быть разделены на три основных группы, каждая из которых может использоваться как по отдельности, так и в сочетании с другими методами для достижения оптимальной стабильности. Несмотря на изобретение внутренних фиксаторов специально для лечения переломов ДЭМЛК, роль традиционных методов лечения, таких как закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация, чрескожное введение без наружной фиксации, а также наружная фиксация как самостоятельный метод остаются актуальными, однако в современной травматологии не существует «золотого стандарта» лечения при повреждениях дистального метаэпифиза лучевой кости.

Цель исследования — анализ ошибок и осложнений при консервативном и хирургическом лечении больных с нестабильными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости и пути их профилактики.

Материал и методы исследования

В период с 2021 по 2025 год под нашим наблюдением находилось 119 пациентов, из них женщин-98 (20 человек в возрасте от 60 до 70 лет, 78 — старше 70 лет) , мужчин-21 (6 человек в возрасте до 60 лет, 15 человек в возрасте от 60 до 70 лет). Возраст пациентов с переломами дистального эпиметафиза лучевой кости колебался от 55 до 84 лет (средний возраст составил 64 года). В возрасте 51-60 лет было 35 пациентов, старше 60 — 68 больных.

При определении тактики лечения учитывалась, по мимо характера перелома, социальная активность пациента и его соматический статус. Противопоказаниями к операции являлись грубая соматическая патология и малоподвижный образ жизни.

	РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ			Таблица 1
	до 60 лет	50-60 лет	Старше60 лет	Всего
мужчины	6	15	-	21
женщины	-	20	68	98
всего	6	35	78	119

Распределение пациентов по классификации Fernandez. В своей работе мы использовали классификацию Fernandez. Классификация проста, компактна, не перегружена параметрами, основана на механизме повреждения, определяет технику ручной репозиции и приложению сил в направлении, противоположном действию сил, вызвавших повреждение. Данную классификацию удобно использовать при определении тактики лечения. Согласно классификации Fernandez пациенты распределены на 5 групп. Переломы Fernandez I выявлены у 71 пациентов. Эта группа больных лечилась в основном консервативными методами и послужила дополнительным контролем. Переломы Fernandez II выявлены у 8 пациентов. Переломы Fernandez III — 27 человек, переломы Fernandez IV — 4 пациентов и переломы Fernandez V — у 9 человек. С целью классификации повреждений и определения оптимальной тактики лечения переломов ДМЛК всем пациентам выполняли рентгенографию лучезапястного сустава в двух проекциях и компьютерную томографию.

Распределение пациентов по методу лечения. Оперативному лечению подвергнуты 66 пациентов с переломами ДЭМЛК, в эту группу входили пациенты, у которых наблюдалось повторное смещение после закрытой ручной репозиции, ниже приводятся данные распределения прооперированных пациентов. Накостный остеосинтез выполнен у 40

больных, причем у 8 пациентов был II тип перелома по классификации Fernandez, у 25 — Fernandez III, Fernandez IV — 1 пациент и у 6 — Fernandez V.

Остеосинтез спицами выполнен в 20 случаях в том числе при переломах Fernandez I — 17 пациентов, перелом IV типа — у 3 пациентов. Чрескостный остеосинтез в аппарате внешней фиксации выполнен у 6 пациентов: Fernandez I — 2 пациентов со вторичным смещением отломков после закрытой ручной репозиции и флектенами, у 1 пациента с Fernandez III (в комбинации с перкутанной фиксацией спицами), и 3 пациентов — с Fernandez V.

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ПЕРЕЛОМА И МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Тип перелома Остеосинтез аппаратом Накостный остеосинтез Остеосинтез спицами Консервативное лечение Всего Fernandez I 2 - 17 52 71 Fernandez II - 8 - - 8 Fernandez III 1 25 - 1 27 Fernandez IV - 1 3 - 4 Fernandez V 3 6 - - 9 Всего 6 40 20 53 119 Оперативное вмешательство выполнялось, как правило, в срок до 4 суток с момента травмы, показаниями к оперативному вмешательству в нашей работе послужили критерии нестабильности переломов. При оценке функциональной пригодности сегмента (кисти)

учитывали силу кулачного схвата, силу щипкового схвата, объём разгибания и флексии в лучезапястном суставе, объём пронации и супинации предплечья, вовлеченность срединного нерва. Анатомические изменения учитывали по данным рентгенографии и компьютерной томографии.

Результаты

Сравнительная оценка результатов в разных группах больных произведена по Э. Р.

Маттису (Таблица 3). Полученные данные распределились следующим образом. Консервативное лечение применено у 53 пациентов (44,5%), из них отличные и хорошие результаты получены у 25 человек (47,2%). Хорошие результаты связаны в основном с характером перелома (Fernandez I), возрастом пациента (качеством кости), стабильным характером перелома.

У 20 (37,7%) человек результат был удовлетворительный, отмечалась незначительная потеря репозиции, которая не повлияла в дальнейшем на функцию конечности.

У 8 пациентов (15,1%) результат консервативного лечения был неудовлетворительным, это было связано с существенной потерей репозиции, неоднократными попытками репозиции, развитием нейродистрофического синдрома. Также большую роль играл низкий реабилитационный потенциал пациентов.

Из 20 пациентов (16,8%), которые были оперированы спицами, у 15 человек (75%) результат расценен как хороший, у 3 человек (15%) результат расценен как удовлетворительный (отмечена миграция фиксаторов с последующей частичной потерей репозиции), у 2 пациентов (10%) результат был неудовлетворительным (отмечено вторичное смещение отломков).

Из 6 пациентов (5%), у которых применен метод чрескостного остеосинтеза, хороший результат получен у 4 пациентов (66,6%), удовлетворительный результат — у одного больного (16,7%).

Неудовлетворительный результат в одном случае связан со вторичным смещением костных отломков, развитием контрактуры лучезапястного сустава (16,7%). Следует подчеркнуть, что у этого пациента был IV тип перелома по классификации Fernandez. Все пациенты во время лечения предъявляли жалобы на неудобства, связанные с ограничением ротационных движений, снижением качества жизни. У троих пациентов отмечалось поверхностное воспаление мягких тканей вокруг спиц, которое купировалось частыми перевязками. Также у всех пациентов отмечалась резорбция костной ткани вокруг спиц и стержней аппарата.

Из 40 пациентов с накостным остеосинтезом у 36 (90 %) получен хороший результат и отличный результат, у 3 — удовлетворительный (7,5%), у 1 (2,5%) пациента наступило вторичное смещение отломков, ввиду неправильно подобранной длинны винтов. Максимальный размер костного дефекта эпиметафизарной зоны составлял 1 см3, ни в одном случае костная пластика не применялась, костный дефект самостоятельно заполнялся гематомой, не сросшихся переломов ДМЭЛК при использовании волярных пластин с угловой стабильностью не наблюдалось. Существенных отличий в функциональных результатах при использовании винтов разной конфигурации и пинов не выявлено.

Таблица 3

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

Метод лечения	Количество пациентов	Хорошие, %	Удовлетворительные, %	Неудовлетворительные, %
Консервативное	53	47.2	37.7	15.1
Остеосинтез спицами	20	75.0	15.0	10.0
Чрескостный остеосинтез	6	66.6	16.7	16.7
Накостный остеосинтез	40	90.0	7.5	2.5

Обсуждение. Проведённый анализ результатов лечения пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости показал, что эффективность лечения и предупреждение осложнений при лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости напрямую зависит от стабильности и характера перелома, выбранного метода фиксации и реабилитации пациента. Консервативные методы лечение оказалось эффективным преимущественно при стабильных переломах (тип Fernandez I), обеспечивая хорошие и отличные результаты у 47,2% больных. Однако при нестабильных переломах при консервативном лечении отмечались значительное число неудовлетворительных исходов (15,1%), что связано с потерей репозиции и развитием нейродистрофических изменений. Остеосинтез спицами продемонстрировал хорошие результаты у 75% пациентов, однако риск миграции фиксаторов, инфекции в местах введения спиц и вторичное смещения костных отломков ограничивает применение данного метода при сложных, нестабильных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости. Метод чрескостного остеосинтеза показал удовлетворительные результаты у большинства больных, однако сопровождается выраженным дискомфортом, воспалительными осложнениями мягких тканей и ограничением движений, что снижает качество жизни пациентов. Наиболее высокие функциональные и анатомические результаты отмечены при использовании накостного остеосинтеза с применением волярных пластин с угловой стабильностью — хорошие и отличные результаты получены у 90% пациентов. Этот метод обеспечивает надёжную фиксацию, минимизирует риск вторичных смещений и не требует дополнительной костной пластики. Таким образом, наиболее оптимальным методом лечения нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости является накостный остеосинтез волярными пластинами с угловой стабильностью, обеспечивающий лучшие анатомо-функциональные результаты и минимальный уровень осложнений.

Вывод

Не удовлетворительный результат лечения и неадекватный подход к выбору метода лечения приводят к развитию осложнения, снижению трудоспособности и к инвалидизации, учитывая, что большую часть больных составляют люди трудоспособного возраста, что в свои очередь приводит к медико-экономическому ущербу как к самим больным, так и государству. При выборе метода лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости необходимо учитывать тип перелома по классификации Fernandez, возраст пациента и качество костной ткани. Реабилитация должна начинаться в ранние сроки после операции под контролем специалиста ЛФК, с постепенным увеличением объёма движений в лучезапястном суставе для профилактики контрактур и ускорения восстановления функции кисти.