Осложнения при эндопротезировании плечевого сустава у пациентов с застарелыми переломами и переломо-вывихами проксимального отдела плечевой кости

Эндопротезирование плечевого сустава (ПС) – эффективная и достаточно востребованная технология в лечении его заболеваний и повреждений. В случаях многооскольчатых или 3-4 фрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости (ПОПК) при невозможности выполнения остеосинтеза наиболее востребованной операцией является гемиартропластика ПС, а у пациентов 70 лет и старше используется реверсивное протезирование. Известно, что у пациентов с застарелыми переломами этой области результаты эндопротезирования ПС значительно хуже, чем при свежих переломах [1, 4, 5, 6, 7]. Само оперативное вмешательство в таких случаях весьма трудоемкое, технически сложное и сопряжено с высоким риском осложнений [5, 8].

Частота встречаемости осложнений при эндопротезировании ПС до сих пор продолжает оставаться высокой и колеблется от 14,5 до 37 %, по данным различных авторов [6, 8, 9, 10]. Поэтому снижение числа осложнений при эндопротезировании ПС является в настоящее время весьма актуальной проблемой.

Цель исследования – анализ осложнений, развившихся после эндопротезирования ПС, у пациентов с застарелыми переломами и переломо-вывихами проксимального отдела плечевой кости.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено обследование и хирургическое лечение 69 пациентов с застарелыми переломами и переломо-выви-хами ПОПК. Из них у 31 человека были несросшиеся и неправильно сросшиеся переломы и переломо-вывихи ПОПК, у 26 – ложные суставы этой области, у 12 – ава-скулярные некрозы головки плеча. Возраст пациентов колебался от 41 года до 80 лет, средний возраст – 56,9 года. Мужчин было 23, женщин – 46. Давность травмы составила от 3 мес. до 6 лет. Застарелые переломы и перело- мо-вывихи ПОПК давностью до 3 мес. составили 42 %, 4-6 мес. – 31 %, 7 мес. и более – 27 %. У всех пациентов отмечали стойкий болевой синдром и резкое нарушение функции поврежденного ПС, ограничивающее даже самообслуживание. Пациенты были комплексно обследованы клиническим и лучевыми методами (рентгенография, МСКТ, МРТ плечевого сустава), а также электронейро-миографическим методом (ЭНМГ) для оценки состояния нейромышечного аппарата обеих верхних конечностей.

Ш Гюльназарова С.В., Мамаев В.И., Зубарева Т.В. Осложнения при эндопротезировании плечевого сустава у пациентов с застарелыми переломами и переломо-вывихами проксимального отдела плечевой кости // Гений ортопедии. 2016. № 1. С. 48-51.

По данным ЭНМГ-обследования было установлено, что у 89 % пациентов застарелым переломам ПОПК сопутствовали нейропатии периферических нервов плечевого сплетения. Причем, лишь у 17 % неврологический диагноз был установлен на амбулаторном этапе. У остальных пациентов (73 %) неврологические осложнения были впервые диагностированы лишь при поступлении в институт. Соответственно эти пациенты на предыдущих этапах лечения не получали в течение длительного времени какой-либо терапии неврологических нарушений.

РЕЗУЛЬТАТЫ И

Осложнения после эндопротезирования ПС были отмечены у 16 человек (29,6 %). Все осложнения были разделены на ранние и поздние. В раннем послеоперационном периоде было выявлено 2 осложнения (3,6 %): вывих протеза и отрыв сухожилия вращательной манжеты плеча (ВМП) от большого бугорка плеча. Эти пациенты были сразу повторно оперированы: им выполнены ревизионное протезирование (1) и реинсерция сухожилий ВМП на ножку протеза. Поздние осложнения (специфические и неспецифические) были отмечены у 14 человек. Неспецифическое осложнение – перипротезная инфекция была зарегистрирована у 2 человек (3,6 %) через 2 и 4 года после операции при первичном заживлении раны. Нагноения были связаны с обострением хронических соматических заболеваний. Этим пациентам потребовалось удаление протеза с установкой спейсера. К специфическим осложнениям эндопротезирования ПС нами были отнесены миграция головки эндопротеза у 9 пациентов (16,6 %) и нестабильность эндопротеза у 3 (5,5 %). Именно эти осложнения являются наиболее значимыми, поскольку неблагоприятно влияют на исходы лечения.

Нестабильность протезов ПС, согласно данным литературы, обусловлена несколькими причинами: дисбалансом мягких тканей, окружающих ПС [11, 12, 13], жировой конверсией дельтовидной мышцы [13], невосстановленной длиной плеча [14], а также неврологическим дефицитом [2, 13].

Миграция протеза, по данным различных авторов, часто наблюдается после гемиартропластики как у пациентов, оперированных по поводу переломов, так и по поводу заболеваний ПС, и составляет от 6,6 до 53 % [6, 16, 17]. По мнению L. Favard et al. [18], гемиартропластике ПС в принципе присуща миграция имплантата в передне-верхнем направлении.

Среди причин миграции головки протеза значимыми считаются неанатомическое восстановление или лизис бугорков плечевой кости [6, 15], несостоятельность ВМП – главного динамического стабилизатора ПС [1, 16, 19].

У всех наших пациентов ещё на дооперационном этапе с помощью лучевых методов детально оценивали состояние ВМП. На основании этого определяли возможность реконструкции ВМП, вид имплантата и метод эндопротезирования ПС. Во время операции проводили ревизию ВМП и, при необходимости, её мобилизацию и рефиксацию на большой бугорок плеча или на проксимальную часть плечевого компонента протеза. Таким образом, во время операции у всех пациентов ВМП при её нарушениях была восстановлена, тем не менее, миграция головки протеза оказалась наиболее частым осложнением в изученной группе пациентов (n=9). Это побудило нас вновь обратиться к анализу исходных данных состояния нервно-мышечного аппарата (НМА) поврежденного ПС. Методом ЭНМГ до операции были

Гемиартропластика ПС была выполнена 51 пациенту с использованием систем Articula, Global Advantage, ЭСИ. Биполярный протез «Зоя» был применен у 10 человек, тотальное протезирование – у 8 (Global Advantage, Delta X-tend). Пациентов наблюдали в динамике от 6 мес. до 9,5 лет после операции, из них 13 – в сроки от 6 мес. до 1 года. Из общего числа оперированных отдаленные результаты известны у 54 человек. Именно у этой группы пациентов были изучены осложнения эндопротезирования ПС.

ОБСУЖДЕНИЕ определены выраженные нарушения НМА поврежденного плечевого сустава как по периферическим нервам, так и по функциям мышц именно у тех пациентов, у которых после операции были выявлены миграция головки эндопротеза или его нестабильность (рис. 1).

Рис. 1. Исходные нейропатии нервов плечевого сплетения у пациентов с миграцией головки и нестабильностью эндопротеза

По данным, приведенным на рисунке 1, видно, что у пациентов с переломами ПОПК, осложненными миграцией головки протеза или его нестабильностью, были зафиксированы выраженные нейропатии на стороне поражения в сравнении с нормой: подкрыльцового нерва (46 %), кожно-мышечного нерва (47 %) и менее выраженные лучевого нерва – 55 %.

Соответственно нейропатиям в дооперационный период у этих пациентов наблюдался выраженный мышечный дефицит на стороне повреждения по сравнению с лабораторной нормой. Интегральным показателем дисфункции мышц плечевого пояса является средняя амплитуда биоэлектрической активности (БЭА) мышцы, выраженная в процентах. Установлено, что у пациентов с вышеупомянутыми осложнениями уже исходно отмечено снижение функций дельтовидной мышцы на 58 %, бицепса на 51 %, а трицепса на 64 % (рис. 2).

Рис. 2. Исходное состояние мышц плечевого пояса у пациентов с миграцией головки и нестабильностью эндопротеза

Приведенные данные позволяют полагать, что в изученной группе пациентов основной причиной миграции головки и нестабильности протеза является неврологическая патология, сопутствовавшая застарелым переломам ПОПК, и вызванная этим вторичная дисфункция мышц-стабилизаторов ПС.

Известно, что при переломах ПОПК неврологические осложнения зачастую травматологами не диагностируются [3, 20]. В связи с этим пациенты уже изначально не получают необходимой терапии, направленной на вос- становление функции поврежденных нервов.

На основании полученных нами данных, касающихся топической диагностики и выраженности нейропатий, состояния БЭА мышц-стабилизаторов ПС у пациентов с застарелыми переломами и переломо-вы-вихами ПОПК (см. рис. 1, 2), следует полагать, что состояние НМА на стороне поврежденного ПС принципиально влияет не только на его функцию, но и на формирование таких значимых осложнений как миграция головки эндопротеза или его нестабильность [2].

ВЫВОДЫ

• 1.    При эндопротезировании ПС пациентов с застарелыми переломами ПОПК наиболее значимыми специфическими осложнениями, негативно влияющими на исходы лечения, являются нестабильность эндопротеза и миграция его головки.

• 2.    К важным составляющим формирования этих осложнений относится неврологический дефицит на пораженной стороне, обусловливающий выраженную

• 3.    Снижение числа осложнений эндопротезирования ПС при застарелых его переломах может быть достигнуто за счет выполнения этой операции в раннем посттравматическом периоде и проведения активной патогенетической терапии сопутствующих неврологических осложнений одновременно с лечением переломов костей.

дисфункцию мышечного аппарата поврежденного ПС, в особенности его мышц-стабилизаторов.