Основные подходы к анализу рисков

Система здравоохранения в России находится в постоянном реформировании, однако качество оказания медицинской помощи остается неудовлетворительным. Одним из путей повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи является внедрение системы управления рисками (риск – менеджмент), которая позволяет выявить, оценить последствия и выработать тактику противодействия, направленную на ограничение случайных событий, наносящих физический и моральный ущерб организации, ее персоналу и пациентам [2]. Однако стоит отметить, что в России пока не накоплен достаточный опыт для эффективного управления и контроля над рисками данной отрасли. Поэтому Правительством рекомендуется использование лучшей мировой практики, и законодательно утверждается переход на международный стандарт качества GMP – Good Manufacturing Practice (система качественного производства), которым в настоящее время используются в 140 странах [3]. Управление рисками в системе ведомственной медицины наиболее актуально, т.к. необходимо четко представлять работу в чрезвычайных ситуациях, при массовом поражении, а также в мирное время, оптимизируя все рискометрические параметры.

Цель работы: изучить проблемы применения восприятия риска в процессах принятия решений и управления рисками.

Задачи работы: дать дефиницию риска, выполнить стратификацию и оценку риска, а также представить концепцию рисков исходя из 3 основных направлений: техногенных, экономических и психологических параметров.

Ключевые понятия. В последнее время внимание современного общества сконцентрировано на риске. Одни из последних примеров - распространение птичьего гриппа в Азии, «коровье бешенство» (BSE) в Великобритании, природные катаклизмы в Индийском океане, годовщина аварии на ЧАЭС, - привлекли большое общественное внимание и выявили все возрастающее расхождение между желанием общественности видеть уменьшение уровня риска и реальным выполнением этих требований учреждениями, занимающимися контролем и управлением рисками [1]. Существует определенное недопонимание того, каковы потенциальные возможности оценки риска и управления риском. Что реально общество может сделать, чтобы добиться снижения уровня риска? Что означает сам термин «риск», и как он понимается учеными, занимающимися естественными и гуманитарными науками, управляющими лицами, социальными группами и общественностью в целом? Что такого особенного в риске, что делает его такой важной проблемой современной политики?

Понятие «риск» возникло не так давно, и при обсуждении рисков возникает вопросов больше, чем ответов. Конечно, риск всегда был частью человеческого бытия, и исследования в области риска начались тогда, когда люди стали выделять альтернативу погибнуть или предпринять действия, которые позволят избежать опасной ситуации. Математические инструментальные средства для оценки риска были разработаны более чем за столетие до того, как формальный анализ риска стал применяться к техническим системам. Тем не менее, только три-четыре десятилетия назад стали проводиться систематические научные опыты изучения рисков в обществе и предприниматься попытки создания специализированных агентств по управлению риском.

При обсуждении рисков немедленно выясняется, что каждый говорит о чем-то своем, отличном от других; нет общепринятого определения для термина «риск» - ни в научном, ни в общественном понимании. Тем не менее, все концепции риска имеют один общий элемент: разделение реальной действительности и возможности. Если будущее было бы предопределено или независимо от человеческой деятельности в настоящем, термин «риск» не имел бы смысла. Это достаточно очевидно, но только в контексте последних лет развития современной культуры и резко контрастирует с фаталистическими взглядами на природу и общество. Если чья-либо судьба предопределена и негативных последствий нельзя избежать, нет необходимости в предсказании будущих событий, разве только для того, чтобы удовлетворить свое любопытство.

Если же признается различие между действительностью и возможностью, то понятие «риск» имеет смысл, и его часто связывают с возможностью того, что в результате природных событий или человеческих действий может возникнуть нежелательное состояние действительности (неблагоприятные эффекты). Тем не менее, трудно установить, какие же характеристики являются необходимыми для обозначения результата как «неблагоприятный» в сравнении с «желательным» или «приемлемым». В частности, если использовать термин «риск» в его общепринятом понимании в рамках экономической теории, тогда и доходы, и издержки должны быть интерпретированы «в условиях риска». Кроме того, как подчеркнули, существуют явления типа «желательного риска» (например, в спорте), когда люди стремятся достичь острых ощущений. Поэтому будем использовать термин «риск» для описания неопределенных последствий, независимо от того, являются ли они положительными или отрицательными [1, 3]. Лично мне близко определение риска, высказанное «гуру» в области анализа рисков Ортвином Ренном: «Риск - это возможность того, что человеческие действия или результаты его деятельности приведут к последствиям, которые воздействуют на человеческие ценности» [2].

Это определение подразумевает, что люди могут, желают и будут устанавливать причинные связи между действиями (или результатами деятельности). Последствия не воспринимаются с фаталистической точки зрения. Они могут быть изменены как путем преобразования первоначальной деятельности или ее результата, так и путем смягчения последствия. Поэтому риск одновременно является как дескриптивным, так и нормативным понятием и включает в себя анализ причинно-следственных связей, которые могут быть научными, почерпнутыми из личного опыта, религиозными или магическими, но это понятие несет в себе также скрытую посылку снизить нежелательные эффекты путем соответствующего изменения причин или, что менее желательно, смягчения последствий.

Оценка риска - научный процесс определения компонент риска в точных, как правило, количественных показателях. В технических оценках риска это означает определение того, что под угрозой, вычисление вероятностей для (не)желательных последствий и объединение компонент посредством умножения вероятностей на величину последствий. К управлению риском относятся процессы сокращения рисков до уровня, который общество считает приемлемым, а также процедуры гарантированного контроля, мониторинга и взаимодействия с общественностью. Так как к риску относятся потенциальные возможности «реальных» последствий, он является одновременно и социальной субъективной конструкцией и представлением реальной действительности.

Таким образом, определение риска содержит три элемента: последствия, которые воздействуют на человеческие ценности, возможность возникновения (неопределенность) и формула, объединяющая оба эти элемента. В настоящее время все используемые подходы к риску - различные концептуальные варианты из этих трех элементов. К примеру, в инженерно-физических науках термин «риск» считается вероятностью, умноженной на последствия. В психологии риск скорее рассматривается как функция субъективно воспринимаемых полезностей и вероятностей их проявления.

Все эти определения могут быть перефразированы в виде следующих трех вопросов:

• -    что является нежелательным последствием, и кто определяет, что означает «нежелательность»?

• -    каким образом можно выявить, качественно или количественно определить возможности нежелательных последствий?

• -    как объединить различные классы нежелательных последствий в единую концепцию, которая позволяла бы проводить сравнение и устанавливать приоритеты.

Результаты исследования.

Рассмотрим область деятельности страховых компаний. Там имеется простой, но очень эффективный ответ на поставленные три вопроса. Базисный элемент здесь - ожидаемое значение, то есть усредненная по времени относительная частота события. При этом придерживаются той точки зрения, что нежелательные последствия есть физический ущерб, нанесенный людям или экосистемам, который может объективно наблюдаться или измеряться соответствующими научными методами. Приложением такого подхода может быть предсказание числа смертных случаев в автомобильных катастрофах в текущем году. Ожидаемое значение может быть экстраполировано из статистических данных о ранее наблюдавшихся несчастных случаях со смертельным исходом. Подобные перспективные оценки риска применимы при двух условиях. Во-первых, чтобы делать разумные предсказания, должно быть доступно достаточное количество статистических данных. Во-вторых, причинные факторы, из-за которых происходят отрицательные последствия, должны оставаться неизменными на временном интервале, для которого даются предсказания [4]. Результирующая оценка риска сводится к одномерному представлению, усредненному по пространству, времени и контексту.

Ответы становятся более сложными, если неблагоприятный эффект в результате воздействия причинного фактора не проявляется немедленно. Когда мы говорим об экологических рисках, то зачастую очень трудно выявить, а тем более количественно установить связь между воздействием и эффектом. В таких случаях при оценках риска должны быть установлены, исследованы и промоделированы причинные связи.

Другая сложность возникла тогда, когда человечество встало перед лицом технологических рисков, связанных с возможностью технических сбоев или человеческих погрешностей в обращении с техникой. Вероятностные методы моделирования отказов и их последствий используются для предсказания вероятности сбоя в системах безопасности сложных технологических комплексов, при этом могут отсутствовать достаточные данные для технической системы в целом. При анализе деревьев отказов или событий оцениваются вероятности отказа для каждого компонента системы, которые затем привязываются к структуре системы. Далее все вероятности такого логического дерева синтезируются, и, таким образом, моделируется интенсивность отказов всей системы. Вероятностная оценка риска дает тот же результат, что и актуарный анализ, на котором основано страхование, а именно среднюю оценку того, сколько можно ожидать в единицу времени нежелательных событий, происходящих в результате деятельности человека или технологического сбоя [1, 4].

Другие проблемы возникают, когда исследуется сбой технологической системы в результате социального воздействия, типа террористических актов, саботажа, общественного беспорядка или нарушения техники безопасности (например, воздушные пилоты, употребляющие алкоголь на рабочем месте, или операторы атомной электростанции, находящиеся в состоянии наркотического опьянения во время дежурства). Относительно взаимодействия между социальной и технологической системами точных данных, основанных на статистических трендах, обычно не существует. В большинстве случаев полагаются на экспертные суждения для таких событий или последние вообще исключаются из анализа [5]. Использование экспертных оценок все же является более правильным по сравнению с чисто интуитивным подходом, но их прогнозная мощность вызывает большие сомнения.

Обсуждение результатов.

Описанные три подхода к риску (актуарный, экологический и технологический) имеют много общего, и могут быть сведены в группу технических (технократических) направлений исследования риска [4]. В соответствии с ними определяется потенциальный физический вред по отношению к людям, культурным ценностям или экосистемам, события усредняются по времени и пространству, и используются относительные частоты (наблюдаемые или полученные при моделировании) как средние оценки вероятностей. Нормативное значение таких исследований очевидно: так как физический вред воспринимается как нежелательный эффект (по крайней мере, для большинства людей и общества в целом), технический анализ риска может использоваться для выявления, устранения или изменения причин, которые приводят к этим нежелательным эффектам. Он может также использоваться, чтобы смягчить последствия, в случае если причины еще неизвестны, отдалены от места человеческого вмешательства или слишком сложны для того, чтобы непосредственно на них влиять. Общественно значимые функции такого инструмента анализа, следовательно, ориентированы на выявление риска и его уменьшение посредством смягчения последствий, установления стандартов и повышения надежности технологических систем, усовершенствования их безопасности. Кроме того, полученные при техническом исследовании риска данные являются основополагающими в последующем экономическом анализе «риск - выгода» [3, 4].

Технический подход к анализу риска вызвал много критики со стороны общественных наук. Во-первых, то, что люди воспринимают как нежелательный эффект, зависит от их системы ценностей и предпочтений. Во-вторых, взаимоотношения между человеческой деятельностью и ее последствиями очень сложны и во многом уникальны, и средние оценки вероятности, используемые в технических исследованиях риска, не могут все это отразить. В-третьих, институциональная структура управления и контролирования рисков подвержена организационным сбоям и недостаткам, которые могут увеличить реальный риск. Влияние организационных несовершенств на риски обычно исключается из рас- смотрения при технических исследованиях риска. В-четвертых, анализ риска как научную деятельность нельзя рассматривать в отрыве от системы общественных ценностей. Она отражается в том, как риски характеризуются, измеряются и интерпретируются. В-пятых, численная комбинация величины ущерба и его вероятности предполагает одинаковые веса для обеих компонент. Подразумевается, что между событиями с тяжелыми последствиями и низкой вероятностью и событиями с малыми последствиями и высокой вероятностью с одинаковыми ожидаемыми значениями нет никакой разницы. Однако люди высказывают различные предпочтения по этому вопросу: большинство людей отдает предпочтение риску, в результате частой реализации которого погибает небольшое число людей, в сравнении с риском редкого события, в результате реализации которого погибнет сразу много людей. Помимо этого, технический анализ риска оперирует только с результатами, агрегированными по большим группам населения и за продолжительные промежутки времени [4]. Отдельные индивидуумы, однако, могут иметь дело с различными уровнями риска, степень которых зависит от дисперсии вероятностного распределения. Человек, который подвергся риску большему, чем среднестатистический человек, может предъявлять законные возражения против политики управления риском, основанной на результатах агрегированных расчетов. Величина каждого специфического риска, которому подвергается человек, зависит также и от стиля жизни и от личного опыта - двух факторов, обычно неизвестных исследователям риска.

Насколько правомерна критика со стороны социальных наук? По моему мнению, все описанные критические замечания уместны, и указывают на существование проблемы, суть которой в том, что технический анализ риска представляет собой подход, зажатый в узкие рамки, и не может быть единственным способом для определения, оценки и управления риском. Технический анализ риска опирается на множество соглашений типа правил выбора для идентификации нежелательных эффектов, определения вероятности и установления равных весовых коэффициентов для вероятности и величины ущерба. Все эти соглашения в анализе риска могут быть обоснованы путем логических рассуждений, но они представляют только часть того, что люди и общество осознают как риск.

Это не означает, что технический анализ риска не нужен или менее соответствует действительности, чем более широкие концепции риска. Они служат одной цели. В конце концов, ведь люди получают повреждения и гибнут в несчастных случаях, стихийных бедствиях или в результате загрязнения. Я согласен с Джимом Шортом, который настаивает на том, что риск не может быть ограничен только восприятием и социальными конструкциями, но что целевые результаты, выраженные показателями заболеваний, смертей и других типов потерь, являются неотъемлемой частью социального исследования риска [4]. Технический анализ риска помогает лицам, принимающим решения, оценить ожидаемый физический ущерб, обеспечивая наилучшее представление относительно фактического ущерба, который логически или из опыта соотносится с каждым возможным действием. Рак, например, вызывается действием вредного вещества типа бензола, и ущерб является функцией дозы [5]. Кроме того, для наблюдаемых и повторяющихся событий модельные вероятности являются адекватными средствами описания возможности их возникновения в будущем.

В терминах трех основных вопросов, сформулированных выше, можно сказать, что технический анализ основывается на относительных частотах как способ задания вероятностей. Этот подход исключает возможность непредвиденных событий и усредняет данные по масштабу, группам населения и времени. Нежелательные последствия рассматриваются как физический вред для людей и экосистем, таким образом, исключаются социальные и культурные последствия. В ограниченности этого приближения и его слабость, и его сила. Выделение единственной переменной из контекста подверженности множеству факторов риска делает концепцию риска одномерной, но одновременно и универсальной. Сведение нежелательных последствий только к физическому вреду исключает другие последствия, которые люди также могут рассматривать как нежелательные, но физический вред является, возможно, тем единственным последствием, которое (почти) все социальные группы и культуры считают нежелательным.

Наравне с техническим анализом риска не возникает сомнений в необходимости общественно-научных исследований риска. Исключение социального контекста и значения социального фактора из технических исследований риска ведет к абстрактному результату с высокой «межсубъективной» значимостью, достигаемой ценой пренебрежения затратами и другими социальными величинами в процессе операций, совершаемых с показателем риска. Все концепции риска в общественных науках основаны на том общем принципе, что все причины и следствия рисков опосредованы социальными процессами.

Наиболее близкая к техническому подходу экономическая концепция риска. Отличительная ее особенность - преобразование физического вреда или другого нежелательного последствия в то, что экономисты называют «полезностью». Базовая единица полезности задает степень удовлетворенности или неудовлетворенности, связанной с возможным действием или сделкой. При этом физический вред рассматривается в таком контексте безотносительно к техническому пониманию риска. Экономический критерий здесь скорее субъективное удовлетворение потенциальными последствиями, чем предписываемый перечень нежелательных эффектов. Основной показатель измерения полезности в экономике - это сумма денег, которую готовы заплатить за изменение, обеспечивающее более высокую степень полезности по сравнению с сохранением статус-кво. Переход от ожидаемого вреда к ожидаемой полезности служит двум главным целям. Во-первых, субъективное (не)удовлетворение может быть измерено для всех последствий, включая психологические и социальные эффекты, считающиеся нежелательными. Во-вторых, что более важно, использование показателя "персональное удовлетворение" позволяет производить прямое сравнение между рисками и выго- дами с учетом различных вариантов [3]. На вопрос «какая степень безопасности является достаточной?» невозможно ответить в терминах технических концепций, пока существует порог воздействия между нулевым и некоторым риском или выгода от каждого действия одинакова (в этом случае следует выбирать вариант действий с наименьшим уровнем риска). Использование понятия полезности вместо физического вреда дает тот показатель, который позволяет каждому человеку сравнивать степень соответствия вариантов действий различным профилям выгоды и цели достижения общего удовлетворения. Некоторые экономисты выводят коллективную полезность, рассматривая прошлое поведение (выявленные предпочтения), другие используют исследования или аукционы, чтобы определить баланс между полезностью, потерянной в результате привнесения риска, и полезностью, полученной в результате дополнительных льгот или прямых компенсаций (выраженные предпочтения) [1]. Экономическая концепция риска дает последовательную и связную логическую (базовую) схему для анализа ситуаций, в которых решения принимаются индивидуально, а последствия решений воздействуют только на лиц, принимающих эти решения.