Основные принципы и алгоритм управления качеством в акушерской медицинской помощи

Обеспечение и оказание качественной медицинской помощи (КМП) являются приоритетным направлением для системы здравоохранения любой страны, в связи с чем все проводимые реформы преследуют своей целью повышение качества оказываемой медицинской помощи населению. Медико-социальное значение системы охраны материнства и детства заключается в сохранении здоровья женщин, снижении материнской и детской смертности и воспитании молодого здорового поколения [1]. Система управления качеством в здравоохранении реализуется на федеральном уровне, уровне субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, медицинского учреждения, каждого медицинского работника. На каждом уровне устанавливается приоритетность проблем управления качеством, описываются задачи и технологии обеспе- чения качества [2]. Для выполнения данного раздела закона проводится модернизация службы охраны материнства и детства, а именно: укрепление материально-технической базы учреждений родовспоможения, оптимизация коечного фонда, внедрение современных информационных технологий и, как одно из ключевых направлений, внедрение алгоритма оказания медицинской помощи в акушерстве. Результатом модернизации службы родовспоможения стало повышение доступности и качества медицинской помощи женщинам и детям, снижение материнской смертности в РФ. Именно в период модернизации необходимо изучение и применение основных понятий, характеристик, форм и методов оценки, а также закономерностей обеспечения и оказания КМП [3]. Существенным импульсом к овладению знаниями в области качества послужили разработка и принятие в конце ХХ в. международных стандартов ИСО серии 9000, которые описывают модели систем качества для предприятий, организаций и учреждений любой сферы деятельности, т.е. имеют универсальный характер [4].

С созданием системы обязательного медицинского страхования здравоохранение вступило в рыночные отношения с пациентом, где здравоохранение является продавцом медицинских услуг, а пациент — покупателем, при этом успех на рынке зависит от степени удовлетворения требований пациента. Поэтому внедрение систем оценки качества в лечебных учреждениях в настоящее время — это необходимость и норма. Одно из определений качества медицинской помощи — это характеристика, отражающая степень адекватности различных медицинских технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения определенных профессиональных стандартов, заранее установленным критериям и стандартам. Это нужно учитывать, разрабатывая региональные программы модернизации.

Цель исследования: разработка алгоритма оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным на территории Томской области для распределения уровней оказания медицинской помощи с учетом возможностей медицинских организаций.

Материал и методы

На основании приказа Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”» субъекты Федерации должны разработать трехуровневую систему оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным. В Томской области разработан алгоритм реализации данного приказа.

Оказание медицинской помощи осуществляется на следующих уровнях:

– амбулаторный этап — осуществляется врачами — акушерами-гинекологами, а в случае их отсутствия, при физиологически протекающей беременности — врачами общей практики, участковых больниц, врачебных амбулаторий, медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов;

– стационарный этап — осуществляется врачами — акушерами-гинекологами отделений патологии беременности районных больниц, городских родильных домов и перинатальных центров (при акушерской патологии) или в специализированных отделениях (при соматической патологии) медицинских организаций (рис. 1).

Рис. 1. Уровни оказания акушерской медицинской помощи

Примечание: ОГБ(А)УЗ — областное государственное бюджетное (автономное) учреждение здравоохранения; ОГАУЗ ОПЦ — Областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Областной перинатальный центр»; ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России — Федеральное государственное бюджетное учреждение «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства России»; НИИАГП — Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и перинатологии Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук»

В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения все учреждения родовспоможения в Томской области разделены на уровни исходя из возможности оказания медицинской помощи в соответствии с распоряжением Департамента здравоохранения

Томской области от 30.04.2014 № 298 «Об организации медицинской помощи женщинам в период беременности и родов на территории Томской области».

Первая группа (I уровень): акушерские отделения районных больниц, не обеспеченные круглосуточным пребыванием врача — акушера-гинеколога, врача-неона-толога.

Вторая группа (II уровень):

– акушерские отделения медицинских организаций, исполняющих функции межрайонных центров;

– родильные дома, число родов в которых составляет от 500 до 1500 в год, имеющие круглосуточный пост врача — акушера-гинеколога, врача-неонатолога, врача — анестезиолога-реаниматолога и отделения реанимации (или палаты интенсивной терапии) для беременных, рожениц, родильниц и новорожденных.

Третья группа (III уровень):

– акушерские стационары, имеющие в своем составе отделение анестезиологии и реанимации для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи;

– акушерские клиники федеральных медицинских организаций, оказывающие специализированную медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденным.

Результаты и обсуждение

Данный алгоритм — это система управления качеством медицинской помощи в родовспоможении, которая соответствует принципам Всеобщего управления качеством (TQM), на которых базируется современный менеджмент качества.

Принципы Всеобщего управления качеством включают в себя:

– политику организации, ее миссию, ценности руководящих принципов;

– систему планирования качества;

– систему обеспечения качества;

– систему непрерывного контроля качества.

При этом постоянно осуществляется деятельность, направленная на улучшение качества продукции, с включением различных мероприятий, позволяющих непрерывно оптимизировать все направления деятельности [5].

Согласно основной идее принципа постоянного улучшения, необходимо учитывать четыре взаимосвязанных этапа, объединяемых понятием «цикл Деминга» [6], или «круг качества», который состоит из следующих последовательно повторяющихся этапов:

– наблюдение, сбор информации;

– разработка мероприятий по улучшению качества;

– внедрение;

– анализ.

Управление качеством имеет общие закономерности, которые соблюдаются в разработанном алгоритме [7].

• 1.    Принцип новых задач. Разработана трехуровневая система оказания медицинской помощи, в которой используются многовариантные решения в рамках опти-

• мизационных задач, т.е. цикличное улучшение возможностей решения возникающих задач.

• 2.    Принцип системного подхода. Определены цели и критерии эффективности функционирования объекта управления, анализ структуры процессов управления, весь комплекс вопросов, которые необходимо решить для улучшения КМП. Этот комплекс охватывает вопросы материально-технического, экономического и организационного характера и реализуется за счет функционирования комиссии по снижению младенческой и материнской смертности при администрации Томской области и Департаменте здравоохранения Томской области.

• 3.    Принцип первого руководителя, реализующийся в праве только первого лица иметь возможность решать или поручать решение любого вопроса, возникающего при внедрении мероприятия, с целью его развития, оптимизации или контроля. В данной ситуации контроль качества осуществления алгоритма оказания акушерской медицинской помощи возложен на начальника Департамента здравоохранения Томской области [8].

• 4.    Принцип непрерывного развития системы. Разработана организационная структура, в которой каждый объект решает определенные задачи, и в случае необходимости меняются алгоритм и критерии оказания медицинской помощи.

• 5.    Принцип единства информационной базы заключается в интеграции обработки данных первичного учета и адаптируемости программного обеспечения к задачам пользователей с использованием различных компьютерных программ. Смысл единства информационной базы состоит, прежде всего, в том, что на машинных носителях накапливается и постоянно обновляется информация, необходимая для решения не какой-то одной или нескольких задач, а всех задач управления. При этом исключается неоправданное дублирование информации, которое неизбежно возникает, если первичные информационные массивы создаются для каждой задачи отдельно. Для этого активно и повсеместно в медицинских учреждениях Томской области внедрены медицинские информационные системы БАРС, МЕДИАЛОГ, С1, Infomed, Gclinic.

• 6.    Принцип комплексности задач и рабочих программ. Большинство процессов управления КМП взаимосвязаны и поэтому не могут быть сведены к простому независимому набору отдельных задач, поэтому разработаны методики и протоколы ведения по нозологическим формам.

• 7.    Принцип согласования пропускной способности различных звеньев требует согласования скорости обработки информационных данных способом, позволяющим избежать информационных заторов. Согласно этому принципу создан Дистанционный консультативный центр, осуществляющий маршрутизацию пациентов в плановом и экстренном порядке, а также выездную консультативную помощь в рамках акушерско-гинекологической и неонатологических программ.

• 8.    Принцип унификации. Разработанный алгоритм включает в себя организационный, материально-технический комплекс, информационное обеспечение, функциональные рабочие программы и планы.

  На основании данного алгоритма разработана маршрутизация пациентов (табл.). Таблица Алгоритм маршрутизации пациентов в системе акушерской помощи
  Уровни МО	Виды помощи	Группа низкого риска	Группа среднего риска	Группа высокого риска
  I уровень	Амбулаторная помощь	Наблюдение	– Консультация в КДО ОПЦ – Наблюдение согласно рекомендациям ОПЦ	– Передача информации по телефону и в электронном виде в службу мониторинга ДКЦ – Консультация в КДО ОПЦ – Наблюдение согласно рекомендациям ОПЦ
  	Стационарная помощь	Родоразрешение на месте	Роды в МО II уровня	Роды в МО III уровня
  II уровень	Амбулаторная помощь	Наблюдение	– Консультация в КДО ОПЦ – Наблюдение согласно рекомендациям ОПЦ	– Передача информации по телефону и в электронном виде в службу мониторинга ДКЦ – Консультация в КДО ОПЦ – Наблюдение согласно рекомендациям ОПЦ
  	Стационарная помощь	Родоразрешение на месте	Родоразрешение на месте	Роды в МО III уровня
  III уровень	Амбулаторная помощь	Наблюдение	Наблюдение	– Передача информации по телефону и в электронном виде в службу мониторинга ДКЦ – Консультация в КДО ОПЦ – Наблюдение согласно рекомендациям ОПЦ
  	Стационарная помощь	Родоразрешение на месте	Родоразрешение на месте	Родоразрешение на месте

  
  

Следует отметить в разработанном алгоритме принцип простоты и доходчивости, который дает возможность понять всем участникам поставленные цели и задачи. Это очень важно, так как он основывается на реализации поставленных основополагающих вопросов управления КМП.

Заключение

Таким образом, разработанный алгоритм — это научное управление качеством медицинской помощи в акушерстве, направленное на повышение КМП, снижение материнской и детской смертности, эффективное использование возможностей медицинских организаций всех уровней, в котором четко отражены системность и преемственность.